Anda di halaman 1dari 5

Nama : melania syahfitri

Nim : 170204015
Kelas : psik d3.1

ANGKET KEPERAWATAN KOMUNITAS CORE COMMUNITY

I. PENGKAJIAN INTI KOMUNITAS (CORE)


1. DATA DEMOGRAFI
1. Nama :........................................
2. Umur :.......................................
3. Jenis kelamin :.......................................
4. Agama :........................................
5. Pendidikan terakhir :........................................
6. Pekerjaan :.......................................
7. Alamat :.......................................
8. Suku/kebangsaan :........................................
9. Status perkawinan :…………………………….
10. Jumlah anggota keluarga :........................................

a. Daftar Anggota Keluarga


No Nama Umur Hub Kel Agama Pendi Peker Gol. TB BB Keadaan
dikan jaan darah fisik
L P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Anggota Keluarga Yang Meninggal


No Nama Anggota Keluarga Hub. Dg. KK Umur Sebab kematian Ket
2. STATISTIK VITAL
1. Apakah didalam keluarga anda pernah mengalami penyakit terkait perilaku hidup bersih dan
sehat? (seperti: diare, gatal-gatal, DB, malaria, dll)
2. Pernah b. Tidak pernah
a. Jika pernah, kapan.......................................................................................
3. Berapa lama keluarga mengalami penyakit tersebut?
a. Jawab:..........................................................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat sakit
5. Ya b. Tidak
a. Jika ya, siapa...................................sakit apa....................................
6. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwaytat alergi?
7. Ya b. Tidak
a. Jika ya, siapa……………… …..........................................................
8. Apakah ada riwayat keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti darah tinggi/ kencing
manis (gula) ?
a. a. Ya b. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi/ gula?
a. a. Ya b. Tidak
b. jika ya, siapa…………. Kapan pertama menderita…………………….
10. Bila ada anggota keluarga yang sakit, akan dibawa dan diobati ke?
a. a. Dukun c. Dokter/ bidan/ perawat praktek
b. d. Puskesmas d. Lain-lain sebutkan.........................
11. Apakah penyakit yang sering diderita oleh keluarga terkait PHBS?
Jawab:..................................................................................................
12. Apakah pernah terjadi wabah penyakit didusun anda terkait PHBS?
Jawab:..................................................................................................
13. Apakah terdapat angka kesakitan dalam 2 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
Balita :....................Orang sakit................................................
Remaja :.................... Orang Sakit...............................................
Lansia :.................... Orang Sakit...............................................
14. Apakah terdapat angka kematian dalam 2 tahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit yang cukup berat?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, siapa........................ sakit apa..................................................
1. NILAI KEPERCAYAAN
1. Apakah dalam keluarga anda terdapat latar belakang budaya yang mempengaruhi PHBS dan
kegiatan sehari-hari?
a. Ya
b. tidak
2. Apakah dalam keluarga anda mempunyai keyakinan tertentu terhadap suatu penyakit?
a. Ya
b. tidak
3. Apakah didusun anda terdapat tempat ibadah?
a. Ya
b. tidak
4. Apakah didesa anda terdapat budaya/ mitos yang mempengaruhi anda dalam pengasuhan
balita?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, sebutkan........................................................................................
5. Bagaimana anda mendidik balita untuk mengenal Tuhannya?
Jawab:..........................................................................................................

2. SEJARAH DESA.
1. Apa nama desa tempat tinggal ibu/bapak sekarang?
Sebutkan……………………
2. Tahun berapa didirikan desa ini?
Sebutkan,…………………
3. Siapa yang pertama kali menemukan desa ini ?
Sebutkan,…………………
4. Siapa yang memberikan nama desa ini?
Sebutkan,…………………
5. Mengapa diberikan nama tersebut?
Sebutkan,…………………
6. Berapa banyak suku yang ada di desa ini?
Sebutkan,…………………
7. Berapa banyak agama yang ada di desa ini?
Sebutkan,…………………
8. Adat apa yang biasa digunakan saat pernikahan di desa ini?
Sebutkan,…………………
9. Adat apa yang biasa digunakan saat ada yang meninggal di desa ini?
Sebutkan,…………………
10. Apakah di desa ini gotong royong masih di terapkan?
Sebutkan,…………………