Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Jumlah penderita kanker otak masih rendah, yakni hanya enam per 100.000
dari pasien tumor/kanker per tahun, namun tetap saja penyakit tersebut masih
menjadi hal yang menakutkan bagi sebagian besar orang. Pasalnya, walaupun
misalnya tumor yang menyerang adalah jenis tumor jinak, bila menyerang otak
tingkat bahaya yang ditimbulkan umumnya lebih besar daripada tumor yang
menyerang bagian tubuh lain. Tumor susunan saraf pusat ditemukan sebanyak ±
10% dari neoplasma seluruh tubuh, dengan frekuensi 80% terletak pada
intrakranial dan 20% di dalam kanalis spinalis. Di Indonesia data tentang tumor
susunan saraf pusat belum dilaporkan. Insiden tumor otak pada anak-anak
terbanyak dekade 1, sedang pada dewasa pada usia 30-70 dengan pundak usia 40-
65 tahun.
Diagnosa tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan
pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi.
Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakkan diagnosa tumor otak apalagi
membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang
ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor dan
cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor
kejaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, infasi dan destruksi dari
jaringan otak.
Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal
secara sangat cepat pada daerah central nervous system (CNS). Sel ini akan terus
berkembang mendesak jaringan otak yang sehat di sekitarnya, mengakibatkan
terjadi gangguan neurologis (gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan
tekanan intrakranial). Hal ini ditandai dengan nyeri kepala, nausea, muntah dan
papil edema. Penyebab dari tumor belum diketahui. Namun ada bukti kuat yang
menunjukan bahwa beberapa agent bertanggung jawab untuk beberapa tipe tumor-
tumor tertentu. Agent tersebut meliptu faktor herediter, kongenital, virus, toksin,
dan defisiensi immunologi. Ada juga yang mengatakan bahwa tumor otak dapat

1
terjadi akibat sekunder dari trauma cerebral dan penyakit peradangan. (Fagan
Dubin, 1979; Larson, 1980; Adams dan Maurice, 1977; Merrit, 1979). Metastase
ke otak dari tumor bagian tubuh lain juga dapat terjadi. Karsinoma metastase lebih
sering menuju ke otak dari pada sarkoma. Lokasi utama dari tumor otak metastase
berasal dari paru-paru dan payudara.
Peranan perawat sangat penting sekali dalam merawat pasien dan keluarganya
hal ini disebabkan karena banyak sekali kemungkinan masalah-masalah fisik,
psikologis dan sosial yang akan dihadapi.

1.2 Rumusan Masalah


1.2.1 Apakah definisi tumor otak?
1.2.2 Apa saja etiologi dari tumor otak?
1.2.3 Bagaimana patofisiologi tumor otak?
1.2.4 Apa saja manifestasi klinis dari tumor otak?
1.2.5 Bagaimana penatalaksanaan tumor otak?
1.2.6 Apa saja komplikasi tumor otak?
1.2.7 Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami tumor
otak?

1.3 Tujuan Penulisan


1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mengetahui informasi, penyebab dan cara pencegahan
terjadinya tumor otak
1.3.2 Tujuan Khusus
Pada akhir pembuatan makalah ini diharapkan mahasiswa dapat :
a. Mengetahui definisi, etiologi, gejala, patofisiologi, manifestasi
klinik, penatalaksanaan tumor otak dan komplikasi dari tumor otak.
b. Mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan tumor otak

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Fisiologi Otak
Otak terletak di dalam rongga kranium tengkorak. Otak berkembang dari
sebuah tabung yang mulanya memeperlihatkan tiga gejala pembesaran. Otak awal,
yang disebut otak depan, otak tengah, dan otak belakang. Otak depan, menjadi
belahan otak (hemisperium cerebri), korpus striatum dan talami (talamus dan
hipotalamus). Otak tengah (diencepalon). Otak belakang, tersusun atas pons
varolii, medulla oblongata, serebellum. Ketiga bagian dari otak belakang inilah
yang disebut dengan batang otak.
Serebrum mengisi bagian depan dan atas rongga tengkorak. Yang masing-
masing disebut fosa kranialis anterior dan fosa kranialis tengah. Serebrum terdiri
dari dua belahan (hemisfer) besar sel saraf (substansi kelabu) dan serabut saraf
(substansi putih). Lapisan luar substansi kelabu disebut korteks. Kedua hemisfer
otak itu dipisahkan oleh celah yang dalam, tapi bersatu kembali pada bagian
bawahnya melalui korpus kolosum, yaitu massa substansia putih yang terdiri dari
serabut saraf. Disebelah bawahnya lagi terdapat kelompok-kelompok substansia
kelabu atau ganglia basalis.
Fisura-fisura dan sulkus-sulkus membagi hemisfer otak menjadi beberapa
daerah. Kortex serebri bergulung-gulung dan terlipat secara tidak teratur, sehingga
memungkinkan luas permukaan substansia kelabu bertambah. Lekukan diantara
gulungan-gulungan itu disebut sulkus, dan sulkus yang paling dalam membentuk
fisura longitudinalis dan lateralis. Fisura-fisura dan sulkus-sulkus ini membagi
otak dalam beberapa daerah atau ”lobus” yang letaknya sesuai dengan tulang yang
berada di atasnya, seperti lobus frontalis, temporalis, parietalis, dan oksipitalis.
Kortex serebri terdiri dari banyak lapisan sel saraf yang adalah substansi
kelabu serebrum. Kortex serebri ini tersusun dalam banyak gulungan-gulungan
dan lipatan yang tidak teratur dan dengan demikian menambah daerah permukaan
korteks serebri, persis sama seperti melihat sebuah benda yang justru
memperpanjang jarak sampai titik ujungnya yang sebenarnya. Substansia putih
terletak agak lebih dalam dan terdiri atas serabut saraf milik sel-sel pada kortex.

3
Sebagaimana telah diuraikan di depan, beberapa kelompok kecil substansi
kelabu yang disebut ganglia atau nuklei basalis, terbenam dalam massa sunstansi
putih pada setiap hemisfer otak. Dua dari antaranya adalah nukleus kaudatus dan
nukleus lentiformis, dan keduanya bersama membentuk korpus striatum. Struktur
lain berhubungan erat dengan massa substansi kelabu yang lain, yaitu talamus
yang terletak di tengah- tengah struktur itu.
Kapsula interna terbentuk oleh berkas-berkas serabut motorik dan sensorik
yang menyambung kortex serebri dengan batang otak dan sumsum tulang
belakang. Pada saat melintasi pulau-pulau substansi kelabu, berkas-berkas saraf
ini berpadu sama lain dengan eratnya. Trombosis arteri yang melayani kapsula
interna, dapat menimbulkan kerusakan pada salah satu sisi tubuh (hemiplegia).
Kerusakan serebrovaskuler seperti itu disebut ”stroke”.
Batang Otak terdiri dari otak tengah (midbrain), pons varolli, dan medulla
oblongata. Otak Tengah merupakan bagian atas batang otak. Aqueductus serebri
yang menghubungkan ventrikel ketiga dan keempat melintasi melalui otak tengah
ini. Otak tengah mengandung pusat-pusat yang megendalikan keseimbangan dan
geraka-gerakan mata.
Pons varoli merupakan bagian tengah batang otak dan karena itu memiliki
jalur lintas naik dan turun seperti pada otak tengah. Selain itu juga terdapat
banyak serabut yang berjalan menyilang pons untuk menghubungkan kedua lobus
serebellum dan menghubungkan serebellum dengan kortex serebri.
Medulla oblongata membentuk bagian bawah batang otak serta
menghubungkan pons dengan sumsum tulang belakang. Medulla oblongata
terletak dalam frosa kranilis posterior dan bersatu dengan sumsum tulang
belakang tepat di bawah foramen magnum tulang oksipital.
Serebelum adalah bagian terbesar dari otak belakang. Serebelum menempati
fosa kranilis posterior dan diatapi oleh tentorium-serebili, yang merupakan lipatan
dura mater yang memisahkannya dari lobus oksipitalis serebri. Fungsi serebellum
adalah untuk mengatur sikap dan aktivitas sikap badan. Serebelum berperanan
sangat penting dalam koordinasi otot dan menjaga keseimbangan. Bila serabut
kortiko spinal yang melintas dari kortex serebri ke sumsum tulang belakang
mengalami penyilangan dan dengan demikian mengendalikan gerakan sisi yang

4
lain dari tubuh, maka hemisfer serebeli mengendalikan tonus otot dan sikap pada
sisinya sendiri.
Aliran darah yang menuju otak berasal dari dua buah arteri karotis dan
sebagian berasal dari arteri vertebralis. Kedua arteri vertebralis bergabung
membentuk arteri basilaris otak belakang dan arteri ini berhubungan dengan
kedua arteri karotis interna yang juga berhubungan satu dengan lainnya
membentuk suatu sirkulus Willisi. Dengan demikian terjadilah jalinan kolateral
yang cukup besar pada arteri- arteri besar yang mengurus jaringan otak. Adanya
kolateral yang besar ini, maka pada orang muda kedua arteri karotis biasanya
dapat disumbat tanpa menimbulkan efek yang merugikan fungsi serebral.
Sedangkan pada orang tua, arteri besar pada dasar otak sering mengalami
sklerosis dan menyumbat arteri karotis, sehingga penyediaan darah ke otak
berkurang sedemikian rupa sampai terjadi gangguan fungsi serebral.
Terdapat beberapa hal yang mengatur aliran darah otak, yakni
1. Pengaturan metabolism
Bila metabolisme neuronal meningkat, produk CO2 akan meningkat,
sedangkan pH ekstra seluler akan menurun sehingga terjadi vasodilatasi serebral
yang menyebabkan peningkatan aliran darah.
2. Autoregulasi serebral
Pengaturan ini merupakan kapasitas bawaan pembuluh darah untuk
mempertahankan aliran darah otak. Pembuluh darah otak menyesuaikan
lumennya pada ruang lingkupnya sedemikian rupa, sehingga aliran darah
menetap, walaupun tekanan perfusi berubah. Pengaturan diameter lumen ini di
sebut autoregulasi. Walaupun teori ini cukup menarik, tetapi terdapat bukti-bukti
yang menunjukkan pengaruh faktor neurogenik pada autoregulasi ini.
3. Pengaturan neurogenic
Peran faktor neurogenik telah dibuktikan yakni berupa pengawasan susunan
saraf otonom yang terletak di batang otak dan diensefalon, serta inervasi alfa dan
beta adrenergik dan kolinergik. Adrenergik alfa bersifat vasokonstriktif,
sedangkan adrenergik beta dan kolinergik mengakibatkan vasodilatasi.
Peningkatan aliran darah hemisferik dapat disebabkan oleh perangsangan

5
formasio retikularis. Agaknya hal ini diakibatkan oleh peran faktor neurogenik
dan akibat meningkatnya metabolisme otak.

2.2 Definisi
Tumor otak adalah terdapatnya lesi yang ditimbulkan karena ada desakan
ruang baik jinak maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen, dan tengkorak.
(price, A. Sylvia, 1995: 1030)
Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun
ganas (maligna) membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial)
atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak
dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel
tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri disebut tumor otak primer dan bila
berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti kanker paru, payudara, prostate,
ginjal, dan lain-lain disebut tumor otak sekunder. (Mayer. SA,2002)
Tekanan intra kranial ( TIK ) adalah suatu fungsi nonlinier dari fungsi otak,
cairan serebrospinal ( CSS ) dan volume darah otak sehingga. Sedangkan
peningkatan intra kranial ( PTIK ) dapat terjadi bila kenaikan yang relatif kecil
dari volume otak, keadaan ini tidak akan cepat menyebabkan tekanan tinggi
intrakranial, sebab volume yang meninggi ini dapat dikompensasi dengan
memindahkan cairan serebrospinal dari rongga tengkorak ke kanalis spinalis dan
volume darah intrakranial akan menurun oleh karena berkurangnya peregangan
durameter. Hubungan antara tekanan dan volume ini dikenal dengan complience.
Jadi jika otak, darah dan cairan serebrospinal volumenya terus menerus meninggi,
maka mekanisme penyesuaian ini akan gagal dan terjadi peningkatan intrakranial
yang mengakibatkan herniasi dengan gagal pernapasan dan gagal jantung serta
kematian.

2.3 Klasifikasi Tumor Otak


Tumor otak dapat di klasifikasikan:

6
2.1.1 Berdasarkan jenis tumor
a. Jinak
1. Acoustic neuroma
2. Meningioma
Sebagian besar tumor bersifat jinak, berkapsul, dan tidak
menginfiltrasi jaringan sekitarnya tetapi menekan struktur yang
berada di bawahnya. Pasien usia tua sering terkena dan
perempuan lebih sering terkena dari pada laki-laki. Tumor ini
sering kali memiliki banyak pembuluh darah sehingga mampu
menyerap isotop radioaktif saat dilakukan pemeriksaan CT
scan otak.
3. Pituitary adenoma
4. Astrocytoma (grade I)
b. Malignant
1. Astrocytoma (grade 2,3,4)
2. Oligodendroglioma
Tumor ini dapat timbul sebagai gangguan kejang parsial
yang dapat muncul hingga 10 tahun. Secara klinis bersifat
agresif dan menyebabkan simptomatologi bermakna akibat
peningkatan tekanan intrakranial dan merupakan keganasan
pada manusia yang paling bersifat kemosensitif.
3. Apendymoma
Tumor ganas yang jarang terjadi dan berasal dari
hubungan erat pada ependim yang menutup ventrikel. Pada
fosa posterior paling sering terjadi tetapi dapat terjadi di
setiap bagian fosa ventrikularis. Tumor ini lebih sering terjadi
pada anak-anak daripada dewasa. Dua faktor utama yang
mempengaruhi keberhasilan reseksi tumor dan kemampuan
bertahan hidup jangka panjang adalah usia dan letak anatomi
tumor. Makin muda usia pasien maka makin buruk
progmosisnya.

7
2.1.2 Berdasarkan lokasi
a. Tumor supratentorial
Hemisfer otak, terbagi lagi :
1. Glioma :
i) Glioblastoma multiforme
Tumor ini dapat timbul dimana saja tetapi paling sering
terjadi di hemisfer otak dan sering menyebar kesisi kontra
lateral melalui korpus kolosum.
ii) Astroscytoma
iii) Oligodendroglioma
Merupakan lesi yang tumbuh lambat menyerupai astrositoma
tetapi terdiri dari sel-sel oligodendroglia. Tumor relative
avaskuler dan cenderung mengalami klasifikasi biasanya
dijumpai pada hemisfer otak orang dewasa muda.
2. Meningioma
Tumor ini umumnya berbentuk bulat atau oval dengan
perlekatan duramater yang lebar (broad base) berbatas tegas
karena adanya psedokapsul dari membran araknoid. Pada
kompartemen supratentorium tumbuh sekitar 90%, terletak
dekat dengan tulang dan kadang disertai reaksi tulang berupa
hiperostosis. Karena merupakan massa ekstraaksial lokasi
meningioma disebut sesuai dengan tempat perlekatannya pada
duramater, seperti Falk (25%), Sphenoid ridge (20%),
Konveksitas (20%), Olfactory groove (10%), Tuberculum
sellae (10%), Konveksitas serebellum (5%), dan Cerebello-
Pontine angle. Karena tumbuh lambat defisit neurologik yang
terjadi juga berkembang lambat (disebabkan oleh pendesakan
struktur otak di sekitar tumor atau letak timbulnya tumor). Pada
meningioma konveksitas 70% ada di regio frontalis dan
asimptomatik sampai berukuran besar sekali. Sedangkan di
basis kranii sekitar sella turcika (tuberkulum sellae, planum
sphenoidalis, sisi medial sphenoid ridge) tumor akan segera

8
mendesak saraf optik dan menyebabkan gangguan visus yang
progresif.
b. Tumor infratentorial
1. Schwanoma akustikus
2. Tumor metastasisc
Lesi-lesi metastasis menyebabkan sekitar 5 % – 10 % dari
seluruh tumor otak dan dapat berasal dari setiap tempat primer.
Tumor primer paling sering berasal dari paru-paru dan payudara.
Namun neoplasma dari saluran kemih kelamin, saluran cerna,
tulang dan tiroid dapat juga bermetastasis ke otak.
a. Meningioma
Meningioma merupakan tumor terpenting yang berasal dari
meningen, sel-sel mesotel, dan sel-sel jaringan penyambung
araknoid dan dura.
b. Hemangioblastoma
Neoplasma yang terdiri dari unsur-unsur vaskuler embriologis
yang paling sering dijumpai dalam serebelum.

2.4 Etiologi Tumor Otak


Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti
walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor
yang perlu ditinjau, yaitu:
a. Herediter
Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan
kecuali pada meningioma, astrocytoma dan neurofibroma dapat dijumpai
pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit
Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan
baru memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenis-jenis
neoplasma tersebut tidak ada bukti-bukti yang kuat untuk memikirkan
adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma.
b. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)

9
Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-
bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam
tubuh. Ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam
tubuh menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya.
Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma,
teratoma intrakranial dan kordoma.
c. Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat
mengalami perubahan degenerasi namun belum ada bukti radiasi dapat
memicu terjadinya suatu glioma. Meningioma pernah dilaporkan terjadi
setelah timbulnya suatu radiasi.
d. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan
besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi
virus dalam proses terjadinya neoplasma tetapi hingga saat ini belum
ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor
pada sistem saraf pusat.

e. Substansi-substansi karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas
dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik
seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan
percobaan yang dilakukan pada hewan.

2.5 Patofisiologi Tumor Otak


Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel
abnormal secara sangat cepat pada daerah central nervous system (CNS).
Sel tersebut mempunyai deoxiribonukleat Acid (DNA) abnormal. DNA
yang abnormal tidak dapat mengontrol pembelahan sel sehingga terjadi
pertumbuhan sel yang berlebihan. Sel ini akan terus berkembang mendesak
jaringan otak yang sehat di sekitarnya mengakibatkan terjadi gangguan
neurologis (gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan tekanan

10
intrakranial). Penyebab tumor otak didapat dari faktor genetik, radiasi,
virus, dan sarkoma sistemik.
Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena
tumor akan mendesak ruangan yang relatif tetap dari ruang tengkorak yang
kaku dan perubahan sirkulasi CSS, karena penekanan pada otak sehingga
menyebabkan penekanan maskularisasi arteri dan vena timbul hipoksia,
ischemia, hipoksemia, nekrosis, dan pecahnya pembuluh vena serta arteri.
Di otak timbullah peningkatan tekanan intra kranial otak dapat
menyebabkan:
a. Pergeseran kandungan ointra kranial mengstimulasi hipotalamus untuk
merangsang nosiseptor, timbullah respon rasa nyeri
b. Pergeseran sistem batang otak menstimulasi medulla oblongata
menyebabkan mual dan muntah.
c. Penekanan kiasma optikum sehingga menimbulkan papil oedema.
d. Herniasi unkus sehingga girus medialis lobus temporalis bergeser ke
inferior menekan mesenchaphalon, hilang kesadaran dari pasien.
Pasien mengalami hemiparesis jika terjadi destruksi syaraf motorik
perifer, sel-sel kornu anterior sehingga terjadi paralisis LMN dan UMN, otot
flaksid dan reflek tendon menurun yang menyebakan perubahan persepsi
sensori. Selain itu kerusakan nervous VII menyebabkan kerusakan pada
hemisphere kiri kemudian akan timbul kelemahan pada otot wajah lalu
pasien akan mengalami aphasia sehingga mengalami kerusakan komunikasi
verbal. Persepsi sensori pengecapan akan mengalami kemunduran sehingga
pasien mengalami kesulitan dalam menelan.
Dilatasi sel indolimf pada koklea mengakibatkan atrofi nervous VIII
sehingga pasien mengalami vertigo dan perubahan persepsi sensori. Lesi
traktus spinotalamikus lateralis kemudian berlanjutkan ke medulla spinalis,
sistem kolumna dorsalis, medulla oblongata lalu menuju lemniskus
medialis, thalamus, korteks parietalis sehingga menyebabkan stereognosis
yang menimbulkan perubahan proses berpikir dan grafestesia yang dapat
menimbulkan resiko cidera.

11
2.6 Pathway Tumor Otak
Penurunan Penurunan
O2 di otak kesadaran

Radiasi Trauma Herediter Substansi-substansi Embryonic cell Virus


karsinogenik rest

Cemas Ancaman kematian TUMOR Desakan Ruang Intrakranial Perubahan sirkulasi


CSS

Penekanan pusat muntah Peningkatan Intrakranial Perubahan suplai darah keotak Pelepasan muatan listrik

Muntah Nausea Penekanan syaraf- Kompresi Peningkatan Iskemia Hemiasi Kejang


syaraf nyeri diskus tekanan darah jaringan unkus
optimus otak
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari Kompresi medula Resiko cedera
kebutuhan tubuh Sakit kepala Edema papil Hipertensi oblongata dan pons
siskemik (pusat nafas)

Nyeri akut Perubahan persepsi Penurunan


sensori Perfusi jaringan

Resiko kerusakan Hambatan mobilitas Resiko gangguan


integritas kulit fisik perfusi jaringan
cerebral
12
Defisit perawatan
diri
2.7 Manifestasi Klinis
a. Nyeri Kepala
Merupakan gejala awal pada 20% penderita dengan tumor otak yang
kemudian berkembang menjadi 60%. Nyerinya tumpul dan intermitten.
Nyeri kepala berat juga sering diperhebat oleh perubahan posisi, batuk,
maneuver valsava dan aktivitas fisik. Muntah ditemukan bersama nyeri
kepala pada 50% penderita. Nyeri kepala ipsilateral pada tumor
supratentorial sebanyak 80 % dan terutama pada bagian frontal. Tumor
pada fossa posterior memberikan nyeri alih ke oksiput dan leher.
b. Perubahan Status Mental
Gangguan konsentrasi, cepat lupa, perubahan kepribadian, perubahan
mood dan berkurangnya inisiatif adalah gejala-gejala umum pada
penderita dengan tumor lobus frontal atau temporal. Gejala ini bertambah
buruk dan jika tidak ditangani dapat menyebabkan terjadinya somnolen
hingga koma.
c. Seizure
Adalah gejala utama dari tumor yang perkembangannya lambat seperti
astrositoma, oligodendroglioma dan meningioma. Paling sering terjadi
pada tumor di lobus frontal baru kemudian tumor pada lobus parietal dan
temporal.
d. Edema Papil
Gejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab
dengan teknik neuroimaging tumor dapat segera dideteksi. Edema papil
pada awalnya tidak menimbulkan gejala hilangnya kemampuan untuk
melihat, tetapi edema papil yang berkelanjutan dapat menyebabkan
perluasan bintik buta, penyempitan lapangan pandang perifer dan
menyebabkan penglihatan kabur yang tidak menetap.
e. Muntah
Muntah sering mengindikasikan tumor yang luas dengan efek dari massa
tumor tersebut juga mengindikasikan adanya pergeseran otak. Muntah
berulang pada pagi dan malam hari, dimana muntah yang proyektil tanpa
didahului mual menambah kecurigaan adanya massa intracranial.

1
f. Vertigo
Pasien merasakan pusing yang berputar dan mau jatuh

2.8 Komplikasi
a. Edema Serebral
b. Peningkatan cairan otak yang berlebih yang menumpuk disekitar lesi
sehingga menambah efek masa yang mendesak (space-occupying).
Edema Serebri dapat terjadi ekstrasel (vasogenik) atau intrasel
(sitotoksik)
c. Hidrosefalus
d. Peningkatan intracranial yang disebabkan oleh ekspansin massa dalam
rongga cranium yang tertutup dapat di eksaserbasi jika terjadi obstruksi
pada aliran cairan serebrospinal akibat massa.
e. Herniasi Otak
f. Peningkatan intracranial yang terdiri dari herniasi sentra, unkus, dan
singuli.
g. Epilepsi
h. Metastase ketempat lain

2.9 Pemeriksaan Diagnostik Tumor Otak


a. CT scan dan MRI
Memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadi prosedur
investigasi awal ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau
tanda-tanda penyakit otak yang difus atau fokal, atau salah satu tanda
spesifik dari sindrom atau gejala-gejala tumor. Kadang sulit membedakan
tumor dari abses ataupun proses lainnya.
b. Foto polos dada
Dilakukan untuk mengetahui apakah tumornya berasal dari suatu
metastasis yang akan memberikan gambaran nodul tunggal ataupun
multiple pada otak.

2
c. Pemeriksaan cairan serebrospinal
Dilakukan untuk melihat adanya sel-sel tumor dan juga marker tumor.
Tetapi pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan terutama pada pasien dengan
massa di otak yang besar. Umumnya diagnosis histologik ditegakkan
melalui pemeriksaan patologi anatomi, sebagai cara yang tepat untuk
membedakan tumor dengan proses-proses infeksi (abses cerebri).
d. Biopsi stereotaktik
Dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan
untuk memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis.
e. Angiografi Serebral
Memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor
serebral.
f. Elektroensefalogram (EEG)
Mendeteksi gelombang otak abnormalpada daerah yang ditempati tumor
dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada
waktu kejang.

2.10 Penatalaksanaan
Faktor –faktor Prognostik sebagai Pertimbangan Penatalaksanaan
a. Usia
b. General Health
c. Ukuran Tumor
d. Lokasi Tumor
e. Jenis Tumor
Untuk tumor otak ada tiga metode utama yang digunakan dalam
penatalaksaannya, yaitu
a. Surgery
Terapi Pre-Surgery :
Steroid  Menghilangkan swelling, contoh
dexamethasone
Anticonvulsant  Untuk mencegah dan mengontrol kejang,
seperti carbamazepine
Shunt  Digunakan untuk mengalirkan cairan
cerebrospinal

3
Pembedahan merupakan pilihan utama untuk mengangkat
tumor. Pembedahan pada tumor otak bertujuan utama untuk
melakukan dekompresi dengan cara mereduksi efek massa sebagai
upaya menyelamatkan nyawa serta memperoleh efek paliasi.
Dengan pengambilan massa tumor sebanyak mungkin diharapkan
pula jaringan hipoksik akan terikutserta sehingga akan diperoleh
efek radiasi yang optimal. Diperolehnya banyak jaringan tumor
akan memudahkan evaluasi histopatologik, sehingga diagnosis
patologi anatomi diharapkan akan menjadi lebih sempurna. Namun
pada tindakan pengangkatan tumor jarang sekali menghilangkan
gejala-gelaja yang ada pada penderita.

b. Radiotherapy
Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam
penatalaksanaan proses keganasan. Berbagai penelitian klinis telah
membuktikan bahwa modalitas terapi pembedahan akan memberikan
hasil yang lebih optimal jika diberikan kombinasi terapi dengan
kemoterapi dan radioterapi.
Sebagian besar tumor otak bersifat radioresponsif (moderately
sensitive), sehingga pada tumor dengan ukuran terbatas pemberian
dosis tinggi radiasi diharapkan dapat mengeradikasi semua sel tumor.
Namun demikian pemberian dosis ini dibatasi oleh toleransi jaringan
sehat disekitarnya. Semakin dikit jaringan sehat yang terkena maka
makin tinggi dosis yang diberikan. Guna menyiasati hal ini maka
diperlukan metode serta teknik pemberian radiasi dengan tingkat
presisi yang tinggi.
Glioma dapat diterapi dengan radioterapi yang diarahkan pada
tumor sementara metastasis diterapi dengan radiasi seluruh otak.
Radioterapi jyga digunakan dalam tata laksana beberapa tumor jinak,
misalnya adenoma hipofisis.

c. Chemotherapy

4
Pada kemoterapi dapat menggunakan powerfull drugs, bisa
menggunakan satu atau dikombinasikan. Tindakan ini dilakukan dengan
tujuan untuk membunuh sel tumor pada klien. Diberikan secara oral, IV,
atau bisa juga secara shunt. Tindakan ini diberikan dalam siklus, satu
siklus terdiri dari treatment intensif dalam waktu yang singkat, diikuti
waktu istirahat dan pemulihan. Saat siklus dua sampai empat telah lengkap
dilakukan, pasien dianjurkan untuk istirahat dan dilihat apakah tumor
berespon terhadap terapi yang dilakukan ataukah tidak.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR OTAK

5
3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 Data Demografi
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama,
umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis
kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.

3.1.2 Riwayat Sakit dan Kesehatan


1. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh nyeri kepala
2. Riwayat penyakit saat ini
Klien mengeluh nyeri kepala, muntah, papiledema, penurunan
tingkat kesadaran, penurunan penglihatan atau penglihatan double,
ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia), hilangnya
ketajaman atau diplopia.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah mengalami pembedahan kepala
4. Riwayat penyakit keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin
ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang, yaitu riwayat
keluarga dengan tumor kepala.
5. Pengkajian psiko-sosio-spirituab
Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental,
kesulitan mengambil keputusan, kecemasan dan ketakutan
hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur pembedahan, adanya
perubahan peran.

3.1.3 Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )


Pemeriksaan fisik pada klien dengan tomor otak meliputi pemeriksaan
fisik umum per system dari observasi keadaan umum, pemeriksaan
tanda-tanda vital, B1 (breathing), B2 (Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder),
B5 (Bowel), dan B6 (Bone).
1. Pernafasan B1 (breath)
a. Bentuk dada : normal
b. Pola napas : tidak teratur
c. Suara napas : normal
d. Sesak napas : ya
e. Batuk : tidak

6
f. Retraksi otot bantu napas ; ya
g. Alat bantu pernapasan : ya (O2 2 lpm)
2. Kardiovaskular B2 (blood)
a. Irama jantung : irregular
b. Nyeri dada : tidak
c. Bunyi jantung ; normal
d. Akral : hangat
e. Nadi : Bradikardi
f. Tekanana darah Meningkat
3. Persyarafan B3 (brain)
a. Penglihatan (mata) : penurunan penglihatan, hilangnya
ketajaman atau diplopia.
b. Pendengaran (telinga) : terganggu bila mengenai lobus temporal
c. Penciuman (hidung) : mengeluh bau yang tidak biasanya, pada
lobus frontal
d. Pengecapan (lidah) :ketidakmampuan sensasi (parathesia atau
anasthesia)
e. Afasia :kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif atau kesulitan
berkata-kata, reseotif atau berkata-kata
komprehensif, maupun kombinasi dari
keduanya.
f. Ekstremitas :kelemahan atau paraliysis genggaman
tangan tidak seimbang, berkurangnya
reflex tendon.
g. GCS : Skala yang digunakan untuk menilai
tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien
dalam kondisi koma atau tidak) dengan
menilai respon pasien terhadap
rangsangan yang diberikan.

Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang


angka 1– 6 tergantung responnya yaitu :

7
Eye (respon membuka mata)
(4) : Spontan
(3) : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari)
(1) : Tidak ada respon

Verbal (respon verbal)


(5) : Orientasi baik
(4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-
ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : Suara tanpa arti (mengerang)
(1) : Tidak ada respon

Motor (respon motorik)


(6) : Mengikuti perintah
(5) : Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat
diberi rangsang nyeri)
(4) : Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh
menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas
dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi
tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).
(1) : Tidak ada respon

4. Perkemihan B4 (bladder)
a. Kebersihan : bersih
b. Bentuk alat kelamin : normal

8
c. Uretra : normal
d. Produksi urin: normal
5. Pencernaan B5 (bowel)
a. Nafsu makan : menurun
b. Porsi makan : setengah
c. Mulut : bersih
d. Mukosa : lembap
6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
a. Kemampuan pergerakan sendi : bebas
b. Kondisi tubuh: kelelahan

3.1 Diagnosa Keperawatan


1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial, pembedahan tumor, edema serebri.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
penekanan medula oblongata.
3. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial.
4. Resiko cedera berhubungan dengan vertigo sekunder
terhadap hipotensi ortostatik
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek
afasia pada ekspresi atau interpretasi.
6. Perubahan persepsi sensori perseptual berhubungan dengan
kerusakan traktus sensori dengan perubahan resepsi sensori, transmisi,
dan integrasi
7. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan efek kemoterapi dan radioterapi

3.2 Intervensi
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial, pembedahan tumor, edema serebri.

9
Tujuan : Perfusi jaringan membaik ditandai dengan tanda-
tanda vital stabil.
Kriteria hasil :
a. Tekanan perfusi serebral >60mmHg, tekanan intrakranial
<15mmHg, tekanan arteri rata-rata 80-100mmHg
b. Menunjukkan tingkat kesadaran normal
c. Orientasi pasien baik
d. RR 16-20x/menit
e. Nyeri kepala berkurang atau tidak terjadi

Intervensi Rasional

1. Monitor secara berkala tanda dan


gejala peningkatan TIK
- Kaji perubahan tingkat kesadaran, - Mengetahui fungsi retikuler aktivasi
orientasi, memori, periksa nilai GCS sistem dalam batang otak, tingkat
kesadaran memberikan gambaran
adanya perubahan TIK
- Kaji tanda vital dan bandingkan - Mengetahui keadaan umum pasien,
dengan keadaan sebelumnya karena pada stadium awal tanda vital
tidak berkolerasi langsung dengan
kemunduran status neurologi
- Kaji fungsi autonom: jumlah dan pola - Respon pupil dapat melihat keutuhan
pernapasan, ukuran dan reaksi pupil, fungsi batang otak dan pons
pergerakan otot
- Kaji adanya nyeri kepala, mual, - Merupakan tanda peningkatan TIK
muntah, papila edema, diplopia kejang

2. Ukur, cegah, dan turunkan TIK


- Pertahankan posisi dengan - Peninggian bagian kepala akan
meninggikan bagian kepala 15-300, mempercepat aliran darah balik dari
hindari posisi telungkup atau fleksi otak, posisi fleksi tungkai akan
tungkai secara berlebihan meninggikan tekanan intraabomen

10
atau intratorakal yang akan
mempengaruhi aliran darah balik dari
- Monitor analisa gas darah, otak
pertahankan PaCO2 35-45 mmHg, - Menurunnya CO2 menyebabkan
PaO2 >80mmHg vasokonstriksi pembuluh darah
- Kolaborasi dalam pemberian oksigen

3. Hindari faktor yang dapat


meningkatkan TIK
- Istirahatkan pasien, hindari - Memenuhi kebutuhan oksigen
tindakan keperawatan yang dapat
mengganggu tidur pasien
- Berikan sedative atau analgetik - Keadaan istirahat mengurangi
dengan kolaboratif. kebutuhan oksigen
- Mengurangi peningkatan TIK

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan denga penekanan


medula oblongata.
Tujuan :
Kriteria Hasil :

3. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan


intrakranial.
Tujuan : Nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat
diadaptasi oleh klien
Kriteria hasil :
a. Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat
diadaptasi
b. Klien tidak merasa kesakitan.

Intervensi Rasional

1. Teliti keluhan nyeri: intensitas, 1. Nyeri merupakan pengalaman

11
karakteristik, lokasi, lamanya, faktor subjektif dan harus dijelaskan oleh
yang memperburuk dan meredakan. pasien. Identifikasi karakteristik nyeri
dan faktor yang berhubungan
merupakan suatu hal yang amat penting
untuk memilih intervensi yang cocok
dan untuk mengevaluasi keefektifan
dari terapi yang diberikan.
2. Instruksikan pasien/keluarga untuk 2. Pengenalan segera meningkatkan
melaporkan nyeri dengan segera jika intervensi dini dan dapat mengurangi
nyeri timbul. beratnya serangan.
3. Berikan kompres dingin pada 3. Meningkatkan rasa nyaman dengan
kepala. menurunkan vasodilatasi.
4. Mengajarkan tehnik relaksasi dan 4. Akan melancarkan peredaran darah,
metode distraksi dan dapat mengalihkan perhatian
nyerinya ke hal-hal yang
menyenangkan
5. Analgesik memblok lintasan nyeri,
5. Kolaborasi analgesic sehingga nyeri berkurang
6. Merupakan indikator/derajat nyeri
6. Observasi adanya tanda-tanda nyeri yang tidak langsung yang dialami.
non verbal seperti ekspresi wajah,
gelisah, menangis/meringis, perubahan
tanda vital.

4. Resiko cedera berhubungan dengan vertigo sekunder


terhadap hipotensi ortostatik.
Tujuan : Diagnosa tidak menjadi masalah aktual
Kriteria hasil :
a. Pasien dapat mengidentifikasikan kondisi-kondisi yang menyebabkan
vertigo

12
b. Pasien dapat menjelaskan metode pencegahan penurunan aliran darah
di otak tiba-tiba yang berhubungan dengan ortostatik.
c. Pasien dapat melaksanakan gerakan mengubah posisi dan mencegah
drop tekanan di otak yang tiba-tiba.
d. Menjelaskan beberapa episode vertigo atau pusing.

Intervensi Rasional

1. Kaji tekanan darah 1. Untuk mengetahui pasien


pasien saat pasien mengadakan mengakami hipotensi ortostatik
perubahan posisi tubuh. ataukah tidak.
2. Untuk menambah pengetahuan klien
2. Diskusikan dengan tentang hipotensi ortostatik.
klien tentang fisiologi hipotensi
ortostatik. 3. Melatih kemampuan klien dan
memberikan rasa nyaman ketika
3. Ajarkan teknik- mengalami hipotensi ortostatik.
teknik untuk mengurangi hipotensi
ortostatik

5. Kerusakan komunikasi verbal b.d efek afasia pada ekspresi atau


intepretasi.
Tujuan : Tidak mengalami kerusakan komunikasi verbal
dan menunjukkan kemampuan komunikasi verbal
dengan orang lain dengan cara yang dapat di
terima.
Kriteria Hasil :
a. Pasien dapat mengidentifikasi pemahaman tentang masalah
komunikasi.
b. Pasien dapat membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat
diekspresikan

13
c. Pasien dapat menggunakan sumber-sumber dengan tepat

Intervensi Rasional

1. Perhatikan kesalahan dalam 1. Pasien mungkin


komunikasi dan berikan umpan balik. kehilangan kemampuan untuk
memantau ucapan yang keluar dan
tidak menyadari bahwa komunikasi
yang diucapkannya tidak nyata.

2. Minta pasien untuk menulis nama 2. Menilai kemampuan


atau kalimat yang pendek. Jika tidak menulis dan kekurangan dalam
dapat menulis, mintalah pasien untuk membaca yang benar yang juga
membaca kalimat yang pendek. merupakan bagian dari afasia sensorik
dan afasia motorik.
3. Berika metode komunikasi
alternative, seperti menulis di papan 3. Memberikan
tulis, gambar. Berikan petunjuk visual komunikasi tentang kebutuhan
(gerakan tangan, gambar-gambar, berdasarkan keadaan/ deficit yang
daftar kebutuhan, demonstrasi). mendasarinya.

4. Katakan secara langsung dengan


pasien, bicara perlahan, dan dengan
tenang. Gunakan pertanyaan terbuka 4. Menurunkan
dengan jawaban “ya/tidak” selanjutnya kebingungan/ansietas selama proses
kembangkan pada pertanyaan yang komunikasi dan berespons pada
lebih komplek sesuai dengan respon informasi yang lebih banyak pada satu
pasien. waktu tertentu.

6. Perubahan persepsi sensori perseptual berhubungan dengan kerusakan


traktus sensori dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, dan integrasi.

14
Tujuan : Pasien mampu menetapkan dan menguji realitas
serta menyingkirkan kesalahan persepsi sensori.
Kriteria hasil :
a. Pasien dapat mengenali kerusakan sensori
b. Pasien dapat mengidentifikasi prilaku yang dapat mengkompensasi
kekurangan
c. Pasien dapat mengungkapkan kesadaran tentang kebutuhan sensori
dan potensial terhadap penyimpangan.

Intervensi Rasional

1. Bantu pasien 1. Dapat membantu menurunkan ansietas


mengenali dan mengkompensasi tentang ketidaktahuan dan mencegah
perubahan sensasi. cedera.
2. Menyentuh menyampaikan perhatian
2. Berikan rangsang dan memenuhi kenutuhan fisiologis
taktil, sentuh pasien pada area dengan dan psikologis normal.
sensori utuh, missal : bahu, wajah,
kepala. 3. Menurunkan kelebihan beban sensori,
meningkatkan orientasi dan
3. Berikan tidur tanpa kemampuan koping, dan membantu
gangguan dan periode istirahat. dalam menciptakan kembali pola tidur
alamiah.
4. Indikasi kerusakan traktus sensori dan
stress psikologis, memerlukan
4. Pertahankan adanya pengkajian dan intervensi lebih lanjut.
respons emosional berlebihan,
perubahan proses berpikir, misal :
disorientasi, berpikir kacau.

7. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan efek kemoterapi dan radioterapi.

15
Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan
adekuat
Kriteria hasil :
a. Antropometri: berat badan tidak turun (stabil)
b. Biokimia: albumin normal dewasa (3,5-5,0) g/dl
Hb normal (laki-laki 13,5-18 g/dl, perempuan 12-16 g/dl)
c. Clinis: tidak tampak kurus, terdapat lipatan lemak, rambut tidak
jarang dan merah
d. Diet: klien menghabiskan porsi makannya dan nafsu makan
bertambah

Intervensi Rasional

1. Kaji tanda dan gejala kekurangan 1. Menentukan adanya


nutrisi: penurunan berat badan, tanda- kekurangan nutrisi pasien
tanda anemia, tanda vital

2. Monitor intake nutrisi pasien 2. Salah satu efek


kemoterapi dan radioterapi adalah tidak
nafsu makan
3. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi
sering. 3. Mengurangi mual
dan terpenuhinya kebutuhan nutrisi.
4. Timbang berat badan 3 hari sekali
4. Berat badan salah
satu indikator kebutuhan nutrisi.
5. Monitor hasil laboratorium: Hb,
albumin 5. Menentukan status
6. Kolaborasi dalam pemberian obat nutrisi
antiemetik
6. Mengurangi mual
dan muntah untuk meningkatkan intake
makanan

16
BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Otak manusia adalah struktur pusat pengaturan yang memiliki volume sekitar
1.350cc atau sekitar 2% dari berat orang dewasa dan terdiri atas 100 juta sel saraf
atau neuron. Metabolisme otak digunakan kira – kira 18% dari total konsumsi
oksigen oleh tubuh. Berat otak hanya 2,5 % dari berat badan seluruhnya tapi otak

17
merupakan organ yang paling banyak menerima darah dari jantung yaitu 20%
dari seluruh darah yang mengalir ke seluruh bagian tubuh (Lumantobing, 2001).
Tumor otak adalah terdapatnya lesi yang ditimbulkan karena ada desakan
ruang baik jinak maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen, dan tengkorak.
(price, A. Sylvia, 1995: 1030)
Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui, tetapi sekarang telah
diadakan penelitian mengenai herediter, sisa-sisa embrional, radiasi, virus,
substansi-substansi zat karsinogenik, trauma kepala. Penatalaksaan pasien dengan
tumor otak dapat dilakukan pembedahan, kemoterapi, dan radioterapi.

4.2 Saran
a. Perawat hendaknya mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien
dengan tumor otak secara holistik didasari dengan pengetahuan yang
mendalam mengenai penyakit tersebut.
b. Klien dan keluarganya hendaknya ikut berpartisipasi dalam penatalaksaan
serta meningkatkan pengetahuan tentang tumor otak yang dideritanya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Baughman, Diace C dan Joann C. Hackley. 2000. Buku Saku Keperawatan


Medikal Bedah. Jakarta: EGC
2. Price, Sylvia A dan Lorrane M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit Vol 2. Jakarta: EGC
3. Tarwoto, Watonah, dan Eros Siti Suryati. 2007. Keperawatan Medikal
Bedah Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: CV Sagung Seto

18
19