SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NURHAMIDAH
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama : MASDANIAH
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah / rumah yang terletak di …….. adalah
BENAR MILIK SAUDARA kami yang bernama :
Nama : MUHAMMAD SUKRI PULUNGAN
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Hutanaingkan Kec. Hutabargot Kab. Mandailing Natal

Yang secara SAH telah diberikan oleh orangtua kami KOMSAH (almarhum) dan ROSMA kepada
saudara kami tersebut diatas.

Demikian Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak lain agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hutanaingkan, September 2019

KAMI YANG MENYATAKAN

NURHAMIDAH MASDANIAH

Saksi - saksi :

1. ________________

2. ________________