Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUMI AGUNG
Jl. Raya Pangeran Putting Marga No. 2 Kp. Bumi Agung Kecamatan Bumi Agung
Kabupaten Way Kanan Kode Pos 34782, Email :puskesmasbumiagung2017@gmail.com

FORM RESUME KLINIS

No.RM :
Nama : (Lakilaki/Perempuan)
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Kondisi awal pasien :

Hasil pemeriksaan :

Hasil Laboratorium :

Obat yang sudah diberikan :

Kondisi saat dirujuk :

Dokter Penanggung Jawab

Anda mungkin juga menyukai