ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN MOBILISASI PADA PASIAN Tn T DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE

NON HEMORAGIC (SNH)
DI RUANG ARJUNA 2 RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun Oleh :
Fadhilah Rosyid Pradana
Ria Surianti Syam
Umi Rofiatun Rojabtiyah
Yuni Ratnasari
Rahayu Nurhayati
Winda Oktaviani

PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
 ABSTRAK

Latar Belakang: Store Non Hemoragik (SNH) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terbenti. Penyumbatan ini dapat
disebabkan oleh dua hal yaitu : karena adanya penebalan pada dinding pembuluh darah
(atheroschlerosis) dan bekuan darah yang bercampur lemak (thrombus).
Tujuan: Mendeskripiskan asuhan keperawatan kebutuhan dasar dengan gangguan menelan
dan pada pasien SNH di ruang Arjuna 2 RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Metode: Studi kasus ini menggunakan metode wawancara, observasi, dokumentasi, dan
pemeriksaan fisik.
Hasil: Setelah dilakukan asuhan keperawatan gangguan mobilitas fisik dan kurangnya
pengetahuan pada pasien SNH menunjukan bahwa mobilisasi pasien masih dibantu keluarga,
namun kurangnya pengetahuan keluarga pasien sudah teratasi. Kemudian masalah
keperawatan yang belum teratasi didelegasikan oleh perawat.
Kesimpulan: Pada laporan kasus ini pasien Tn. T mengalami hambatan mobilitas fisik.
Saran: Sebagai penulis harus meningkatkan pengalaman dan pengetahuan dalam melakukan
asuhan keperawatan pada pasien SNH.

2
 DAFTAR ISI
Halaman Judul
Abstrak............................................................................................................................2
Daftar Isi.........................................................................................................................3
Daftar lampiran...............................................................................................................4
BAB 1.............................................................................................................................5
Latar Belakang................................................................................................................5
Tujuan.............................................................................................................................6
BAB II Laporan Kasus....................................................................................................8
BAB III Pembahasan......................................................................................................24
BAB IV Penutup.............................................................................................................27
Daftar Pustaka.................................................................................................................28

3
 DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Web of Caution.................................................................................................29

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stoke telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia. Jumlah penderita
stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk
usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif hal ini
akibat gaya dan pola hidup masyarakat yang tidak sehat, seperti malas bergerak,
makanan berlemak dan kolesterol tinggi, sehingga banyak diantara mereka
mengidap penyakit yang menjadi pemicu timbulnya serangan stroke. Saat ini
serangan stroke lebih banyak dipicu oleh adanya hipertensi yang disebut sebagai
silent killer, diabetes melittus, obesitas dan berbagai gangguan kesehatan yang
terkait dengan penyakit degeneratif (Fitriani, 2017)..
Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2015, kasus stroke
diseluruh dunia diperkirakan mencapai 50 juta jiwa, dan 9 juta diantaranya
menderita kecacatan berat yang lebih memprihatinkan lagi 10% diantaranya yang
terserang stroke mengalami kematian (Fitriani, 2017). Di Amerika Serikat hampir
700.000 orang mengalami stroke, dan hampir 150.000 berakhir dengan kematian,
di Amerika Serikat tercatat hampir setiap45 detik terjadi kasus stroke, dan setiap
detik terjadi kematian akibat stroke (Medikastore, 2013). Berdasarkan hasil
laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2013 di Indonesia stroke
menjadi urutan yang paling utama, dengan menunjukkan bahwa prevalansi stroke
di Indonesia sebesar 6% atau per 8,3% per 1000 penduduk dan yang telah di
diagnosis oleh tenaga kesehatan adalah per 1000.
Stroke non hemoragik (SNH) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
Penyumbatan ini dapat disebabkan oleh dua hal. Yang pertama adalah karena
adanya penebalan pada dinding pembuluh darah yang disebut dengan
atheroschlerosis dan bekuan darah bercampur lemak menempel pada dinding
pembuluh darah, yang dikenal dengan istilah thrombus. Yang kedua adalah
tersumbatnya pembuluh darah otak oleh emboli, yaitu bekuan darah yang berasal
dari thrombus di jantung. Adapun gejala Stroke Non Hemoragik antara lain :
Vertigo, muntah-muntah atau nyeri kepala, gangguan pengelihatan
(hemianopia/monokuler) atau Diplopia, kelumpuhan wajah atau anggota badan,

5
 Disartia, Ataksia (tungkai atau anggota badan), Afasia (bicara tidak lancer)
(Auryn, 2009).
Dalam sebuah penelitian yang dilakukan (Bouziana & Tziomalos, 2017) pada
pasien dengan stroke non hemoragik, 56,3% mengalami malnutrisi selama tinggal
di rumah sakit lebih dari tiga minggu. Di sisi lain, di pasien post-stroke yang
berada di rumah sakit, prevalensi dari malnutrisi adalah 61%. Dalam tinjauan
sistematis baru-baru ini dari 18 penelitian, frekuensi kurang gizi berkisar antara
6,1% sampai 62%. Prevalensi malnutrisi meningkat dengan bertambahnya lama
hospitalisasi dan dengan penurunan peningkatan fungsional selama rehabilitasi.
Dalam sebuah studi pada 104 pasien dengan stroke non hemoragik, kekurangan
energi protein hadir pada 16,3% pada masuk, dan tingkat ini meningkat menjadi
26,4% pada hari ke tujuh dan ke 35% pada hari ke 14 pada mereka yang masih
dirawat di rumah sakit (Bouziana & Tziomalos, 2017). Selain masalah umur dan
tingkat kesadaran, penyebab yang paling sering dijumpai dalam stroke non
hemoragik mengalami deficit nutrisi masalah ketidakmampuan menelan makanan
atau disfagia.
Intervensi gizi dapat meningkatkan efektivitas pemulihan stroke melalui
pengaruh positif pada fungsi fisik dan mental. Dikarenakan hilangnya massa otot
dan lemak pada pasien stroke non hemoragik, strategi gizi harus menyediakan
suplemen gizi yang adekuat untuk mencegah rawatan yang lama, fungsional yang
buruk, dan kematian. Fungsi menelan juga harus dinilai, idealnya oleh ahli
gangguan bicara dan berbahasa. Berdasarkan paparan diatas, maka peneliti tertarik
untuk meneliti gambaran defisit nutrisi pada pasien stroke non hemoragik.
Berdasarkan dampak yang ditimbulkan dari kurangnya nutrisi, sangat perlu
dilaksanakan identifikasi lebih lanjut mengenai deficit nutrisi pada pasien stroke
non hemoragik.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui gambaran asuhan keperawatan pada pasien stroke non
hemoragik dengan gangguan menelan di Ruang Arjuna 2 RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan stroke non hemoragik
b. Menganalisa kasus dan merumuskan masalah keperawatan pada
pasien dengan stroke non hemoragik

6
 c. Menyusun asuhan keperawatan yang mencakup intervensi pada pasien
dengan stroke non hemoragik
d. Melakukan implementasi atau pelaksanaan tindakan keperawatan
pada pasien dengan stroke non hemoragik
e. Mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien dengan stroke non hemoragik

C. Web of Caution
Terlampiran

BAB II
LAPORAN KASUS KELOLAAN
A. Pengkajian
Tanggal pengkajian: 15 Agustus 2019 Ruang/RS: Arjuna 2

7
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 68 tahun
c. Alamat : Semarang Utara
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Buruh
f. Tanggal masuk : 13 Agustus 2019
g. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic (SNH)
h. Nomer registrasi : 4805589
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny P
b. Umur : 58 tahun
c. Alamat : Semarang Utara
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Pasien tidak sadar
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Hari minggu, 11 Agustus 2019 pukul 16.00 WIB pasien mengalami jatuh dikamar
mandi. Tidak ada luka dan kondisi pasien masih baik hanya mengeluh pusing dan
tidak diperiksakan ke dokter dan hanya dgunakan untuk istirahat. Namun pada hari
selasa 13 Agustus 2019 pukul 12.00 pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri, oleh pihak
keluarga ditelfonkan ambulan dan dibawa IGD RSUD KRMT Wongsonegoro. Pasien
tiba di IGD pukul 12.30 WIB dengan keluhan penurunan kesadaran. TD =
150/100mmHg, N = 110x/m, RR = 33x/m, S = 36,5 oC, SPO2 : 90%, Kesadaran
sumnolen, GCS : E : 2 M 5 V tidak terkaji. Pasien telah mendapatkan terapi berupa
infus RL 20 tpm, terapi O2 dengan face mask 10 liter/menit, Ranitidine 1 amp IV,
Omeprazole 1 amp IV, piracetam 2 gr, pemasangan kateter, peamsangan NGT. Lalu
pada rabu 14 Agustus 2019 pukul 12.00 WIB pasien dipindah ke bangsal Arjuna 2
untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan pasien pernah menderita stroke hemiplegi pada tahun 2017
dan dirawat di RST. Kemudian pasien menjalani fisioterapi selama 1 bulan 1 minggu
dan dapat normal kembali. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak mengetahui riwayat keluarga apakah ada yang memiliki
riwayat penyakit seperti Tn T, hipertensi ataupun penyakit jantung.
Genogram

8
 T Tn.T
NS

Keterangan gambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan

Keluarga mengatakan jika sebelumnya pasien tahu jika dirinya mempunyai
riwayat penyakit hipertensi dan pernah mengalami stroke. Keluarga mengatakan jika
pasien takut untuk memeriksakan dirinya ke rumah sakit dan lebih memilih untuk
meminum obat warung jikasakit belum parah.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi 3x sehari dengan makanan yang
dikonsumsi nasi dan lauk pauk seadanya, jarang memakan sayur dan buah-buahan.
Pasien minum air putih 5 gelas / hari dan biasanya diselingi dengan teh.
b. Pada waktu sakit

Observasi :
Antropometri : TB: 175 cm, BB : 65 kg, LILA : IMT: 21.6 (normal)
Biokimia : Hb : 17,5 g/dL, Hematokrit : 52.80 ∞, Leukosit : 18.7 10^6
/uL, Trombosit 13,2 10^6 /uL.
Clinical Sign : Bibir pucat, tampak lemah

9
 Diet : makanan cair kental
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 4-5 kali per hari tanpa dibantu oleh orang
lain.
Fecal : keluarga mengatakan warna feses pasien yaitu kecoklatan, berbau
khas, dengan konsistensi lembek
Urine : keluarga mengatakan warna urine pasien yaitu kekuningan berbau
khas dan volumenya +1500 ml/24jam
b. Pada waktu sakit
Selama sakit pasien mengalami tidak kesulitan dalam BAB dan BAK. dengan
frekuensi masih tetap sama yaitu BAB 1 kali per hari.
Fecal :keluarga mengatakan warna feses pasien yaitu kecoklatan, berbau
khas, dengan konsistensi lembek
Urine : pasien terpasang selang kateter dengan warna urine kekuningan
berbau khas dan volumenya +1500 ml/24jam
4. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit
Sebelum sakit keluarga mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Kualitas tidurnya juga baik, nonton TV adalah salah
satu penghantar tidur pasien. Biasanya pasien tidur pukul 22.00 WIB dan bangun
pada pukul 04.30. Sebelum tidur pasien selalu membersihkan diri seperti mencuci
muka, menyikat gigi, dan pasien tidak pernah tidur siang karena harus kerja.
b. Pada waktu sakit
Pasien tidak sadar
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit keluarga meengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa
yaitu bekerja dan melakukan aktivitas harian di rumah. Apabila pasien memiliki
waktu luang ia cenderung menghabiskan waktu luangnya untuk sekedar berkumpul
dengan keluarga
b. Pada waktu sakit
Pasien tidak sadar, semua kegiatan ADL dibantu penuh.
6. Pola peran dan hubungan
Keluarga mengatakan bahwa pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang
kepala rumah tangga dan seorang ayah dari anaknya serta kakek dari cucunya.
7. Pola persepsi kognitif dan sesnsori

10
 Keluarga mengatakan jika pasien mengetahui sakitnya.
8. Pola persepsi diri/konsep diri
a. Gambaran diri : kelurga mengatakan bahwa pasien tidak menyukai kondisinya saat
sakit karena menyebabkan dirinya terhambat dalam beraktivitas.
b. Identitas diri : keluraga mengatakan pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara, pasien
memiliki 1 orang anak, saat ini pasien dan istrinya tinggal bersamaanak, menantu
dan 2 cucunya. .
c. Peran : keluarga mengatakan sebelum sakit sehari-harinya bekerja sebagai tukang
becak saat ini pasien jarang bekerja
d. Ideal diri : keluarga mengatakan ingin cepat selesai pengobatannya dan sembuh
agar bisa berkumpul dengan keluraga seperti sebelumya.
e. Harga diri : keluaraga mengatakan pasien tidak malu dengan kondisinya saat ini,
karena ini merupakan anugrah dari Tuhan yang harus ia jalani dengan sabar.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien mengatakan mempunyai 1 orang anak laki-laki dan 1 istri, pasien
mempunyai 2 cucu.
10. Pola mekanisme koping
Keluarga mengatakan bahwa pasien selalu memusyawarahkan dengan
keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami ini. Pasien selalu
berusaha meminta kepada yang Maha Kuasa masalah penyakit yang dialaminya agar
segera membaik. Keluarganya sering memberikan support, motivasi, dan selalu
menyemangati pasiennya agar pasien tidak terlalu stress dan tidak terlalu membebani
hidupnya. Selain itu, keluarga pasien akan selalu menemani pasien secara bergantian
ketika sedang dirawat di rumah sakit sehingga pasien tidak merasa sendirian.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin
sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi
terus berdoa untuk kesembuhan penyakitnya ini dan keluarganya juga membantu
untuk berdoa dan ibadah yang rutin. Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan
melakukan aktivitas dirumah bersama keluarga.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a) Kesadaran : Sumnolen GCS: E 2 M 5 M 2 GCS : 9
b) Kondisi secara umum: tidak sadar
c) TTV
TD : 130/90 mmHg RR: 30x/menit SpO2: 89 %
0
N : 111 x/menit S : 36,7 C
2. Pemeriksaan head to toe
a) Kepala
 Kepala :berbentuk bulat, tidak ada benjola massa, tidak ada kelainan kulit,
rambut tipis, kerontokan tidak ada, rambut berwarna putih hitam beruban.

11
  Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek
pupil +/-.
 Telinga: bentuk simetris, serumen (+), nyeri tidak ada, pendengaran baik.
 Hidung : Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada
napas cuping hidung
 Mulut: Bibir pucat dan terpasang ET
b) Leher
Bentuk simetris, reflek menelan (-), gangguan menelan (+), diviasi trachea (-),
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, distensi vena jugularis.
c) Dada

a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, ada
penggunaan otot bantu napas, RR 33x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di
basal paru
d) Abdomen
I : Simetris, benjolan(-), lesi (-), asites (-).
A : Bising usus ada 12 x/menit
Pal : Massa padat(-), nyeri tekan (-)
Per : Suara tympani.
e) Genetalia, anus dan rectum
Pasien terpasang kateter.
f) Ekstremitas
1. Atas: simetris kanan dan kiri, jari-jari lengkap, oedema (-), tangan kiri
terpasang infus RL 500 cc 20 tpm sudah terpasang pada tanggal 13 Agustus
2019, tanda-tanda phlebitis.
2. Bawah: ekstremitas kanan dan kiri oedema (-), jari-jari lengkap. Idak ada lesi
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Hematologi (13 Agustus 2019)
Hemoglobin 17.5 g/dL ( 12.2-17.2)
Hematokrit 52.60 ∞ (40-52)
Leukosit 18.7 /uL (3.6-10.6)
GDS 115 mg/dL (70-110)
Kolestrol 225 mg/dL (<200)
Calsium 1.16 mmol/L (1.00-1.15)
b. Elektrokardiografi (EKG) 15 Agustus 2019

12
 Kesimpulan : Right axis deviation, artrial fibrilation supraventricular rythm
c. Radiologi
Foto Thorax (15 Agustus 2019)
Kesan :
COR : apeks bergeser ke laterocaudal
 Curiga Cardiomegaly
 Pulmo sedikit infiltrat di paru DD BRPN
 Tulang dan jaringan lunak baik
G. TERAPI YANG DIBERIKAN
1. Pengobatan
 Terapi Obat
RL 500 cc : 20 tpm
N-acetyl-L-cysteine (NAC) : 3x200 gr
Salbutamol 3x1 mg
Simvastatin 1x10 mg
Paracetamol 3X1
Citicolin 2X500 mg
Mecobalamin 1X1
Omeprazole 2 X1
DATA FOKUS
DS : Pasien tidak sadar
Keluarga mengatakan pasien lemah dan tidak bisa bergerak
DO :
 Terpasang NGT warna keruh,
 Bibir pucat, kering dan terpasang ET
 reflek menelan (-), gangguan menelan (+),
 Antropometri : TB: 175 cm, BB : 65 kg, IMT: 21.6 (normal) Lila : 27.5
 Biokimia : Hb : 17,5 g/dL, Hematokrit : 52.80 ∞, Leukosit : 18.7
10^6 /uL, Trombosit 13,2 10^6 /uL., GDS : 115 mg/dL
 Clinical Sign : Bibir pucat, kering tampak lemah
 Diet : makanan cair kental
 TTV : TD : 134/100 RR 35x/menit HR : 114x/menit SPO2 : 91%

ANALISA DATA

NO TANGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

14 DS : Gangguan
1 Kerusakan
Agustus Keluarga Pasien mengatakan pasien mobilitas fisik neuromuscul
2019
lemah dan tidak bisa bergerak ar
Pukul

13
 DO:
10.30
WIB - Klien hanya berbaring ditempat tidur
- Kesadaran sumnolen
- TTV
TD : 130/90 mmHg RR: 30x/menit
SpO2: 89 % N : 111 x/menit S :
36,70C
Ketidakeimban
DS : Pasien tidak sadar gan nutrisi : Gangguan
Keluarga mengatakan pasien kurang dari menelan
lemah dan tidak bisa bergerak kebutuhan
tubuh
DO :

 Terpasang NGT warna keruh

 Bibir pucat dan terpasang ET
 reflek menelan (-), gangguan
menelan (+)
 Antropometri : TB: 175 cm,
BB : 65 kg, IMT: 21.6 (normal)
lila 27.5
 Biokimia : Hb : 17,5
g/dL, Hematokrit : 52.80 ∞,
Leukosit : 18.7 10^6 /uL,
Trombosit 13,2 10^6 /uL,
GDS : 115 mg/dL
 Clinical Sign : Bibir pucat,
tampak lemah
 Diet :
makanan cair kental

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular
b. Ketidakeimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan menelan

I. RENCANA KEPERAWATAN

N
Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi
No
15 Agustus 1 Gangguan setelah diberikan 1. Kaji

14
2019 mobilitas fisik tindakan keperawatan kemampuan
11.00 berhubungan 3x24 jam diharapkan secara
dengan kerusakan mobilisasi klien fungsional/luas
neuromuscular mengalami peningkatan nya kerusakan
atau perbaikan dengan awal
2. Ubah posisi
kriteria hasil :
minimal setiap
1. mempertahankan
2 jam
posisi optimal
3. Posisikan lutut
2. mempertahankan
dan panggul
kekuatan dan fungsi
dalam posisi
bagian tubuh
ekstensi
yangmengalami
hemiparese
3. tidak ada luka
decubitus
1. Monitor
tanda-tanda
Setelah dilakukan vital pasien.
11.00 2. Lakukan
tindakan keperawatan
Ketidakeimbangan pemberian
selama 3X24 jam
nutrisi : kuerang makanan
diharapkan :
dari kebutuhan melalui NGT
Kriteria Hasil :
tubuh b.d 3. Beri makanan

gangguan menelan 1. Menunjukkan sedikit tapi

keadaan menelan sering (4 jam
yang efektif tanpa sekali)
5. Lakukan oral
tersedak atau
hygine
batuk.
6. Kolaborasi
2. Tidak terjadi
dengan ahli
penurunan berat-
gizi pemberian
badan
3. Konjungtiva tidak makanan cair
anemis kental
4. Bebas dari aspirasi
(suara paru yang
jelas, vital sign

15
 normal( TD : 110-
120, RR :
1624X/menit, S :
36-370C, N : 60-
100X/menit

16
J. CATATAN KEPERAWATAN

Waktu
No. Dx Implementasi Evaluasi (respon)
Tgl/jam

15 Melakuakan monitor S:-

1,2 tanda-tanda vital O:
Agustus
2019 TD : 134/100 RR 35x/menit HR :
11.00 114x/menit SPO2 : 91%

1 - Kaji kemampuan
11.30 S : Keluarga Klien mengatakan
secara
fungsional/luasnya mengerti dengan keadaan klien saat ini
kerusakan awal.
12.00 - Ubah posisi minimal O:
setiap 2 jam - Keluarga klien tampak
- Posisikan lutut dan memperhatikan
panggul dalam posisi - Klien hanya berbaring ditempat tidur
ekstensi - Kesdaran sumnolen
-tidak ada luka decubitus

2 Memberikan pasien
makan dengan ngt setiap S : -
4 jam sekali O : pasien tidak ada relek batuk
Makanan masuk 300 cc diet cair
16
Agustus 1,2
2019 Melakuakan monitor
08.00 tanda-tanda vital S:-
O:
08.30
TD : 134/100 RR 33x/menit HR :
110x/menit SPO2 : 95%
1
09.00 - Kaji kemampuan
secara S : Keluarga Klien mengatakan
fungsional/luasnya
mengerti dengan keadaan klien saat ini
kerusakan awal.
- Ubah posisi minimal O:
10.00 setiap 2 jam
- Keluarga klien tampak
- Posisikan lutut dan
memperhatikan dan mencoba
panggul dalam posisi
melakukan
2 ekstensi
Memberikan pasien
17
 makan dengan ngt setiap Memberikan pasien makan dengan
4 jam sekali ngt setiap 4 jam sekali

2 Mengakji perubahan S: -
berat badan O : pasien terlihat tidak terjadi
perubahan BB
 Antropometri : TB: 175 cm,
BB : 65 kg, IMT: 21.6 (normal)
llila 17.5
 Biokimia : Hb : 17,5
g/dL, Hematokrit : 52.80 ∞,
Leukosit : 18.7 10^6 /uL,
Trombosit 13,2 10^6 /uL,
GDS : 115 mg/dL
 Clinical Sign : Bibir pucat,
tampak lemah
 Diet :
17
Agustus makanan cair kental
2019
08.00
S:-
1,2 O : TD : 134/100 RR 30x/menit HR :
08.30
Melakukan monitor TTV
110x/menit SPO2 : 96%

S : Keluarga Klien mengatakan sudah

1 - Kaji kemampuan melakukan sendiri dan akan rutin demi

secara klien
fungsional/luasnya
kerusakan awal. O:
09.00 - Ubah posisi minimal - Keluarga klien melakukan ubah
setiap 2 jam posisi setiap 2 jam secara mandiri
- Posisikan lutut dan
panggul dalam posisi
ekstensi S:-
12.00
O : mukosa bibir kering, gigi kotor

2 Melakukan oral hygine

S:-

18
 O : pasien tidak tersedak, makanan
masuk 300 cc diit cair
Memberikan makan
melalui NGT

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Tangal/Jam DX Catatan Keperawatan TTD

15 Agustus Gangguan S : Keluarga Klien mengatakan mengerti
2019 mobilitas fisik b.d dengan keadaan klien saat ini
14.00 kerusakan
neuromuscular O:
- Keluarga klien tampak memperhatikan
- Klien hanya berbaring ditempat tidur
- Kesdaran apatis
- TTV : TD : 134/100 RR 35x/menit
HR : 114x/menit SPO2 : 91%
Ketidakeimbangan - dibadan pasien ada bekas tekanan karena
nutrisi : kurang bedrest
dari kebutuhan A : Masalah teratasi sebagian
tubuh b.d P : Intervensi dilanjutkan
gangguan menelan - Ajarkan dan motivasi kepada keluarga
klien untuk melakukan ubah posisi
setiap 2 jam

S:-
O:
 Pasien terpasang NGT
 Reflek menelan (-)

19
  Antropometri : TB: 175 cm, BB : 65
kg, IMT: 21.6 (normal)
 Biokimia : Hb : 17,5
g/dL, Hematokrit : 52.80 ∞, Leukosit :
18.7 10^6 /uL, Trombosit 13,2
10^6 /uL, GDS : 115 mg/dL
 Clinical Sign : Bibir pucat, tampak
lemah
 Diet : makanan cair
kental
A : masalah nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Beri diit 4 jam sekali
Kaji perubahan berat badan

16 Agustus Gangguan S : Keluarga Klien mengatakan mengerti

2019 mobilitas fisik b.d dengan keadaan klien saat ini
14.00 kerusakan
neuromuscular O:
- Keluarga klien tampak melakukan ubah
posisi klien secara mandiri
- Klien hanya berbaring ditempat tidur
- Kesadaran sumnolen
Ketidakeimbangan
- dibadan pasien tidak ada bekas tekanan
nutrisi : kurang
karena bedrest
dari kebutuhan
A : Masalah teratasi
tubuh b.d
P : Intervensi dihentikan
gangguan menelan
S:-
O:
 Pasien terpasang NGT
 Reflek menelan (-)
 Antropometri : TB: 175 cm, BB : 65
kg, IMT: 21.6 (normal)
 Biokimia : Hb : 17,5
g/dL, Hematokrit : 52.80 ∞, Leukosit :
18.7 10^6 /uL, Trombosit 13,2

20
 10^6 /uL, GDS : 115 mg/dL
 Clinical Sign : Bibir pucat, tampak
lemah
 Diet : makanan cair
kental
 TD : 134/100 RR 33x/menit HR :
110x/menit SPO2 : 95%
A : masalah nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Beri diit 4 jam sekali
Lakukan oral hygine
Kaji perubahan berat badan
17 Agustus S:-
Ketidakeimbangan
O:
2019
nutrisi : kurang  Pasien terpasang NGT
14,00  Reflek menelan (-)
dari kebutuhan
 Antropometri : TB: 175 cm, BB : 65
tubuh b.d
kg, IMT: 21.6 (normal)
gangguan menelan  Biokimia : Hb : 17,5
g/dL, Hematokrit : 52.80 ∞, Leukosit :
18.7 10^6 /uL, Trombosit 13,2
10^6 /uL, GDS : 115 mg/dL
 Clinical Sign : Bibir pucat, tampak
lemah
 Diet : makanan cair
kental
 TD : 134/100 RR 33x/menit HR :
110x/menit SPO2 : 95%
A : masalah nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Beri diit 4 jam sekali
Lakukan oral hygine
Kaji perubahan Berat badan

21
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Analisa Kasus
Pengkajian pada klien dilakukan pada hari Kamis , 15 Agustus 2019, dari
pengkajian tersebut didapatkan beberapa data diantaranya meliputi identitas klien,
identitas penanggung jawab dan pengkajian riwayat kesehatan serta pola
fungsional. Klien berinisial Tn T, berjenis kelamin laki – laki dan sekarang
berumur 68 tahun. Tempat tinggal klien beralamatkan di Semarang Utara Jawa
Tengah. Klien beragama Islam dan riwayat Pendidikan klien adalah SD. Klien
mengalami penurunan kesdaran dengan diagnosa Stroke non hemoragic (SNH).
Selama dirawat di RSUD dr Loekmono Hadi Kabupaten Kudus ini
penanggung jawab klien adalah istri kandung klien sendiri. Istri kandung klien
berinisial Ny P dan berusia 58 tahun. Istri Tn T bekerja sebagai seorang
wiraswasta dan memiliki riwayat Pendidikan SD. Ny P merupakan seseorang yang
beragama Islam.
Klien masuk ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada hari selasa pukul 12.30
dalam kondisi tidak sadar GCS 7 E : 2 M 5 V tidak terkaji. Pasien mempunyai
riwayat stoke pada tahun 2017 dan mempunya riwayat penyakit hipertensi.
Sebelumnya pasien mengalami jatuh pada 11 Agustus 2019 namun kondisinya
masih membaik dan mengalami gangguan kesadaran pada Selasa, 13 Agustus
2019. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang Arjuna 2 pada 14 Agustus 2019.
Pasien dilakukan pemasangan kateter urin dan NGT untuk membantu memenuhi
kebutuhan klien serta memonitor kondisi pasien.
B. Analisa Intervensi Keperawatan
Pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan penurunan kesadaran
dan hemiparasis dextra dilakukan dengan menerapan EBNP (Evidence Based
Nursing Practice) berupa berupa pemberian terapi ROM aktif dan pemberian
nutrisi secara enteral. Pasien Tn. T diberikan terapi ROM untuk menjaga kekuatan
ototnya sehinggaa tidak terjadi kekakuan otot, hal ini sejalan dengan penelitian

22
oleh Pradana (2016) yang menyatakan bahwa tindakan range of motion (ROM),
perawatan alih baring dan pengubahan posisi setiap 2 jam terbukti efektif untuk
mencegah kekakuan otot pada pasien stroke. Dengan cepat dan tepat melakukan
tindakan range of motion atau tindakan latihan mobilisasi maka dapat mencegah
timbulnya komplikasi.
Penelitian lain yang mendukung adalah penelitian oleh Pradana (2017)
menyatakan bahwa tindakan range of motion (ROM), perawatan alih baring setiap
2 jam dengan merubah posisi pasien terbukti dapat mencegah kekakuan otot pada
pasien stroke. Latihan mobilitas ROM yang tepat dapat menurunkan komplikasi
pada penderita stroke
Nutrisi enteral/ Enteral Nutrition (EN) adalah nutrisi yang diberikan pada
pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui rute oral, formula
nutrisi diberikan melalui tube ke dalam lambung (gastric tube), nasogastrik tube
(NGT), atau jejunum dapat secara manual maupun dengan bantuan pompa mesin
(gastrostomy dan jejunum percutaneous) (Yuliana, 2019). Teknik pemasangan
selang untuk memberikan nutrisi secara enteral pernah dijelaskan oleh Tuna, M et
al. (2015) dalam penelitiannya yaitu terdapat beberapa teknik untuk memasukkan
selang nasoenterik melalui nasogastric, nasoduodenum, atau nasojejunum, namun
sebaiknya menggunakan teknik PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
karena komplikasinya lebih sedikit. Teknik lain yang dapat digunakan adalah
laparoskopi jejunustomi atau gastrojejunustomy. Akan tetapi, sebagian besar
pasien toleran terhadap pemasangan selang nasoenteric secara manual (Tuna, M.,
et al, 2015). Metode pemberian nutrisi enteral ada 2 yaitu gravity drip (pemberian
menggunakan corong yang disambungkan ke selang nasogastric dengan kecepatan
mengikuti gaya gravitasi) dan intermittent feeding (pemberian nutrisi secara
bertahap yang diatur kecepatannya menggunakan syringe pump).
Metode intermittent feeding lebih efektif dibandingkan metode gravity drip,
hal ini dilihat dari nilai mean volume residu lambung yang dihasilkan pada
intermittent feeding lebih sedikit dibandingkan gravity drip yaitu 2,47 ml : 6,93
ml. Hal ini dikarenakan kondisi lambung yang penuh akibat pemberian secara
gravity drip akan memperlambat motilitas lambung dan menyebabkan isi lambung
semakin asam sehingga akan mempengaruhi pembukaan spinkter pylorus. Efek
dari serangkaian kegiatan tersebut adalah terjadinya pengosongan lambung
(Munawaroh, et al., 2016). Volume residu lambung yang dihasilkan dari nutrisi

23
enteral hingga 500 ml masih dikategorikan normal karena tidak menimbulkan
komplikasi gastrointestinal dan diet volume rasio (diet yang diberikan) pada
pasien yang terpasang ventilator dengan nutrisi enteral tidak berpengaruh terhadap
produksi volume residu lambung (Montejo, et al., 2015). Nutrisi enteral sebaiknya
diberikan pada semua pasien kritis kecuali pasien mengalami distensi abdomen,
perdarahan gastrointestinal, diare dan muntah.
Nutrisi enteral yang diberikan pada pasien dengan gangguan gastrointestinal
dapat menyebabkan ketidakcukupan pemenuhan nutrisi dan berisiko terjadi
malnutrisi. (Ziegler, 2016). Penelitian lain mengenai banyaknya penggunaan
nutrisi enteral bagi pasien kritis juga dilakukan oleh Jonqueira et al. (2017) bahwa
terdapat protocol tentang pemberian nutrisi bagi pasien kritis dengan algoritma
jika hemodinamik pasien telah stabil, lakukan penghitungan kebutuhan nutrisi
dengan memilih pemberian nutrisi secara enteral. Penggunaan nutrisi enteral juga
dapat meningkatkan status nutrisi pasien, hal ini sejalan dengan hasil penelitian
yang dilakukan oleh Kim, Hyunjung et al. (2015) pada 48 pasien ICU yang
mendapat enteral feeding adekuat berupa energy selama 7 hari. Status nutrisi
pasien-pasien tersebut meningkat jika dibandingkan dengan pasien yang mendapat
enteral feeding dibawah kebutuhan. Selama perawatan dengan enteral feeding
yang adekuat terdapat penurunan nilai Body Mass Index (BMI), prealbumin dan
Percent Ideal Body Weight (PIBW) (Kim, Hyunjung, et al., 2015). pasien kritis
segera mendapatkan Early Enteral Nutrisi untuk meminimalkan resiko
komplikasi.
Kebutuhan nutrisi pada pasien sakit kritis tergantung dari tingkat keparahan
cedera atau penyakitnya, dan status nutrisi sebelumnya. Pasien sakit kritis
memperlihatkan respon metabolik yang khas terhadap kondisi sakitnya. Oleh
karena itu butuh pemberian nutrisi melalui metode yang tepat. Berdasarkan
penelitian terbaru penggunaan nutrisi enteral pada pasien tidak lagi menunggu
bising usus pasien efektif ataupun terjadinya flatus/kentut pada pasien post
operasi. Pemberian support nutrisi enteral secara awal terbukti efektif dalam
meningkatkan system imun dan mengurangi risiko infeksi.

24
 BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
Berdasarkan hasil pembahasan yang dipaparkan tentang diagnosa
mobilisasi b.d penyakit. Penulis melakukan intervensi ROM untuk
membantu melakukan mobilisasi pasien supaya tidak terjadi kekakuan
otot. Respon pasien setelah dilakukan tindakan tidak ada luka decubitus
dan keluarga mampu emlakukan ROM secara mandiri.
B. Saran
Diharapkan pasien dan keluarga dapat menggunakan ROM pasif untuk
membantu pasien melakukan mobilisasi untuk mencgah adanya decubitus
dan melatih pergerakan otot pasien.

25
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi 11 editor
T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Machmudah. (2015). Penerapan Model Konsep Need For Help dan Self Care pada Asuhan
Keperawatan Ibu Pre Eklampsia Berat dengan Terminasi Kehamilan. Jurnal
Keperawatan Meternitas, Vol. 3 No. 1. Diakses tanggal 12 Agustus
2019.https://jurnal.unimus.ac.id/index.php/JKMat/article/download/4014/3732
Nugroho, T. (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah dan Penyakit Dalam.
Yogyakarta : Nuha Medika
Ojo, O., & Brooke, J. (2016). The use of enteral nutrition in the management of stroke.
Nutrients, 8(12), 1–6. https://doi.org/10.3390/nu8120827
Rahayu, Tutik. (2018). Model Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Abortus Inkomplet
Menggunakan Pendekatan Need for Help Wiedenbach dan Self Care Orem. Jurnal
Ilmu Keperawatan Maternitas, Vol. 1 No. 2. Diakses tanggal 12 Agustus 2019.
http://journal.ppnijateng.org/index.php/jikm/article/download/146/pdf_1

Rukiyah, A, Y. Yulianti, L. (2010). Asuhan Kebidanan IV (Patologi). Jakarta: TIM

Sarwono, Prawirohardjo. (2008). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka

26
27