Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBAH
Jalan Raya Subah No. 7 B Telp (0285) 666263 - 666535 Batang Kode Pos 51262
email : pusksubah@gmail.com

No Rekam Medis : ...............................


Ruangan : ...............................
Kelas : ...............................

Nama : ................................... Dokter yang merawat : .........................................


Tgl lahir/Umur : ................................... Tanggal Masuk : .......................................
Alamat : ................................... Tanggal Keluar/Meninggal: ..................................... ...

RESUME MEDIS

DIISI OLEH DOKTER

Anamnesa

Penemuan Klinik (Lab, Rontgen, dll)


Clinical Findings

Diagnosa:
Diagnosis

Pengobatan / Tindakan
Procedure

Prognosa:
(condition)

Anjuran/ Rencana/ Kontrol Selanjutnya:


Follow Up

Alasan Pulang: ☐ Sembuh ☐ di rujuk ke RS ...... ☐ Meninggal


Discharge Reason ☐ Dapat berobat jalan ☐ Pulang atas permintaan sendiri
Dokter yang Merawat

Tanggal/Date : …………………
Tanda Tangan & Nama Lengkap Jam/ Time : …………………

Anda mungkin juga menyukai