BP

Jumlah kunjungan : ……….

ISPA : Target : …………. pencapaian : ……….(…….%)

Diare : Target : …………  pencapaian : ……….(…….%)

TB Baru : Target : …………  pencapaian : ……….(…….%)

VCT : Target : …………  pencapaian : ……….(…….%)

IMS : Target : …………  pencapaian : ……….(…….%)

HIV : ……… orang

Gizi buruk : …… orang

KIA

K1 : target : …………. orang cakupan ………….

K4 : target : ………….. cakupan ……….. orang
Kekurangan desa B 4 orang, desa C 4 orang
Fe1 : target : …………. Cakupan …………..
Fe3 : target : ………… cakupan ……….
TT1 : target ………….. cakupan …………
TT2: target …………..cakupan ……….
Linakes target ………….. cakupan ………….
Kematian ibu : ………..
Kematian bayi : ……….
Kematian balita : ……….
Bumil KEK : ……….. orang di RW ……. Bumil IMS (+) : 1 orang RW C

-Gizi :

D/S = Target : …………. pencapaian : ……….(…….%)

K/S = Target : …………. pencapaian : ……….(…….%)

N/S = Target : …………. pencapaian : ……….(…….%)

Gizi Buruk : ….. orang di RW ……

-Sanitarian

: Triwulan kumulatif

Cakupan Rumah Sehat : ………… %

Cakupan air bersih : …………. %

Cakupan Jamban keluarga : ………… %

Cakupan TTU …………. %

Klinik sanitasi …………. orang ( bulan ………… )

Klinik Diare ………….. orang ( bulan …………….

Obat :
-Jumlah obat pelyanan BP : ……………..

-Jumlah BP Gigi : ……………….

-Jumlah obat IMS : ……………………………..

-Jumlah obat TB : saat ini ada ………,yang terpakai ……………,sisa ……………,persedian bulan depan …………...

Promkes :

Dalam Gedung

KIP/K

Penyuluhan dlm gedung : ………….. kali

Luar gedung

Cakupan Intitusi kesehatan ber PHBS target ………. ,cakupan …………….

Cakupan PHBS di tatanan Rumah Tangga target ……….. KK,cakupan …………. KK

Cakupan pemberdayaan masyarakat target ……….., cakupan ………….

Cakupan pembinaan UKBM target …………, cakupan …………….

Cakupan pembinaan RW siaga Aktif target …………. RW,

Keuangan :
No Sumber Penerimaan Pengeluaran saldo
Dana

1 Operasional Rp…………. Rp……………… Rp………….

2 BOK Rp…………… Rp………….. -

3 Askes Rp. ………… …………….. Rp…………..

4 Jamsostek Rp………….. …………. Rp. …………

5 Jamkesmas Rp………….. ………… Rp………..

…… pasen

6 Jampersal .. Rp………... Jasa : ……….. Rp………..

pasenx
Rp.500.000

Rp…………..

PROSES

Analisis hambatan dan masalah

No Program Prioritas Penyebab Pemecahan Ket

masalah masalah
1 BP

2 KIA

3 GIZI

4 Sanitasi

5 Promkes

6 Obat

7 Tu

PROSES
Analisis hambatan dan masalah

No Program Prioritas masalah Penyebab masalah Pemecahan Ket

1 BP

No Program Prioritas masalah Penyebab masalah Pemecahan Ket

1 KIA
No Program Prioritas masalah Penyebab masalah Pemecahan Ket

1 GIZI

No Program Prioritas masalah Penyebab masalah Pemecahan Ket

1 SANITASI
Program Prioritas masalah Penyebab masalah Pemecahan Ket

PROMKES
Program Prioritas masalah Penyebab masalah Pemecahan Ket

OBAT
Program Prioritas masalah Penyebab masalah Pemecahan Ket

TU
Sanitarian

: Triwulan kumulatif

Cakupan Rumah Sehat : ………… %

Cakupan air bersih : …………. %

Cakupan Jamban keluarga : ………… %

Cakupan TTU …………. %

Klinik sanitasi …………. orang ( bulan ………… )

Klinik Diare ………….. orang ( bulan ……………. )

Obat :

-Jumlah obat pelyanan BP : ……………..

-Jumlah BP Gigi : ……………….

-Jumlah obat IMS : ……………………………..

-Jumlah obat TB : saat ini ada ………,yang terpakai ……………,sisa ……………,persedian bulan depan …………...

Promkes :

Dalam Gedung

KIP/K

Penyuluhan dlm gedung : ………….. kali

Luar gedung

Cakupan Intitusi kesehatan ber PHBS target ………. ,cakupan …………….

Cakupan PHBS di tatanan Rumah Tangga target ……….. KK,cakupan …………. KK

Cakupan pemberdayaan masyarakat target ……….., cakupan ………….

Cakupan pembinaan UKBM target …………, cakupan …………….

Cakupan pembinaan RW siaga Aktif target …………. RW,

LAPORAN PERSALINAN NORMAL

BULAN :

JMLH
JMLH
N YG
PERSALINA PENYEBAB DIRUJUK PERMASALAHAN YG DIHADAPI RENCANA TINDAK LANJUT
O DIRUJU
N
K