LEMBAR INTERVENSI

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

NAMA KEPALA KELUARGA :

NAMA ISTRI :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA :
ALAMAT/DESA :

12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

1. Anggota keluarga tidak ada yang merokok
2. Keluarga sudah menjadi anggota jkn
3. Keluarga sudah memiliki jamban sehat keluarga
4. Keluarga memiliki akses air bersih di rumah
5. Bayi mendapat asi eksklusih selama 6 bulan
6. Pertumbuhan balita dipantau setiap bulan
7. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
8. Keluarga mengikuti program kb
9. Ibu bersalin di fasilitas kesehatan
10. Penderita tb paru berobat sesuai standard
11. Penderita hipertensi berobat teratur
12. Penderita gangguan jiwa berat tidak di telantarkan/dipasung

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Isi kolom diatas dengan tanda ( √ ) jika, sesuai indikator, ( x ) tidak sesuai indikator, ( - ) tidak masuk dalam indikator.

Catatan Intervensi
*wajib diisi