Anda di halaman 1dari 1
Kedeputian Wilayah Kantor Cabang REGIONAL VI - SEMARANG PURWOKERTO Surat Rujukan FKTP   No. Rujukan

Kedeputian Wilayah

Kantor Cabang

REGIONAL

VI - SEMARANG

PURWOKERTO

Surat Rujukan FKTP

 

No. Rujukan

: 111515011019P000627

 

FKTP

: Pejawaran (11151501)

111515011019P000627

Kabupaten / Kota

: KAB. BANJARNEGARA(0144)

Kepada Yth. TS Dokter

: OBGYN

 

Di

: RSUD HJ. ANNA LASMANAH BNA

 

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

 

Nama

:

MU' MAINAH

Umur :

27

Tahun :

01-Aug-1992

 

No. Kartu BPJS

:

0001017915276

Status :

3
3

Utama/Tanggunan

P
P

(L / P)

Diagnosa

:

Threatened abortion (O20.0)

 
 

Catatan :

 

Telah diberikan

:

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

 

Salam sejawat, 30 October 2019

 

Tgl. Rencana Berkunjung :

 

31-Oct-2019

Jadwal Praktek :

Kamis : 09:00 - 13:00, 09:00 - 13:00

 
 

dr. Ica Trianjani S

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :

27-Jan-2020

 

SURAT RUJUKAN BALIK

 
 

Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita :

 

Nama

:

MU' MAINAH

Diagnosa

:

Terapi

:

Tindak lanjut yang dianjurkan

 

Pengobatan dengan obat- obatan :Perlu rawat inap

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

Perlu rawat inap

 

Konsultasi selesai

 

Kontrol kembali ke RS tanggal : 

Lain-lain :tgl

tgl

 

Dokter RS,

 

(

)