PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

DINAS PENDIDIKAN

Alamat : Jln. Nias Tengah Km. 33 Desa Hiliuso Kec. Lolofitu Moi Kab. Nias Barat Kode Pos 22875

Hiliuso, 21 Desember 2018

Nomor : 424/ -SD-HLS/2018

Lampiran : Seberkas
Hal : Usul Pemberian Kesetaraan Jabatan dan Pangkat Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil

Yth. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

u.p. Direktur Pembinaan Guru dan Tenaga Kependidikan Pendidikan
Dasar, Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga
Kependidikan Kemendikbud
di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan usul pemberian kesetaraan jabatan dan pangkat guru bukan pegawai
negeri sipil dan angka kreditnya sebanyak 1 (satu) orang, dengan kelengkapan berkas usul sebagai
berikut:
a. Salinan/fotokopi keputusan pengangkatan sebagai Guru Tetap yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah
dan Dinas Pendidikan Kabupaten;
b. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Kepala Sekolah;
c. Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK);
d. Nomor Registrasi Guru (NRG) bagi yang sudah memiliki;
e. Salinan atau fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
f. Asli surat pernyataan dari kepala sekolah bahwa Guru yang bersangkutan masih melaksanakan
kegiatan proses pembelajaran/pembimbingan paling sedikit 24 (dua puluh empat) jam tatap muka
per minggu;
g. Salinan atau fotokopi sertifikat pendidik yang diketahui oleh pejabat yang relevan pada perguruan
tinggi yang menerbitkan sertifikat pendidik; dan
h. Salinan atau fotokopi keputusan dari Kepala Sekolah tentang pembagian tugas
mengajar/pembimbingan (4 semester terakhir/ 2 tahun terakhir), yang dilegalisir.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terimakasih.

Kepala Sekolah,

FOLATA GULO, S.Pd

NIP. 19740424 200502 1 002

Tembusan :
1. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Barat.
2. Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS PENDIDIKAN

Alamat : Jln. Nias Tengah Km. 33 Desa Hiliuso Kec. Lolofitu Moi Kab. Nias Barat Kode Pos 22875

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : 800/ -SD-HLS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FOLATA GULO, S.Pd
NIP : 19740424 200502 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri No. 075050 Hiliuso Moi

Menerangkan bahwa :
Nama : SUNIMAN GULO, S.Pd.SD
NUPTK : 8739756657300012
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri No. 075050 Hiliuso Moi

Benar-benar masih aktif mengajar sebagai guru kelas di SD Negeri No. 075050 Hiliuso Moi sejak
tanggal 01 Januari 2005 sampai sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hiliuso, 21 Desember 2018

Kepala Sekolah

FOLATA GULO, S.Pd

NIP. 19740424 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS PENDIDIKAN

Alamat : Jln. Nias Tengah Km. 33 Desa Hiliuso Kec. Lolofitu Moi Kab. Nias Barat Kode Pos 22875

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800/ -SD-HLS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FOLATA GULO, S.Pd
NIP : 19740424 200502 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri No. 075050 Hiliuso Moi

Menyatakan bahwa :
Nama : SUNIMAN GULO, S.Pd.SD
NUPTK : 8739756657300012
NRG : 120271658034
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri No. 075050 Hiliuso Moi

Adalah Guru Kelas di SD Negeri No. 075050 Hiliuso Moi yang telah lulus sertifikasi tahun 2012 dan
mengajar sesuai mata pelajaran yang tertera di sertifikat pendidik (linier) dengan beban kerja 24 jam
per minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Hiliuso, 21 Desember 2018

Kepala Sekolah

FOLATA GULO, S.Pd

NIP. 19740424 200502 1 002