PANDUAN TATA NASKAH

PUSKESMAS HARUYAN

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HARUYAN
TAHUN 2018
 BAB I
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. TATA NASKAH KEBIJAKAN

1. Latar Belakang
Salah satu dokumen yang harus disiapkan oleh Puskesmas adalah berupa
kebijakan dalam hal ini penetapan atau surat keputusan (SK). Surat Keputusan
adalah surat yang berisi suatu keputusan yang dibuat oleh pimpinan suatu
organisasi atau lembaga pemerintahan berkaitan dengan kebijakan organisasi
atau lembaga tersebut yang mengikat secara hukum bagi subjek-subjek hukum
terkait yang bersifat individual dan konkret atau berisi penetapan administratif.
Sedangkan menurut Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor
2 Tahun 2014 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas, keputusan adalah naskah
dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur,
dan merupakan pelaksanaan kegiatan.
Tata cara penyusunan Surat Keputusan harus dibuat dengan benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Hal-hal yang tercantum di dalam diktum keputusan tidak
boleh bertentangan dengan dasar hukum yang mendasari dikeluarkannya Surat
Keputusan tersebut. Oleh karena itu dalam menyusun Surat Keputusan haruslah
dipahami dengan benar isi dari dasar hukumnya. Sesuatu ketetapan yang
bertentangan dengan ketentuan hukum yang lebih tinggi secara otomatis batal
demi hukum.
Format penyusunan SK di Puskesmas Haruyan mengacu kepada Peraturan
Bupati Hulu Sungai Tengah Nomor 34 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah dan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Kemenkes RI Tahun 2015.
2. Tujuan
Tujuan dibuatnya SK meliputi:
a. Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitian / tim.
b. Menetapkan pelimpahan wewenang.
c. Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal / keanggotaan /
material / peristiwa.
3. Teknik Penyusunan SK
a. Aturan Penyusunan SK Secara Umum
Dokumen dibuat oleh masing-masing unit pelayanan menggunakan kertas
HVS dengan gramasi 70 gr ukuran kertas folio (F4) dengan margin kiri : 2,5
cm ; kanan : 2,5 cm; atas : 2,5 cm; dan bawah : 2,5 cm.

1|Tata Naskah Puskesmas Haruyan

 Spasi yang digunakan yaitu 1 atau 1,5 lines sesuai kebutuhan, dengan
pengetikan menggunakan tipe huruf Arial warna hitam ukuran huruf 12 atau
sesuai kebutuhan. Jika terdapat kata atau kalimat selain bahasa Indonesia
maka ditulis dengan huruf miring (italic).
Nomor halaman diletakkan di atas bagian kanan bawah, cover bukan
merupakan sebuah halaman dan halaman 1 tidak diberi penomoran. Jika ada
lampiran maka penomoran halaman pada lampiran menyambung penomoran
dari SK.
Contoh :
2

b. Penomoran Dokumen
Dokumen diberikan penomoran dengan aturan sebagai berikut :
NOMOR : indeks TAHUN tahun
Penjelasan :
 indeks : menyatakan nomor urut dokumen;
 tahun : menyatakan tahun pembuatan SK.
Contoh : NOMOR : 13 TAHUN 2018
c. Kop Dokumen
Setiap SK mencantumkan kop surat Puskesmas Haruyan di halaman pertama,
dengan contoh sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HARUYAN
Jalan H.M. Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan

Petunjuk :
1) Lambang daerah diletakkan di samping kiri dengan warna hitam putih.
2) Tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH”
menggunakan huruf Arial berukuran 14.
3) Tulisan ”DINAS KESEHATAN” menggunakan huruf Arial berukuran 14.
4) Tulisan ”PUSKESMAS HARUYAN” menggunakan huruf Arial berukuran
18.
5) Tulisan ”Jalan H.M. Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan”
menggunakan huruf Arial berukuran 11.

2|Tata Naskah Puskesmas Haruyan

d. Isi Surat Keputusan
1) Judul
a) Judul keputusan dibuat dengan huruf kapital seluruhnya ukuran font
12 dan tebal (bold) serta diletakkan di tengah (center) tanpa diakhiri
tanda baca;
b) Judul keputusan tidak boleh ditambah dengan singkatan atau
akronim;
c) Contoh: Tentang Bantuan Operasional Kesehatan (BOK): tidak boleh.
d) Apabila ada perubahan, ditambah Frasa PERUBAHAN ATAS di
depan nama / judul Keputusan yang diubah;
e) Untuk perubahan lebih dari satu kali, diantara kata PERUBAHAN dan
kata ATAS disisipkan bilangan yang menunjukkan perubahan tanpa
merinci perubahan sebelumnya.
2) Pembukaan
a) Pada pembukaan tanpa frasa “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha
Esa” (Penggunaan frasa “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa”
hanya untuk jenis peraturan).
b) Jabatan yang menetapkan keputusan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan tanda
baca koma (,).
c) Konsiderans;
 Konsiderans diawali dengan kata Menimbang;
 Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri;
 Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran yang
menjadi pertimbangan dan alasan penetapan keputusan;
 Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, setiap
pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian;
 Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan diawali dengan kata
“bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;);
 Jika konsiderans memuat lebih dari satu pertimbangan, rumusan
butir Pertimbangan terakhir berbunyi sebagai berikut:
Contoh:
Keputusan Kepala Puskesmas Haruyan NOMOR 13 TAHUN 2018 tentang
Jenis-Jenis Pelayanan Yang Disediakan di Puskesmas Haruyan.

3|Tata Naskah Puskesmas Haruyan

Menimbang: a. bahwa pelayanan kesehatan semakin dibutuhkan
oleh masyarakat agar derajat kesehatan masyarakat
semakin meningkat;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat perlu disediakan
jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
masyarakat;
c. bahwa untuk memberikan arah dan landasan
kepada semua pihak dalam penentuan jenis-jenis
pelayanan kesehatan yang disediakan maka perlu
melibatkan masyarakat dalam perencanaan
puskesmas dengan cara menganalisis kebutuhan
dan harapan masyarakat akan jenis-jenis pelayanan
kesehatan yang disediakan;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Jenis-Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Disediakan
di Puskesmas;
d) Dasar Hukum;
 Dasar hukum diawali dengan kata Mengingat;
 Kata Mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata Menimbang;
 Dasar hukum memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yangmemerintahkan pembuat Keputusan tersebut;
 Peraturan Perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar
hokum minimaladalah sederajat dengan jenis produk hukum yang
ditetapkan;
 Jika jumlah Peraturan Perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan
hierarki Peraturan Perundang-undangan (Pasal 7 ayat (1)
Undang-Undang No. 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan) seperti yang telah dijelaskan di
atas dan jika tingkatannya sama disusun secara kronologis
berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya (tahun yang
lebih awal ditulis lebih dahulu), tiap dasar hukum diawali dengan
penomoran angka 1,2, 3, dan seterusnya, serta diakhiri dengan
tanda baca titik koma;
 Penulisan jenis peraturan perundang-undangan diawali dengan

4|Tata Naskah Puskesmas Haruyan

 huruf kapital, ditulis jenis dan nama peraturan perundang-
undangan tanpa mencantumkan Frasa Republik Indonesia.
 Penulisan Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah dalam dasar
hukum dilengkapi dengan pencantuman Lembaran Negara
Republik Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia yang diletakkan di antara tanda baca kurung.
 Penulisan Peraturan Menteri dalam dasar hukum dilengkapi
dengan pencantuman Berita Negara Republik Indonesia yang
diletakkan di antara tanda baca kurung.
 Penulisan Peraturan Daerah dalam dasar hukum dilengkapi
dengan pencantuman Lembaran Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota,
dan Tambahan Lembaran Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota yang
diletakkan di antara tanda baca kurung.
e) Memperhatikan (jika diperlukan)
 Pada Pembukaan untuk kebijakan dalam bentuk penetapan
(keputusan) setelah Konsiderans “Menimbang” dan Dasar Hukum
“Mengingat” dapat ditambahkan “Memperhatikan” (jika diperlukan)
tetapi untuk kebijakan dalam bentuk peraturan tidak boleh
dimasukkan “Memperhatikan”.
 Diawali dengan kata Memperhatikan;
 Memuat hal-hal di luar dasar hukum (memuat naskah dinas yang
bukan termasuk jenis produk hukum), contoh:
- Surat Edaran Presiden/Menteri/Gubernur/Bupati/Kepala Dinas
- Instruksi Presiden/Menteri/Gubernur/Bupati/Kepala Dinas
- Berita Acara Hasil Rapat, Hasil Lokakarya Mini Puskesmas,
MoU/Nota Kesepakatan dan lain-lain.
 Jika “Memperhatikan” memuat lebih dari satu, tiap-tiap kalimat
diawali dengan Angka 1, 2, 3, dan seterusnya dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;).
f) Diktum
 Diktum terdiri atas:
1. Kata Memutuskan.
2. Kata Menetapkan.
3. Jenis dan Nama Penetapan (Keputusan).
 Kata Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:) serta diletakkan di tengah margin;

5|Tata Naskah Puskesmas Haruyan

  Kata Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang, Mengingat
dan/atau Memperhatikan (jika diperlukan). Huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
 Jenis dan Nama Keputusan sesuai dengan Judul Keputusan,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital setelah kata Menetapkan
tanpa Frasa Provinsi, Kab./Kota, dan diakhiri dengan tanda baca
titik.
Contoh:
MEMUTUSKAN:

Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HARUYAN

TENTANG PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
MUTU PUSKESMAS HARUYAN

3) Batang Tubuh
a) Batang Tubuh memuat semua substansi Penetapan (Keputusan)
yang diawali dengan bilangan bertingkat/diktum KESATU, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya (bukan dalam bentuk pasal-pasal seperti
dalam bentuk peraturan);
b) Dicantumkan saat berlakunya Penetapan (Keputusan), Perubahan,
Pencabutan Ketentuan dan keputusan lainnya;
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai Lampiran Keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Keputusan.
4) Kaki
Bagian Kaki Penetapan (Keputusan) di tempatkan di sebelah kanan rata
kiri yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
 Penulisan ditetapkan huruf awal menggunakan kapital, kemudian
ditulis tempat penetapan, sedangkan kata pada tanggal tidak
diawali dengan huruf kapital serta tanpa tanda baca titik dua (:).
 Setelah kata pada tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun
penetapan.
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan.;

6|Tata Naskah Puskesmas Haruyan

 d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar, pangkat, golongan
dan NIP.
Contoh:
Ditetapkan di Haruyan
Pada tanggal 5 Februari 2018

KEPALA PUSKESMAS HARUYAN,

M. HUSNI

5) Lampiran
a) Dalam hal Keputusan memerlukan lampiran, hal tersebut dinyatakan
dalam batang tubuh bahwa lampiran dimaksud merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan;
b) Lampiran dapat memuat antara lain uraian, daftar, tabel, gambar,
peta, dan sketsa.;
c) Lampiran mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan batang
tubuh;
d) Dalam hal Keputusan memerlukan lebih dari satu lampiran, tiap
lampiran harus diberi nomor urut dengan menggunakan angka
romawi;
e) Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan
di sudut kanan atas tanpa diakhiri tanda baca dengan rata kiri.
Contoh :

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HARUYAN

NOMOR 13 TAHUN 2018
TANGGAL 11 JANUARI 2018

f) Pada halaman akhir tiap lampiran harus dicantumkan nama dan tanda
tangan pejabat yang menetapkan Keputusan yang ditulis dengan
huruf kapital yang diletakkan di sudut kanan bawah dan diakhiri
dengan tanda baca koma setelah nama pejabat yang menetapkan
Keputusan.

7|Tata Naskah Puskesmas Haruyan

 Contoh :
KEPALA PUSKESMAS HARUYAN,

M. HUSNI
6) Lain-Lain
a) Pembuatan Surat Keputusan menggunakan kop surat, di atas judul
Surat Keputusan;
b) Surat Keputusan yang telah dibuat diserahkan untuk ditanda tangani
Kepala Puskesmas dan stempel Puskesmas. Kemudian dibubuhkan
stempel “ASLI” dan diperbanyak (fotokopi). Fotokopi SK distempel
“TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masing dan
diarsipkan di unit masing-masing;
c) Semua Surat Keputusan ditetapkan dan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas;
d) Keputusan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.

B. TATA NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman / pedoman tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala FKTP.
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali
4. Bila kementerian kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan untuk kegiatan
/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman / panduan wajib
mengacu pada dokumen / panduan yang diterbitkan oleh kementerian kesehatan.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:

8|Tata Naskah Puskesmas Haruyan

1. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
a. BAB I Pendahuluan
b. BAB II Gambaran umum puskesmas
c. BAB III Visi, misi, falsafah, nilai dan tujuan puskesmas
d. BAB IV Struktur organisasi puskesmas
e. BAB V Struktur organisasi unit kerja
f. BAB VI Uraian jabatan
g. BAB VII Tata Hubungan kerja
h. BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
i. BAB IX Kegiatan orientasi
j. BAB X Pertemuan/ Rapat
k. BAB XI Pelaporan
- Laporan harian
- Laporan bulanan
- Laporan tahunan
2. Format pedoman Pelayanan Unit Kerja
a. BAB I Pendahuluan
- Latar belakang
- Tujuan pedoman
- Ruang lingkup pelayanan
- Batasan operasional
- Landasan Hukum
b. BAB II Standar Ketenagaan
- Kualifikasi Sumber Daya Manusia
- Distribusi Ketenagaan
- Jadwal kegiatan
c. BAB III Standar Fasilitas
- Denah ruang
- Standar Fasilitas
d. BAB IV Tatalaksana pelayanan
e. BAB V Logistik
f. BAB VI Keselamatan pasien
g. BAB VII Keselamatan kerja
h. BAB VIII Pengendalian mutu
i. BAB IX Penutup
3. Format panduan pelayanan Puskesmas
a. BAB I Definisi
b. BAB II Ruang lingkup

9|Tata Naskah Puskesmas Haruyan

 c. BAB III Tata laksana
d. BAB IV Dokumentasi

C. TATA NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah –
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
1. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efesien, efektif, konsisten/
seragam dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
2. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
b. Mendokumentasi langkah – langkah kegiatan
c. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
3. Teknik Penyusunan SOP
Dokumen dibuat oleh masing-masing unit pelayananmenggunakan kertas HVS
dengan gramasi 70 gr ukuran kertas folio (F4) dengan margin kiri: 2,5 cm; kanan:
2,5 cm; atas: 2,5 cm; dan bawah: 2,5 cm.
Spasi yang digunakan yaitu 1,5 lines, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf
Arial warna hitam ukuran huruf 11. Jika terdapat kata atau kalimat selain bahasa
Indonesia maka ditulis dengan huruf miring (italic).
4. Penomoran Dokumen
Dokumen diberikan penomoran dengan aturan sebagai berikut :
SOP/UNIT/INDEKS
Penjelasan :
 SOP : Tulis “SOP” (tanpa tanda petik);
 UNIT : menyatakan unit pembuat SOP (Admen, UKP atau UKM);
 INDEKS : menyatakan nomor urut dokumen;
Contoh : UKM/05/SOP

10 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
5. Kop SOP
JUDUL SOP
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas Nama Ka. Puskesmas

Ttd. Kepala Puskesmas
Haruyan NIP…………………..

Petunjuk :
a. Logo yang dipakai adalah logo pemerintah kabupaten, dibawahnya terdapat
nama organisasi yaitu nama Puskesmas;
b. Kotak kop : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, nomor dokumen,
nomor revisi, halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
1) Kop dicetak pada setiap halaman, jika SOP disusun lebih dari satu
halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat dengan
menyertakan kop;
2) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo pemerintah
kabupaten;
3) Judul SOP : diberi judul SOP sesuai proses kerjanya, ukuran 12, bold, dan
kapital;
4) Isi SOP : ukuran 11 menggunakan huruf arial;
5) Nomor Dokumen : diisi sesuai tata cara penomoran dokumen di bagian 2;
6) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan
seterusnya;
7) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/5);
8) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP. Ditulis dengan huruf kapital ukuran 14 bold;
9) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut;
10) Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.

11 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
 6. Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur /
Langkah-Langkah
6. Unit Terkait

Isi dari SOP adalah sebagai berikut:

a) Pengertian : berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi;
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”;
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No ........ ... tentang Pelayanan Imunisasi;
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka;
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
Isi SOP sebagaimana diuraikan di atas adalah format minimal yang ada pada isi/
komponen SOP, jika diperlukan dapat ditambahkan antara lain: diagram alir,
dokumen terkait, alat dan bahan, hal-hal yang perlu diperhatikan dan
rekaman historis perubahan (apabila ada revisi). Apabila menggunakan diagram
alir maka di point 6 setelah prosedur, apabila tidak menggunakan diagram alir
maka unit terkait tetap di point 6.
a) Diagram alir ;
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir

12 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
 secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro/macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol. Bentuk balok :

2) Diagram alir mikro/micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol adalah sebagai
berikut :

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : ,

o Arsip :

b) Dokumen Terkait :
Berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP tersebut;
c) Alat dan bahan :
Diisi dengan alat dan bahan yang diperluka dalam suatu kegiatan;
d) Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Untuk memberitahukan hal-hal penting yang kemungkinan bisa terlewatkan;
e) Rekaman historis perubahan :

13 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
 Berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP, yaitu dengan menambahkan kolom di
baris terakhir seperti :
8. Rekaman historis Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
perubahan Diberlakukan

7. Tata Cara Pengelolaan SOP

a. SOP dikelola oleh bagian tata usaha Puskesmas;
b. Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk ditanda tangani
kepala puskesmas dan stempel puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel
“ASLI” dan diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP distempel “TERKENDALI”
dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit masing-
masing;
c. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.
8. Syarat penyusunan SOP
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, Karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP;
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan;
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa;
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas;
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah / instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa dikenal pemakai;
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien

D. TATA NASKAH KERANGKA ACUAN

14 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
Kerangka acuan disusun untuk kegiatan yang akan dilakuan oleh FKTP. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan kegiatan, dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan menggunakan format Pedoman Penyusunan Dokumentasi
Akreditasi Kemenkes RI Tahun 2015. Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Tata Nilai
5. Peran lintas program dan lintas pektor
6. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
7. Cara melaksanakan kegiatan
8. Sasaran
9. Jadwal pelaksanaan kegiatan
10. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
11. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika / format tersebut di atas adalah minimal, dapat ditambahkan item untuk
rencana pembiayaan / anggaran. Petunjuk penulisan kerangka acuan adalah
sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal – hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya / kegiatan
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data – data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya / kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah – langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya / kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan sejalan.

15 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain – lain
6. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan - tujuan upaya / kegiatan. Sasaran upaya / kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas puskesmas, namun dalam batas-batas kegiatan. Sasaran
yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya / kegiatan dan jasa pelayanan
yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri
pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak
mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah – langkah
pelaksanaan upaya / kegiatan. Lama waktu tergantung rencana upaya / kegiatan
tersebut dilaksanakan kegiatan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk satu tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan lima
tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal lima tahun. Schdule(jadwal)
dapat dibuat time tabel.
8. Evaluasi pelaksaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal
kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kernagka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi kegiatan

16 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksaan upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

17 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
LAMPIRAN 1. CONTOH SK

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HARUYAN
Jalan H.M. Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HARUYAN

NOMOR : 01 TAHUN 2018

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS
UNTUK MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA DI PUSKESMAS HARUYAN

KEPALA PUSKESMAS HARUYAN

Menimbang : a. Bahwa indikator prioritas untuk monitoring dan penilaian

kinerja pelayanan di Puskesmas Haruyan yang transparan
dan akuntabel serta efektif dan efektif sangat diperlukan;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a,
dipandang perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Haruyan.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HARUYAN TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR UNTUK MONITORING DAN
PENILAIAN KINERJA DI PUSKESMAS HARUYAN
KESATU : Penetapan indikator prioritas di Puskesmas Haruyan untuk
monitoring dan penilaian kinerja dilaksanakan adalah
sebagai berikut :
A. Target SPM

18 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
 B. Dasar Survei kepuasan pelanggan.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Haruyan
Pada tanggal 12 Februari 2018

KEPALA PUSKESMAS HARUYAN,

M. HUSNI

19 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
LAMPIRAN 2. CONTOH SOP

KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

No. Dokumen : SOP/ADMEN/05

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 3 Maret 2018
Halaman : 1/2
PUSKESMAS M.HUSNI, SKM
HARUYAN NIP. 197601081999031003
1. Pengertian Suatu penilaian kewenangan terhadap tenaga medis dengan instrument
kewenangan tenaga medis
2. Tujuan Untuk mengetahui seorang tenaga medis apakah sudah sesuai
kewenangan
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 03 TAHUN 2018 tentang
komunikasi dan koordinasi
4. Referensi Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Kemenkes RI,
2015
5. Alat dan ATK
Bahan
6. Prosedur / 1. Pelaksana program menyampaikan umpan balik (informasi, masukan,
Langkah- masalah)
Langkah 2. Pemegang program menganalisis umpan balik tersebut dan
menyampaikan kepada kepala puskesmas
3. Kepala puskesmas kemudian mengevaluasi dan menyampaikan hasil
evaluasi kepada pemegang program
4. Pemegang program menyampaikan hasil evaluasi kepada pelaksanan
program
7. Diagram Alir
Umpan Balik (informasi,
(Jika Pemegang
masalah, masukan,
program
dibutuhkan) solusi) Kepada tim mutu

Analisa umpan Evaluasi

balik oleh tim
umpan balik
mutu

Melaksanakan
Rekomendasi
Rekomendasi

Rekomendasi
8. Hal yang Perlu Pelaporan umpan balik bersifat segera untuk setiap umpan balik yang
Diperhatikan masuk.
9. Unit Terkait Seluruh pelaksana UKM, seluruh unit rajal, ranap, TU

20 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
 KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

No. Dokumen : SOP/ADMEN/05

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 3 Maret 2018
Halaman : 1/2
PUSKESMAS M.HUSNI, SKM
HARUYAN NIP. 197601081999031003
10. Dokumen Buku keluhan
Terkait
11. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan

21 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n
 LAMPIRAN 4 KERANGKA ACUAN

KERANGKA ACUAN
JUDUL

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
1.
a)
1)
IV. TATA NILAI
V. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
VI. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
VII. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VIII. SASARAN
IX. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
XI. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

22 | T a t a N a s k a h P u s k e s m a s H a r u y a n