I.

IDENTITAS PASIEN
PASIEN
Nama : An. M. Rizky Sptya Darmawan Suku Bangsa : Jawa
Umur : 14 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Raya Joglo no. 152 RT 01/02, kelurahan Joglo, kecamatan
Kembangan, Jakarta Barat

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama : Tn. S Agama : Islam
Umur : 52 tahun Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : TNI (Lanmar)
Alamat : Jl. Raya Joglo no. 152 RT 01/02, kelurahan Joglo, kecamatan
Kembangan, Jakarta Barat
Gaji :-

IBU
Nama : Ny. OLN Agama : Islam
Umur : 49 tahun Pendidikan : SPG
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua : anak kandung/angkat/tiri/asuh
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis & autoanamnesis pada tanggal 25 Mei 2018 pada pukul 11.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Menggigil sejak 6 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Mual (+), muntah (+), demam (+), batuk berdahak (+), pilek (+), BAK berwarna pekat
kemerahan (+), nyeri ulu hati (+).

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

 Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo pada tanggal 22 Mei 2018 pada pukul 19.30
WIB dengan keluhan menggigil sejak 6 jam SMRS. Pasien mengalami batuk berdahak putih
dan pilek sejak 3 hari SMRS. Dua hari SMRS pasien demam naik turun, panas turun jika
meminum obat penurun panas. Demam pasien disertai dengan menggigil sejak 6 jam SMRS
diikuti rasa mual dan nyeri ulu hati, pasien juga mengeluh muntah sebanyak 3x dan urin
berwarna pekat kemerahan. BAB dalam batas normal.
Pasien sering diare pada usia 11 tahun. Pasien pernah melakukan operasi kecil untuk
mebuang tahi lalat. Sejak usia 9 tahun pasien didiagnosa penyakit asma. Diabetes melitus,
penyakit jantung, penyakit bawaan dan keganasan disangkal.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Rutin >4x
Penyakit Kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran Klinik Bidan

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Partus spontan

Masa Gestasi Cukup bulan (39 minggu)

Riwayat kelahiran Berat Badan : 3100 gram

Panjang Badan Lahir : 52 cm
Lingkar kepala : ibu pasien tidak ingat
Langsung menangis/tidak langsung menangis
APGAR score : ibu pasien tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 5 bulan
Berdiri : 7 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 12 bulan
Baca dan tulis : 5 tahun
Gangguan Perkembangan : tidak ada
Kesan : tumbuh kembang sesuai usia

Kesan : imunisasi dasar lengkap

RIWAYAT MAKANAN
Umur
ASI/PASI Buah/ Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
0–2 ASI - - -
2–4 ASI - - -
4–6 ASI - - -
6–8 ASI+PASI √ √ -
8 – 10 ASI+PASI √ √ √
10-12 ASI+PASI √ √ √

Kesan : pemberian makanan secara kuantitas baik

 Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi / Pengganti 3x/hari
Sayur 1x/hari (1/2 mangkuk)
Daging 2x/sebulan (1 potong)
Telur 2x/hari (1 butir)
Ikan 2x/minggu (1/2 ekor)
Tahu 5x/minggu (1 potong)
Tempe 2x/hari (1 potong)
Susu (merk / takaran) 2x/bulan susu ultra kotak

Kesan : Makanan cukup bervariasi

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN
Diare 11 Morbili -
Otitis - Parotitis -
Asma Sejak 9 th Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi Tahi lalat
Difteri - Herpes di ketiak -

RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Tanggal lahir Jenis Lahir Mati Keterangan
No Hidup Abortus
(umur) kelamin mati (sebab) kesehatan
1. 24 tahun Laki-laki Ya
2. 17 tahun Perempuan Ya
3. 14 tahun Laki-laki Ya

DATA KELUARGA
Ayah Ibu
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 27 tahun 23 tahun
Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada
Keadaan kesehatan Sehat Sakit telinga
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Ayah selulitis pada tahun 2015
Ibu terdapat kerapuhan pada tulang-tulang telinga.

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah

Tidak ada keluhan serupa pada anggota keluarga/orang serumah

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah pribadi
Keadaan rumah :
Ukuran rumah 80m x sekian (orang tua pasien lupa). Ventilasi rumah baik, cahaya
matahari dapat masuk ke rumah. Jumlah penghuni 4 orang. Terdapat 2 kamar tidur.
Kamar mandi berada didalam rumah, bak mandi rutin dikuras 1x/hari. Rumah rutin
dibersihkan setiap hari. Sumber listrik dari PLN. Sumber air untuk mandi dan mencuci
dari jet pump. Pembuangan sampah rutin diambil petugas setiap hari.

Keadaan lingkungan :
Tinggal dilingkungan yang tidak terlalu padat, jarak antar rumah ± 1 meter. Jarak antara septic
tank dengan sumber air 12m.

Kesan : keadaan rumah dan keadaan lingkungan baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 25 Mei 2018
Pukul : 11.30 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
Nadi : 89x/menit
 Suhu : 36,6°C
Respirasi : 20x/menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Data antropometri : BB 75 kg TB 169 cm
Kesan : BMI 75/(1,69)2 = 26,25 (overweight)

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali, wajah simetris
Rambut dan kulit kepala : rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, jejas (-)
fontanel sudah menutup
Mata : mata tidak tampak cekung, palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva anemis (-/-) sklera
ikterik (+/+)
Telinga : normotia, nyeri tarik (-), nyeri tekan (-), sekret (-)
Hidung : sekret (-), deformitas (-), deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Bibir : warna kemerahan mukosa tampak basah (+), sianosis (-), anemis (-), edema (-) ulkus (-
)
Mulut : trismus (-), hiperemis mukosa (-) simetris
Gigi-geligi : gigi geligi tumbuh baik, caries (-)
Lidah : normoglotia, tidak terdapat luka, artrofi papil lidah (-)
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : hiperemis (-), arcus faring simetris, uvula di tengah

LEHER :
Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), Brudzinki I (-)

THORAKS
Dinding thoraks
I : simetris
PARU
I : gerakan dinding dada simetris statis dan dinamis
P : gerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, vocal fremitus kuat pada
kedua lapang paru
P : sonor di kedua lapang paru
Batas paru kanan – hepar : linea midclavicularis dextra ICS IV
Batas paru kiri – gaster : linea axillaris anterior ICS VIII
A : Suara napas vesikular (+/+) ronkhi basah halus (-/-) Wheezing (-/-)
JANTUNG
I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra, thrill (-)
P : Redup
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis dextra
A : BJ I BJ II reguler, murmur (-) gallop (-)

ABDOMEN
I : Simetris, datar
A : Bising usus (+) 8x/menit
P : Supel, nyeri tekan epigastric (+) massa (-) nyeri lepas (-)
P : Timpani seluruh regio abdomen

ANUS
Tidak ada kelainan

GENITAL
Tidak ada kelainan

ANGGOTA GERAK
Deformitas (-) simetris ROM tidak terbatas dan tidak nyeri gerak, nyeri tekan (-) jejas (-) oedem
(-) akral hangat (+) CRT <2 detik, sianosis (-) clubbing finger (-)

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba pembesaran KGB