PERJANJIAN IKATAN KERJASAMA

( MOU )

KEGIATAN : UPAYA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS)

UPTD : PUSKESMAS MUARA AMAN KECAMATAN LEBONG UTARA

MITR : MTSN 01 LEBONG

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

PUSKESMAS MUARA AMAN
MTSN 01 LEBONG
TAHUN 2019
 PERJANJIAN KERJASAMA ( MOU )

PUSKESMAS MUARA AMAN DENGAN MTSN 01

KECAMATAN LEBONG KABUPATEN LEBONG

No.........................................

No. / A.1 /PKM/ I /2019

Pada hari ini tanggal Bulan januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : H.Dahril, SKM

Nip : 198207232011011007
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Aman
Unit Kerja : PuskesmasMuara Aman

Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas Muara Aman, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama : Fahmi Roza .S.Ag

NIP : 17801282007011012
Jabatan : Kepala MTSN 01 Lebong
Unit Kerja : MTSN 01 Lebong

Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala MTSN 01 Lebong , yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam
pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
PASAL 1

Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak pertama kepada pihak kedua, dengan
ketentuan ;
1. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan
menandatangani perjanjian kerjasama Upaya Kesehatan Sekolah ( UKS ).
2. Kriteria siswa adalah anak didik yang terdaftar sebagai siswa MTSN 01 Lebong
3. Kriteria pegawai adalah guru/ staf yang bertugas di MTSN 01 Lebong
4. Puskesmas adalah Puskesmas Muara Aman Kecamatan Lebong Kabupaten
Lebong .
5. Sekolah Lanjutan adalah MTSN 01 Lebong
 MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 2

1. Kerjasama ini bertujuan meningkatkan pelayanan kesehatan dilingkungan MTSN

01 Lebong
2. Meningkatkan pengetahuan siswa dan pegawai MTSN 01 Lebong tentang
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ).
3. Menjadikan MTSN 01 Lebong bersama Puskesmas Muara Aman sebagai sarana
pembinaan promosi kesehatan dan konseling kesehatan.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

PASAL 3

Pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA adalah:

1. Pemberian tablet tambah darah ( TTD ) untuk siswi kelas 7.
2. Kampanye cuci tangan pakai sabun ( CTPS ).
3. Kampanye higiene dan sanitasi sekolah..
4. Memberikan pengobatan di puskesmas bagi anak didik yang sakit pada saat jam
sekolah sesuai dengan kesepakatan.
5. Penjaringan anak sekolah untuk siswa/siswi kelas 7
6. Memberikan bantuan obat-obatan sederhana sesuai permintaan (proposal)
7. Pengawasan kantin sekolah 1 tahun sekali
8. Pemberian pembinaan Kader Kesehatan Remaja

PASAL 4

PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:

1. Melaksanakan kegiatan Upaya Kesehatan Sekolah ( UKS ) dan laporan

kepuskesmas setiap bulan.
2. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah anak didik setiap kelasnya.
3. Menyiapkan anak didik pada saat pelayanan kesehatan.
4. Menyiapkan guru pendamping ( UKS ) pada saat pelayanan kesehatan.
5. Pelatihan Kader Kesehatan Remaja
6. Membantu pelayanan kesehatan sebesar Rp. ………../bulan setiap kali berobat.
7. Pelatihan dokter Remaja (Kader Kesehatan Remaja)
 TEMPAT DAN WAKTU PELAYANAN KESEHATAN

PASAL 5

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di sekolah ataupun di puskesmas sesuai sarana

prasarana yang tersedia.

PASAL 6

Waktu pelaksanaan pelayanan kesehatan adalah pada saat jam sekolah yang
tanggalnya akan diatur selanjutnya.

PEMBIAYAAN

PASAL 7
Pembiayaan pelayanan kesehatan terdiri dari :

1. Pembiayaan yang bersifat untuk kepentingan dan kebutuhan Puskesmas Muara

Aman, maka akan ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.
2. Pembiayaan yang bersifat untuk kepentingan dan kebutuhan pihak sekolah, maka
akan ditanggumg oleh PIHAK KEDUA.

MASA BERLAKU PERJANJIAN

PASAL 8
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 ( satu ) tahun sejak penandatangan
kerjasama.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 9
Apabila dalam kerjasama ini terdapat hal – hal yang bersifat masalah / perselisihan,
maka kedua belah pihak dapat menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
PASAL 10
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 8 dapat dilakukan kedua belah pihak, apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut program yang akan dicapai kedua belah pihak.
 ATURAN PENUTUP
PASAL 11
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanijian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan kegiatan ini akan diatur kemudian hari
atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikianlah perjanjian ini diketahui PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Dibuat dan ditetapkan : Muara Aman

Pada tanggal : 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

H.Dahril, SKM Fahmi Roza .S.Ag

NIP .198207232011011007 NIP. 17801282007011012