Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALFAA FAHMI AZIZI


Nomor Registrasi PKHI : NR144100003649
NIP/NRP : 199110272019031003
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan : III/b
Unit Kerja : PUSKESMAS BONEGUNU (KABUPATEN BUTON UTARA)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:


1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji,
apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang
berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan
seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet.
5. Bukan perokok dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon PKHI dan
menjalankan tugas sebagai PKHI.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :


a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Buranga, 1 November 2019


Yang membuat pernyataan

dr. Alfaa Fahmi Azizi


NIP : 199110272019031003