BAGI LAWATAN KE LUAR NEGARA

(kepilkan dengan borang permohonan)

Nama Pemohon

No. Kad Pengenalan

Tempat Bertugas

PERMOHONAN KE LUAR NEGARA

Hendaklah sampai ke Jabatan Pendidikan Negeri Kelantan selewat-lewatnya satu (1)

bulan sebelum tarikh lawatan

Bil Dokumen Ada Tiada

1. Surat iringan/memo dalaman daripada SEKOLAH/PPD
2. Lampiran I/II (Surat Pekeliling Am Bil.3/2012)
- 1 salinan (Pelulus Pegawai Pendidikan Daerah)

3. Lampiran A1 (Perlindungan Insurans - Pekeliling Perkhidmatan Bil.6/2015)

- 1 salinan (sekali sahaja dalam tahun semasa – boleh
memilih salah satu perjalanan sahaja, sekiranya tidak mahu
menggunakan kemudahan insurans bagi perjalanan ini sila
nyatakan di dalam surat lampiran).

** Ketua Jabatan (Tanda tangan Pegawai Pendidikan Daerah)

4. Permohonan Cuti Rehat/Cuti Rehat Khas/Cuti Tanpa Gaji yang
telah diluluskan - 1 salinan
5. Salinan tiket penerbangan / surat pengesahan daripada agensi
pelancongan yang mencatatkan tarikh lawatan pergi dan balik.
6. Surat Perakuan jika menggunakan kenderaan sendiri/bas/van dan
sebagainya
7. Salinan Passport / Kad Pengenalan
8. Lain-lain dokumen (jika berkenaan)
Catatan:
* Sila sertakan surat tunjuk sebab jika permohonan tidak dapat dihantar dalam
tempoh yang ditetapkan.
** Sila pastikan semakan telah dibuat di peringkat sekolah sebelum permohonan
dihantar ke PPD.
________________________________________________________________________

Tandatangan Ketua Jabatan – Pegawai/Pengetua/Guru Besar.

Disemak oleh:

Tarikh:

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

1
 Lampiran 1
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan Tarikh Terima Insurans**

Jawatan / Gred

Jabatan / Kementerian

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan hingga

Negara Yang Dilawati

Tujuan Lawatan

Alamat Semasa Bercuti

No. Telefon Emel

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT

(SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti Tarikh Akhir Cuti

Jumlah Hari Bercuti hari Tarikh Kembali Bertugas

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10
Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh Tandatangan

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun semasa

2
 Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan

Jawatan / Gred

Jabatan / Kementerian

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama

Hubungan

Alamat Semasa Bercuti

No. Telefon Emel (Jika Ada)

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran):

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh Tandatangan

3
PENGESAHAN KETUA JABATAN

Permohonan pegawai di atas *disokong / tidak disokong.

Ulasan

Tandatangan

Nama Ketua Jabatan

Jawatan / Gred

Jabatan / Kementerian

Tarikh Cap Rasmi Jabatan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan

Nama Pegawai Pelulus

Jawatan / Gred

Jabatan / Kementerian

Tarikh Cap Rasmi Jabatan