1

BAB I
DEFINISI

Petugas triage adalah petugas yang bertanggung jawab melakukan system

triage. Petugas melakukan penilaian terhadap pasien umumnya tidak lebih
dari 2-5 menit, tetapi kecepatan penilaian ini harus diikuti dengan ketelitian
yang tinggi, sehingga pengalokasian pasien sesuai dengan tempat dan
penanganan kasusnya.

Tujuan triage adalah : Triage adalah usaha pemilahan korban/pasien sebelum

ditangani yang didasarkan pada tingkat kegawat daruratan dan masalah yang
terjadi pada pasien/korban.

Triage di IGD adalah suatu sistem pembagian / klasifikasi prioritas klien atau
kegawatannya yang memerlukan tindakan segera.

Sistem triase yang diterapkan di RSUD Pasar Rebo saat ini diadopsi dari
Australian Triage Scale dengan modifikasi yang digunakan di Australia
Selandia Baru dan banyak rumah sakit didaerah lain termasuk Indonesia.

Hal ini juga berlaku pada saat pasien datang secara tiba-tiba atau bersamaan
dan banyak, sehingga memerlukan penanganan lebih besar dari biasanya. Hal
ini biasa disebut disaster atau bencana.
 Mengidentifikasi pasien yang memerlukan penanganan segera,
 Menentukan area penanganan yang tepat,
 Memperlancar alur pasien yang ke Instalasi Gawat Darurat untuk
menghindari penumpukan

Yang termasuk petugas triage adalah :

1. Perawat yang telah mendapatkan pelatihan tentang triage/BTCLS
2. Dokter yang telah mendapatkan pelatihan triage/ATLS/ACLS

BAB II
RUANG LINGKUP
 2

Triase dilakukan di titik pertama pasien kontak dengan IGD yang dilakukan
oleh petugas (dokter atau perawat) yang sudah terlatih. RSUD Pasar Rebo
menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya berdasarkan skala triase Australian. Penilaian
terhadap pasien yang datang mencakup keadaan umum pasien, dan
pengamatan fisiologis pasien, tanda vital pasien diukur jika diperlukan untuk
memperkirakan urgensi, atau jika waktu mengijinkan.

Adapun jenis triase yang ada di dalam rumah sakit RSUD Pasar Rebo adalah :

1. Triase rutin/sehari-hari
Memprioritaskan kasus-kasus yang benar-benar gawat darurat (true
emergency)
2. Triase disaster/bencana
Bila terjadi bencana baik didalam maupun dari luar rumah sakit ,
dimana pasien yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang
bersamaan, maka criteria triase berdasarkan kemungkinan hidup
pasien yang lebih besar, triase bencana dikatakan sesuai dengan alur
disaster plan, dengan panduan ATS yang sudah dimodifikasi, pasien
akan dikategorikan.

Pasien dikategorikan kedalam 4 kategori ATS (3 level warna)

ATS kategori 1  Emergenci (level merah)

ATS kategori 2  Urgent (level kuning)
ATS kategori 3  Non Urgent
Level Hijau
ATS kategori 4  False Emergency

BAB III
TATA LAKSANA
 3

Proses triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap

pasien pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien.
Setiap pasien yang datang ke IGD masuk ke jalur di area penurunan pasien
dan kemuadian diterima oleh perawat atau dokter di ruang triase.

Ruang triase IGD adalah ruang identifikasi cepat kegawat daruratan yang
mengancam jiwa secara visual dan pro aktif pada semua pasien yang datang
ke instalasi gawat darurat untuk mendapatkan pertolongan medis yang
dilakukan oleh dokter IGD dan perawat triase, dengan standing order.
1. Melakukan pengamatan secara visual terhadap tingkat kegawatan
pasien sehingga pasien bisa didistribusikan ke area kritis triase
2. Pengamatan dilakukan oleh perawat triase atau dokter triase

Di ruang ini petugas triase IGD menentukan prioritas penanganan pasien,

mengklasifikasikan pasien dalam keadaan medis :
1. Emergensi (mengancam jiwa) (ATS kategori I ; level merah)
2. Urgent (ATS kategori 2 ; Level kuning)
3. Non- Urgent (ATS kaegori 3) level hijau
4. False Emergency (ATS kategori 4 ; Level hijau)

Semua pasien yang datang ke instalasi Gawat Darurat harus dinilai oleh
petugas dan mendapatkan penanganan gawat darurat yang sesuai dengan
tingkat kegawat daruratan pasien. Petugas melakukan penilaian pada airway,
breathing, circulation, dan disability.

A. Klasifikasi Triase :

1. Warna merah ATS kategori level I (emergensi) : pasien berada dalam

keadaan gawat darurat, memerlukan intervensi segera untuk
menyelamatkan nyawa atau pasien tidak responsive-prioritas tertinggi.
 4

Pasien harus diperiksa dan ditangani oleh dokter dalam waktu segera.
Kondisi yang termasuk dalam criteria, misalnya

 Henti jantung
 Henti nafas
 Sumbatan jalan nafas
 Distress pernafasan yang berat dengan tipe pernafasan agonal
atau gasping, RR > 32x/menit (dewasa), dan lebih dari 45x/menit
(anak)
 Sp O2 < 90 %
 Trauma berat dengan penurunan kesadaran, GCS < 8
 Bradikardia (HR <50x/menit) atau takikardia berat
(HR>150x/menit) dengan tanda-tanda hipoperfusi
 Hipotensi dengan tanda-tanda hipoperfusi, seperti akral dingin,
pucat CRT lebih dari 2 detik
 Trauma berat yang membutuhkan resusitasi cairan segera
 Nyeri dada, pucat, berkeringat dingin dengan tekanan darah
<70/palpasi
 Shock anafilaktik
 Anak/bayi kejang saat ini
 Pasien penurunan kesadaran karena intoxicasi alcohol, dan bahan
kimia lainnya
 Hipoglikemi dengan perubahan status mental, GDS < 60
 Perdarahan dikepala dan pupil anisokor
 Trauma jatuh dari ketinggian yang tidak berespon terhadap
rangsangan
 Pasien hamil dengan kejang dan penurunan kesadaran

2. Warna kuning, ATS kategori 2 (urgent) : saat dokter atau perawat

menentukan bahwa pasien bukan termasuk dalam criteria prioritas I,
 5

maka dokter/perawat mengarahkan ke prioritas II. Pasien dalam

keadaaan tidak stabil, dapat berpotensi menimbulkan masalah serius,
tetapi tidak memerlukan tindakan darurat, dan tidak mengancam
nyawa. Pasien harus diperiksa oleh dokter dalam waktu <30 menit.
Beberapa hal bisa membantu untuk menentukan apakah pasien
termasuk dalam kriteria prioritas II, yaitu :
 Apakah pasien dalam kondisi resiko tinggi?
 Apakah ada gangguan kesadaran akut berupa kebingungan
/letargi/disorientasi
 Apakah pasien mengeluh nyeri hebat dengan skala >7 atau
distress?
Kondisi termasuk resiko tinggi, misalnya :
a. Nyeri dada dicurigai sindroma koroner akut tetapi tidak
memerlukan penangannan live saving segera dengan kondisi
stabil
b. Luka tertusuk jarum pada petugas kesehatan
c. Tanda-tanda stroke namun tidak termasuk dalam kriteria
prioritas
d. Tanda-tanda kehamilan ektopik dengan hemodinamik stabil
e. Pasien percobaan bunuh diri yang tidak termasuk dalam
kriteria prioritas

f. Pasien kemoterapi disertai dengan imunocompromised dan

demam
g. Sesak nafas, RR 24-32x/menit padadewasa dan 30-
45x/menit pada anak , bisa disertai dengan suara tambahan
seperti ronki, wheezing
h. Frekuensi nadi 120-150x/menit pada dewasa dan pada
anak kurang dari 80x/menit atau lebih dari 150x/menit
i. Tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau tekanan
darah diastolik lebih dari 100 mmHg
 6

j. GCS kurang dari 13

Beberapa contoh pasien dengan kondisi bingung, letargi atau

disorientasi adalah :
a. Kejadian baru kebingungan pada pasien lanjut usia
b. Anak/bayi yang ibunya melaporkan anaknya tidur
sepanjang waktu
c. Pasien remaja yang tiba-tiba kebingungan dan
disorientasi

Penilaian sekala nyeri juga harus dilaporkan oleh petugas triase

untuk menentukan level kegawatan. Ketika pasien melaporkan
nyeri penringkat 7/10 atau lebih besar, perawat atau dokter triase
dapat ,menentukan pasien sebagai prioritas II. Nyeri hebat adalah
salah satu alasan paling umum untuk mengunjungi Instalasi
Gawat Darurat (IGD). Misalnya pasien dengan pergelangan kaki
terkilir datang ke iInstalasi Gawat Darurat (IGD) dengan level nyeri
8/10. Rasa nyeri pada pasien ini dapat diatasi dengan intervensi
perawatan sederhana seperti kursi roda, elevasi dan aplikasi es.
Pasien ini aman untuk menunggu dan tidak perlu ditempatkan
pada prioritas II berdasarkan pada rasa sakit.

Pada beberapa pasien, nyeri dapat dinilai dengan klinis

pengamatan :
a. Ekspresi wajah tertekan, meringis, menangis
b. Berkeringat
c. Postur tubuh
d. Perubahan tanda vital ; hipertensi, takikardi atau
peningkatan laju pernafasan
Sebagai contoh pasien dengan nyeri perut yang mengeluarkan
keringat, takikardi, dan memiliki tekanan Darah meningkat atau
 7

pasien dengan nyeri pinggang yang parah, muntah, kulit pucat,

dan riwayat kolik ginjal merupakan contoh pasien yang memenuhi
kriteria Prioritas II

3. Warna hijau, ATS kategori 3 & 4 (tidak gawat dan tidak darurat) :
pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam jiwa, tidak
memerlukan tindakan segera dan tidak berpotensi menyebabkan
perburukan atau komplikasi. Pasien harus diperiksa / ditangani oleh
dokter dalam waktu <60 menit. Pasien diperiksa di ruang false
emergency. Pemeriksaan meliputi :
a. Tanda vital dalam batas normal termasuk suhu ( pada dewasa RR
16-20x/menit, HR/nadi 60-100x/menit dan pada anak RR 15-
30x/menit, nadi 80-150x/menit, pada bayi RR 25-50x/menit HR
120-150x/menit ; suhu < 39 derajat celcius ) dan pengkajian nyeri
b. Status mental/neurologis bila terindikasi dari keluhan utama
pasien (GCS 15)
c. Berat badan dalam kilogram, tinggi/panjang badan atau lingkar
lengan atas dalam sentimeter
d. Tanyakan tentang riwayat alergi, medicamentosa, riwayat penyakit
dahulu, terakhir makan, dan kejadian
e. Status imunisasi
f. Obat-obatan saat ini, kapan terakhir minum obat bila berkaitan
dengan keluhan utama
g. Penilaian penggunaan obat terlarang atau alcohol jika dicurigai
h. Visus (untuk semua keluhan utama dengan gangguan penglihatan
atau cedera mata)
i. Penilaian perilaku
j. Kemampuan komunikasi
k. Penilaian adanya tanda-tanda kekerasan
4. Warna hitam : pasien sudah meninggal dalam perjalanan ke Instalasi
Gawat darurat maka dokter memastikan apakah pasien sudah
 8

meninggal atau belum. Jenazah dari luar rumah sakit langsung menuju
ke Instalasi Pemulasaran Jenazah.

Pada pasien-pasien kebidanan yang datang dalam kondisi hemodinamik

stabil untuk tata laksana selanjutnya dilakukan pemeriksaan di ruang VK
Instalasi Gawat Darurat oleh bidan yang kemudian dilaporkan ke dokter
jaga.
Tindakan yang dilakukan pada pasien, sesuai kriteria :
1. Warna merah, ATS kategori 1: pasien dengan kondisi mengancam
nyawa langsung diarahkan ke ruang resusitasi, ditempatkan pada
tempat tidur pasien dan ditangani dengan segera
2. Warna kuning ATS kategori 2 : pasien dengan kondisi beresiko
mengancam organ, penurunan kesadaran dan nyeri berat (VAS lebih
dari 6) harus segera ditangani dalam waktu kurang dari 30 menit.
Penempatan pasiendapat dilakukan di ruang tindakan/ruang
observasi berdasarkan kondisi pasien kemudian dilakukan tindakan
sesuai kebutuhan dan harus dinilai ulang keadaan minimal setiap 2
jam. Pasien ditempatkan di ruang observasi, dilakukan tindakan
sesuai kebutuhannya maksimal 6 jam.
3. Warna hijau ATS kategori 3&4: pasien diperiksa di ruang false
emergency dan diberikan tindakan dalam waktu kurang dari 60
menit. Kemudian pasien ditempatkan di ruang tunggu, dan harus
dinilai ulang keadaannya sebelum tempat tidur tersedia atau sebelum
pulang. Apabila pasien datang dalam jam buka pelayanan poliklinik
maka pasien dapat diarahkan ke poliklinik yang sesuai dengan
kebutuhannya.
4. Warna hitam : jenazah ditransfer ke kamar jenazah.

B. Triase Saat Bencana (Disaster)

 9

Disaster adalah kejadian yang menjelaskan terjadinya banyak korban (pasien

gawat darurat) yang tidak dapat dilayani oleh unit pelayanan kesehatan
seperti biasa, terdapat kerugian materiil dan terjadinya kerusakan
infrastruktur fisik serta terganggu nya kegiatan normal dalam masyarakat.
Bencana dapat terjadi dari dalam Rumah sakit atau berasal dari luar rumah
sakit. Bila pasien kurang dari 20 pasien maka pemeriksaan dapat dilakukan di
dalam gedung Instalasi Gawat Darurat, dan bila jumlah pasien lebih dari 20
pasien maka pemeriksaan dapat dilakukan di luar gedung Instalasi Gawat
Darurat.

Penanganan Gawat darurat dilakukan dengan triase. Dengan pemberian label

warna merah, kuning, hijau, dan hitam pada pasien. TRIASE dilakukan
dengan metode START (simple trioase and rapid treatment). Triase dapat
dilakukan oleh perawat. Pemeriksaan pada pasien dilakukan dengan waktu
kurang dari 60 detik perpasien.

Sebelum dilakukan triase tentukan terlebih dahulu suatu tempat yang dapat
menampung orang yang masih sadar dan terluka ringan. Panggil korban
kemudian katakan yang masih bisa mendengar angkat tangan dan ikuti saya
untuk pindah ketempat yang telah ditentukan. Kemudian kelompokan pasien
dalam kategori label hijau.

Untuk kelompok sisanya periksa pernafasa tiap-tiap pasien. Bila pasien

tersebut tidak bernafas periksa apakah ada sumbatan atau tidak, bila ada
bersihkan jalan nafas kemudian beri label merah pada pasien tersebut. Bila
tidak ada sumbatan jalan nafas akan tetapi masih tidak bernafas maka beri
label hitamuntuk pasien tersebut. Pada pasien yang masih bernafas dengan
pernafasan lebih dari 30x/menit beri label merah pada pasien tersebut. Bila
pernafasan kurang dari 30x/menit periksa capillary refill time dengan cara
menekan kuku jari pasien. Bila capillary refill time lebih dari 2 detik beri label
 10

merah pada pasien tersebut. Bila capillary refill time kurang dari 2 detik,
berikan perintah sederhana kepada pasien seperti “buka mata” atau “genggam
tangan saya”. Bila pasien tidak dapat mengikuti perintah tersebut berikan
label merah. Apabila pasien dapat mengikuti perintah beri label kuning.Pada
pasien-pasien yang dikelompokan dalam label hijau juga dilakukan kembali
evaluasi ulang mengenai kondisi pasien tersebut.

C. Alur Pasien
Alur pasien triase menggunakan standar prosedur triase RSCM modifikai di
level ATS dari 5 menjadi 4
1. Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat
2. Pasien dibawa ke ruang triase dan pasien diterima oleh petugas triase
3. Pasien dinilai kegawat daruratannya dari airway, breathing, circulation,
disability. Kemudian ditentukan kategori pada pasien tersebut apakah
merah, kuning, hijau, hitam. Hasil penilaian ditulis dalam status rekam
medik pasien atau formulir triase.
 11

4. Kemudian pasien dibawa ke ruangan sesuai kategorinya

5. Setelah diperiksa keluarga pasien dipersilahkan untuk mendaptar
6. Pasien dengan kategori merah segera dibawa ke ruang resusitasi dan
segera ditangani dalam waktu kurang dari 5 menit. Kemudian pasien
diberikan penanganan sampai kondisi pasien stabil. Setelah pasien
stabil kemudian pasien dipindahkan ke ruang perawatan sesuai
kebutuhannya, bilamana tempat tersebut belum tersedia pasien dapat
dipindahkan ke ruang observasi untuk sementara waktu untuk
pengawasan.
7. Pasien dengan kategori kuning segera dibawa ke ruang tindakan atau
observasi dan dilakukan tindakan setelah pasien dengan kategori
merah tertangani. Pasien harus diperiksa oleh dokter dalam waktu <30
menit.
8. Pasien dengan kategori hijau, Pasien ditangani petugas IGD di ruang
triase hijau (false emergency). Bila pasien masih bisa diperiksa sambil
duduk, akan tetap dilakukan pemeriksaan sambil duduk, bila mesti
menggunakan tempat tidur untuk periksa akan digunakan tempat
tidur untuk sementara. Bila poliklinik masih buka dapat disarankan ke
poliklinik akan tetapi bila pasien tetap ingin dilayani di IGD maka akan
dilayani sesuai dengan prioritas triase. Bila pasien sudah
memungkinkan untuk pulang maka pasien diperbolehkan pulang.
Pasien akan diperiksa / ditangani oleh dokter dalam waktu <60 menit.
Setelah dilakukan pemeriksaan pasien dan disimpulkan pasien tidak
perlu dirawat maka pasien dapat diperbolehkan pulang dan dianjurkan
control di polilinik spesialis atau puskesmas.
9. Untuk pasien dengan kebidanan dengan hemodinamik, respirasi dan
tingkat kesadaran yang baik tatalaksana selanjutnya dibawa ke ruang
VK kebidanan.
10. Pasien dengan kategori hitam dtransfer ke ruang kamar jenazah setelah
dipastikan pasien benar-benar dalam kondisi meninggal dunia
 12

11. Pada kondisi bencana dilakukan triase dengan metode START (simple
triase and Rapid treatment)
12. Pemeriksaan dilakukan pada pasien dengan waktu kurang dari 60
detik perpasien.
13. Kemudian pasien diberi lable berdasarkan warna merah kuning hujau
atau hitam
14. Sebelum dilakukan triase tentukan terlebih dahulu suatu tempat yang
dapat menampung orang yang masih sadar dan terluka ringan. Panggil
korban kemudian katakana yang masih bisa mendengar angkat tangan
dan ikuti saya untuk pindah ketempat yang telah ditentukan.
Kemudian kelompokan pasien dalam kategori label hijau.
15. Untuk kelompok sisanya periksa pernafasa tiap-tiap pasien. Bila pasien
tersebut tidak bernafas periksa apakah ada sumbatan atau tidak, bila
ada bersihkan jalan nafas kemudian beri label merah pada pasien
tersebut. Bila tidak ada sumbatan jalan nafas akan tetapi masih tidak
bernafas maka beri label hitamuntuk pasien tersebut. Pada pasien yang
masih berbafas dengan pernafasan lebih dari 30x/menit beri label
merah pada pasien tersebut. Bila pernafasa kurang dari 30x/menit
periksa capillary refill time dengan cara menekan kuku jari pasien. Bila
capillary refill time lebih dari 2 detik beri label merah pada pasien
tersebut. Bila capillary refill time kurang dari 2 detik, berikan perintah
sederhana kepada pasien seperti “buka mata” atau “genggam tangan
saya”. Bila pasien tidak dapat mengikuti perintah tersebut berikan label
merah. Apabila pasien dapat mengikuti perintah beri label kuning.Pada
pasien-pasien yang dikelompokan dalam label hijau juga dilakukan
kembali evaluasi ulang mengenai kondisi pasien tersebut.

D. Informasi di Instalasi Gawat Darurat

RUANG EMERGENCY
 13

Ruang emergency kami buka selama 24 jam penuh selama 365 hari
setahunnya. Merawat pasien dari semua golongan baik yang terluka atau
sakit tiba-tiba

TRIAGE

Setiap pasien yang masuk ke emergensi akan diperiksa oleh perawat yang
berpengalaman dan mengidentifikasi keluhan anda dengan kode warna
dibawah ini :

 MERAH : IMMEDIATE-CATEGORY 1

KATEGORI MERAH/SEGERA : henti nafas, henti jantung, cedera kepala berat

dengan syok, cedera dada berat dengan syok, cedera perut berat dengan syok,
perdarahan hebat dengan syok, pasien kejang dan tidak sadar, luka bakar
>30%, bagian muka dan genital, patah tulang terbuka dengan perdarahan
hebat dan syok, acut lung oedema

 KUNING : URGENT-CATEGORY 2

Kategori kuning/serius : cedera yang dipastikan tidak akan mengalami

ancaman jiwa : patah tulang tertutup, asma, luka sobek

 HIJAU STANDARD- KATEGORY 3

KATEGORI HIJAU/UMUM : kecuali kasus-kasus tersebut diatas, seperti

pusing, batuk, pilek, panas < 39 0 C, dapat dilayani di Poliklinik rawat jalan
atau ruang False Emergensi

E. Target Waktu Penanganan

Berikut ini beberapa kasus penanganan berdasarkan target waktu :

 14

KATEGORI 1 2 3

TARGET SECEPATNYA < 30 MENIT < 60 MENIT

WAKTU
PENANGANAN

MEKANISME  Akibat
LUKA gesekan/bentura
n yang
keras/cepat

PENAMPILAN  Kejang saat ini  Perdarahan  SEMUA

 Luka bakar- terkontrol
PASIEN
wajah/terhirup  Batuk darah
 Hipoglikemi-  Muntah darah LAINNYA
GD <54 mg/dl  Kejang dengan
 Henti nafas riwayat kejang
 Henti jantung sebelumnya
 Kehamilan&trau
ma abdomen
atau nyeri
 Luka bakar <
20%
 Muntah terus
menerus
 Nyeri abdomen
 Dislokasi
 Fraktur tertutup
 Batuk darah
NYERI  Berat  Ringan-
Sedang
 15

BAB IV
DOKUMENTASI

1. SPO Triase IGD

2. Formulir Triase Pasien Gawat Darurat