BAB I

DEFINISI

1. 1. Definisi
Panduan yang digunakan untuk mengumpulkan informasi atau data
tentang pasien anak agar dapat mengidentifikasi dan mengelola masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan pada pasien anak secara
komprehensif.
Pasien anak adalah pasien yang berumur 0-14 tahun.

Pertumbuhan :
Adalah perubahan besar, jumlah, ukuran, dimensi tingkat sel,
organ, maupun individu yang bisa diukur dengan ukuran berat, panjang,
umur tulang, dan keseimbangan metabolik (Retensi kalsium dan nitrogen
tubuh).
a. Pertumbuhan Fisik :
1) Berat Badan
Antara usia 0 dan 6 bulan, berat bayi bertambah 682 gram perbulan.
Berat badan lahir bayi meningkat dua kali lipat ketika usia 5 bulan.
Antara usia 6 dan 12 bulan, berat bayi bertambah 341 gram per
bulan. Berat lahir bayi meningkat tiga kali lipat saat berusia 12
bulan. Berat badan akan menjadi empat kali berat badan lahir pada
umur 2 tahun. Pada masa pra sekolah kenaikan berat badan rata –
rata 2 kg/ tahun.

2) Tinggi Badan
Tinggi badan rata – rata pada waktu lahir adalah 50 cm. Secara garis
besar, tinggi badan anak dapat diperkirakan, sebagai serikut :
1) 1 tahun : 1,5 X TB lahir
2) 4 tahun : 2 X TB lahir
3) 6 tahun : 1,5 X TB setahun
4) 13 tahun : 3 X TB lahir
5) Dewasa : 3,5 X TB lahir (2 X TB 2 tahu

1
 3) Lingkar Kepala atau Lingkar Fronto – Oksipital (LFO)
Lingkar kepala pada waktu lahir rata – rata 34 cm. Antara usia 0 dan 6
bulan, lingkar kepala meningkat 0,44 cm perbulan, LK meningkat
sepertiganya dan berat otak bertambah 2,5 kali dari berat lahir.
Pada umur 6 bulan lingkar kepala rata – rata adalah 44 cm, umur 1
tahun 47 cm, umur 2 tahun 49 cm, dan dewasa 54 cm.

4) Perubahan Fontanel
Saat lahir, bagian terlebar fontanel anterior yang berbentuk berlian
berukuran sekitar 4 – 5 cm, fontanel ini menutup pada usia 12 dan 18
bulan, sedangkan bagian terlebar fontanel posterior yang berbentuk
segitiga sekitar 0,5 – 1 cm, Fontanel ini menutup pada usia 2 bulan.

5) Lingkar Dada
Ukuran normal lingkar dada sekitar 2 cm lebih kecil dari lingkar
kepala. Pengukuran dilakukan dengan mengukur lingkar dada sejajar
dengan putting.

Perkembangan :
Adalah bertambahnya kemampuan dalam struktur dan fungsi tubuh
yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diperkirakan,
sebagai hasil dari proses pematangan. Menyangkut adanya proses
diferensiasi sel – sel tubuh, jaringan tubuh, organ – organ dan system organ
yang berkembang sehingga masing – masing dapat memenuhi fungsinya,
termasuk juga perkembangan emosi, intelektual, dan tingkah laku sebagai
hasil interaksi dengan lingkungan.
Pertumbuhan mempunyai dampak terhadap aspek fisik, sedangkan
perkembangan berkaitan dengan pematangan fungsi organ/ individu, emosi,
intelektual dan tingkah laku. Menurut Frankenburg dkk (1981) melalui
Denver Developmental Screening Test (DDST) dalam menilai
perkembangan anak (Balita) ada empat parameter, yaitu :

2
 a. Kepribadian/ tingkah laku sosial
b. Perkembangan Motorik halus
c. Perkembangan Motorik kasar
d. Perkembangan Kognitif dan bahasa

1. Faktor – faktor yang mempengaruhi Pertumbuhan dan

Perkembangan Anak :
a. Faktor Internal
1) Ras / Etnik atau bangsa
2) Keluarga
3) Umur
4) Jenis kelamin
5) Genetik
6) Kelainan Kromosom
b. Faktor Eksternal
1) Faktor Prenatal meliputi :
Gizi, Mekanis, Toksin/ Zat Kimia, Endokrin, Radiasi, Infeksi,
Kelainan Imunologi, Anoksia Embrio, Psikologi ibu.
2) Faktor Persalinan :
Komplikasi persalinan pada bayi seperti trauma kepala, asfiksia
dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak.
3) Faktor Pasca Persalinan :
Gizi, Penyakit kronis atau kelainan congenital, Lingkungan
fisik dan kimia, Psikologis, Endokrin, Sosial ekonomi,
Lingkungan pengasuhan, Stimulasi, Obat – obatan.

2. Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan

Masalah yang sering timbul dalam pertumbuhan dan perkembangan anak
meliputi gangguan fisik, perkembangan motorik, bahasa, emosi dan
perilaku.

3
3. Gangguan Pertumbuhan Fisik
Gannguan pertumbuhan fisik meliputi gannguan pertumbuhan di atas
normal dan gangguan pertumbuhan di bawah normal. Pemantauan berat
badan menggunakan Kartu Menuju Sehat (KMS).

4. Gangguan Perkembangan Motorik

Perkembangan motorik yang lambat dapat disebabkan oleh beberapa hal,
antara lain :
a. Kelainan tonus otot atau penyakit neuromuskuler
Anak dengan serebral palsi dapat mengalami keterbatasan
perkembangan mototik sebagai akibat spastisitas, ataksia, atau
hipotonia
b. Kelainan sumsum tulang belakang seperti spina bifida, juga dapat
menyebabkan perkembangan motorik
c. Penyakit Neuromuskuler seperti muskuler distrofi merupakan
gangguan perkembangan motorik yang didasari adanya penyakit
tersebut.
d. Faktor lingkungan :
Sering di gendong atau diletakkan di baby walker dapat mengalami
keterlambatan dalam mencapai kemampuan motorik.

5. Gangguan Perkembangan Bahasa

Gangguan perkembangan bahasa pada anak dapat diakibatkan oleh
berbagai faktor, yaitu:
Faktor Genetik, gangguan pendengaran, intelegensi rendah, kurangnya
interaksi anak dengan lingkungan, maturasi yang terlambat, dan faktor
keluarga.
Faktor kelainan fisik : bibir sumbing, serebral palsi.

4
 6. Gangguan Emosi dan Perilaku
Selama tahap perkembangan, anak juga dapat mengalami berbagai
gangguan yang terkait dengan psikiatri. Kecemasan adalah salah satu
gangguan yang muncul pada anak dan memerlukan suatu intervensi
khusus apabila mempengeruhi interaksi sosial dan perkembangan anak.

1. 2. Tujuan
Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keperawatan dan
professional kesehatan lain dalam melakukan asesmen (Pengkajian)
terhadap pasien Anak di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang.

1.3. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan akan pelayanan kesehatan
pasien anak
b. Menentukan mengenai jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien
anak, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang tepat, sampai
penanganan perawatan, Gizi, Psikologis dan aspek lain dalam
penanganan pasien di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang.
c. Memberikan pelayanan medis kepada pasien anak di unit Gawat Darurat,
Rawat Jalan, dan Rawat Inap di Rumah Sakit St. Elisabeth, termasuk di
ruang perawatan intensif yang meliputi PICU, NICU, HND anak, dan
PERISTI.

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

a. Ruang Lingkup Kegiatan Pelayanan pada pasien Anak meliputi :

1) Asesmen Awal
2) Menyusun Rencana dan tatalaksana
3) Melaksanakan Proses Asuhan Pasien
4) Asesmen Ulang
5) Mendokumentasikan pada rekam medis
6) Membuar Resume Pasien Pulang.

b. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien gawat darurat, rawat jalan,
rawat inap dengan batasan usia 0 – 14 tahun.

c. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan :

DPJP dan perawat yang terlatih dalam melakukan pengkajian gawat
darurat : untuk pasien anak di unit gawat darurat
DPJP, dokter jaga IGD / Poli Umum, HCU, perawat, bidan, Ahli Gizi,
Fisioterapi, yang mendapat kewenangan klinis atau sesuai regulasi
Rumah Sakit dan pemerintah di IGD, Rawat jalan dan unit rawat inap,
termasuk unit intensif.

6
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1. Prinsip
a. Semua pasien anak IGD, rawat jalan, dan rawat inap di Rumah Sakit
Islam Metro harus dilakukan asesmen
b. Asesmen Awal medis dan keperawatan untuk pasien anak harus lengkap
dan didokumentasikan dalam waktu maksimal 1 x 24 jam setelah pasien
dirawat inap.
c. Untuk pasien anak gawat darurat asesmen harus segera dilakukan setelah
pasien datang pada unit gawat darurat.
d. Asesmen awal pasien anak minimal meliputi : Identitas pasien dan orang
tua (penanggung jawab), tanggal dan waktu pengkajian, anamnesis
riwayat sakit pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang medis
(jika ada), Psikososial Risiko malnutrisi, Risiko jatuh, Nyeri, Fungsional
serta terdokumentasi dalam rekam medis
e. Melakukan Verifikasi hasil asesmen pasien anak dari luar Rumah Sakit
Islam Metro dan mengulang asesmen untuk pemeriksaan yang telah
dilakukan lebih dari 30 hari.
f. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang pelayanan apa
yang terbaik untuk pasien serta adanya diagnosis awal.
g. Menentukan diagnosis dan menyusun rencana asuhan sesuai prioritas
masalah.
h. Melakukan Asesmen Ulang untuk pasien anak dalam interval waktu
minimal yang ditentukan oleh kebijakan Rumah Sakit Islam Metro.
1. Dokter :
a) Setiap Visite harian dokter, termasuk akhir minggu.
b) Sesuai perubahan kondisi pasien yang signifikan.
c) Bila Diagnosis berubah dan memerlukan perubahan rencana
tindakan dan pengobatan.
2. Perawat, bidan :
a) Setiap pergantian shift
b) Secara periodik sesuai kebutuhan, berdasarkan kondisi pasien.

7
3.2. Asesmen Khusus Pasien Anak
a. Identifikasi pasien anak :
1. Pasien anak dapat teridentifikasi di rawat jalan, unit gawat darurat
dan rawat inap
2. Penting untuk melakukan pemeriksaan Fisik secara sistematis karena
anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
3. Identifikasi riwayat : Pre Natal, Riwayat Natal dan Riwayat Post
Natal
4. Identifikasi Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
5. Hubungan Sosial anak :
a) Pembawaan secara umum
b) Temperamen
c) Hubungan dengan teman sebaya
6. Pengasuhan anak
7. Pemeriksaan neurologis

8
 GLASGOW COMA SCALE
(Anak)

Usia > 2 tahun Usia < 2 tahun Skor

Mata 1. Terbuka spontan 1. Terbuka spontan 4
2. Terbuka terhadap suara 2. Terbuka saat di panggil 3
3. Terbuka terhadap rangsang 3. Terbuka terhadap 2
nyeri rangsang nyeri
4. Tidak merespon 4. Tidak merespon 1
Verbal 1. Orientasi baik 1. Berceloteh 5
2. Disorientasi/ bingung 2. Menangis, Gelisah 4
3. Jawaban tidak sesuai 3. Menangis terhadap 3
4. Suara yang tidak dapat rangsang nyeri
dimengerti (erangan, teriakan) 4. Merintih, mengerang 2
5. Tidak merespon 5. Tidak merespon 1
Motorik 1. Mengikuti perintah 1. Pergerakan/ motorik 6
normal
2. Melokalisasi nyeri 2. Menarik diri (Withdraw) 5
terhadap sentuhan
3. Menarik diri (Withdraw) dari 3. Menarik diri (Withdraw) 4
rangsang nyeri dari rangsang nyeri
4. Fleksi abnormal anggota gerak 4. Fleksi abnormal anggota 3
terhadap rangsang nyeri gerak terhadap rangsang
5. Ekstensi abnormal anggota nyeri.
gerak terhadap rangsang nyeri 5. Ekstensi abnormal 2
6. Tidak merespon angota gerak terhadap
rangsang nyeri.
6. Tidak merespon 1
Total Skor : Mata + Verbal + Motori = 15
1. Skor 13 – 15 = Ringan
2. Skor 9 – 12 = Sedang
3. Skor 3 – 9 = Berat

9
b. Skrining Gizi
Skrining/ penyaringan gizi merupakan kegiatan mengumpulkan,
mengintegrasikan dan menganalisis data untuk identifikasi masalah gizi
yang terkait dengan aspek asupan zat gizi dan makanan, aspek klinis, dan
aspek perilaku, lingkungan serta penyebabnya.
Rumah Sakit Islam Metro dalam melakukan skrining gizi pada
pasien baru datang (awal) dilakukan oleh perawat saat asesmen awal dengan
menggunakan : Modifikasi STRONG – Kids, untuk pasien anak usia 1 bulan
sampai 18 tahun.
Skrining gizi ini merupakan langkah awal dan informasi yang
didapat pada skrining dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan
asesmen gizi lebih lanjut/ mendalam. Pengkajian gizi merupakan proses
yang dinamis, berkelanjutan dan sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis
gizi. Untuk asesmen gizi lebih lanjut dilakukan oleh ahli gizi dengan
mengacu pada Pedoman Asuhan Gizi Terstandar (PAGT).

Format Skrining Gizi

Modifikasi STRONG – Kids
(untuk Anak Usia 1 bulan – 18 tahun)

No Pertanyaan Jawaban ( Skor )

1 Apakah pasien tampak kurus ?  Tidak ( 0  Ya ( 1
) )
2 Apakah ada penurunan berat badan selama 1  Tidak ( 0  Ya ( 1
bulan terakhir ? (Berdasarkan penilaian ) )
obyektif data berat badan bila ada ATAU
penilaian subyektif orang tua pasien) ATAU
Untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik
selama 3 bulan terakhir ?
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi  Tidak ( 0  Ya ( 1
berikut ? ) )
a. Diare ≥ 5 kali/ hari dan/ atau muntah > 3
kali/ hari dalam seminggu terakhir
b. Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang  Tidak ( 0  Ya ( 1
mengakibatkan pasien beresiko mengalami ) )
malnutrisi (Stomatitis, ISPA, Riwayat orang
tua DM, Diare, dll)
Catatan : Pada pasien baru Poliklinik

10
 seringkali Diagnosa belum diketahui, untuk
mengisi pertanyaan ini, perawat dapat
menanyakan diagnosa kepada dokter.
SKOR

TINDAK LANJUT
(Lihat table interpretasi skor)

TABEL INTERPRETASI SKOR

Skor Risiko Intervensi

Rawat Inap ICU Rawat Inap Diluar
Ruang Anak
4–5 Tinggi Berapapun skor, pasien Konsul DPJP Gizi dan
mendapat Asuhan Gizi Anak Penyakit Metabolik IKA untuk
Terintegrasi yang dilakukan Asuhan gizi anak Terintegrasi.
oleh DPJP Gizi (Formulir
Terintegrasi).
1–3 Sedang Konsul DPJP Umum IKA
Asuhan Gizi oleh Dietisien.
Monitoring pasien Ulangi skrining (Re –
selanjutnya akan ditentukan Asesmen) 2 hari kemudian
oleh DPJP Gizi, apakah oleh Dietisien.
Rendah cukup dilakukan oleh Konsul DPJP Umum IKA
dietisien atau perlu rawat Asuhan gizi oleh dietisien
bersama. Ulangi skrining (Re –
Asesmen) 2 hari kemudian
oleh dietisien.

11
3.3. Asesmen Risiko Jatuh Pada Anak

PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH

HUMPTY DUMTY
(Anak - anak)

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia  < 3 Tahun 4
 3 – 7 Tahun 3
 7 – 13 Tahun 2
 ≥ 13 Tahun 1
Jenis kelamin  Laki – laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis Neurologi 4
Perubahan oksigenasi (Respiratorik, 3
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia,Sinkop,
Pusing, dsb) 2
 Gangguan perilaku/ Psikiatri 1
 Diagnosis lain
Gangguan  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif  Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh/ bayi diletakkan ditempat 4
lingkungan tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot
rumah tangga
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area diluar rumah sakit 1
Respon  Dalam 24 jam 3
terhadap  Dalam 48 jam 2
 > 48 jam atau menjalani pembedahan/ 1
1. Pembedahan/
sedasi/ anastesi
sedasi/
 Penggunaan multiple : sedasi, obat 3
anastesi
hypnosis, barbiturate, fenotiasin,
antidepresan, pencahar, diuretic, narcose
 Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada 1
medikasi
2. Penggunaan
medikamento
sa
Skor Risiko jatuh (Skor minimal : 7, Maximal : 23)
1. Skor 7 – 11 : Risiko Rendah
2. Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi

12
3.4. Skrining Nyeri & Pengkajian Nyeri/ Pain Sreening & Assessment
Nyeri merupakan hal yang umum dirasakan pasien, namun rasa nyeri
yang tidak kunjung reda akan berpengaruh buruk terhadap kondisi fisik dan
psikologis pasien. Skrining nyeri :
a. Dokter atau perawat melakukan skrining dan asesmen nyeri terhadap
semua pasien yang datang ke bagian IGD, Poli umum, Poli Spesialis,
Kamar Operasi ataupun pasien rawat inap.
b. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyer/
sakit
c. Bila hasil skrining positif (Pasien merasakan nyeri) maka dilanjutkan
dengan penilaian: Skala nyeri, lokasi, Pola, tipe nyeri dan segera
laporkan kepada DPJP
d. Hasil skrining nyeri didokumentasikan pada format asesmen awal
keperawatan.
e. Asesmen nyeri yang kronik dan berat, pengkajian nyeri dilakukan
lebihn sering dan didokumentasikan dalam format monitoring nyeri/
grafik nyeri yang telah ditentukan.
f. Skrining nyeri dapat menggunakan :
1) Untuk pasien Neonatus/ anak usia kurang dari 1 tahun,
menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS). Penilaian :
a) Mimik wajah
b) Tangisan
c) Kaki
d) Status kesadaran
e) Pola nafas
f) Lengan

2) Penjumlahan dari 6 parameter : Skor minimal 0, Skor maximal 7

Batasan : Skor yang rendah bukan berarti anak merasa tidak
nyeri, bisa juga anak sudah mendapat obat – obatan tertentu.

13
 NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

Parameter Temuan Nilai

Ekspresi Santai 0
wajah
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernafas Santai 0
Perubahan bernafas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/ Extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/ Extensi 1
Keadaan Tertidur/ Bangun 0
Rangsangan
Rewel 1

Pada bayi premature, ditambahkan dua para meter lagi yaitu

Heart Rate dan Saturasi Oksigen.
Heart Rate 10% dari baseline 0
11 – 20% dari baseline 1
>20% dari baselie 2
Saturasi Tidak diperlukan oksigen 0
Oksigen tambahan
Penambahan oksigen diperlukan 1

SKOR 0: Tidak nyeri 1 – 2 :Nyeri Ringan 3 – 4 :Nyeri Sedang

> 4 : Nyeri Berat

3) Untuk anak usia 1 – 3 tahun, menggunakan/ pada anak yang

kesulitan bicara/ pasien afasia menggunakan : FLACCS.
Penilaian : Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability. Masing –
masing mempunyai scor 0 – 2  total scor : 0 – 10.

14
 FLACCS

Kategori Parameter
0 1 2
Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Sering cemberut,
Faces / Wajah
tertentu atau senyum atau mengerutkan rahang ditarik,
kening dagu tidak tertarik
Normal posisi atau Tidak nyaman, Menendang, atau
Legs/ Kaki
santai gelisah, tegang kaki disusun
Berbaring dengan Menggeliat, Melengkung,
Activity/ Aktivitas
tenang, posisi normal, menggeser maju kaku
bergerak dengan mundur, tegang
mudah
Tidak ada teriakan Erangan atau Menangis terus,
Cry / Menangis
(terjaga atau tertidur) rengekan, keluhan teriakan atau isak
sesekali tangis, sering
mengeluh.
Konten, santai Diyakinkan oleh Sulit kenyamanan
Consolability/
menyentuh atau sedang
Consolabilitas
sesekali, memeluk. berbicara,
Distractable
SKOR : 0 : Tidak nyeri 1 – 3 : Nyeri Ringan 4 – 6 : Nyeri sedang
7 – 10 : Nyeri Berat

4) Untuk usia lebih 3 tahun dan dewasa, menggunakan : Numeric

Rating Scale Menggunakan angka untuk melambangkan nyeri
yang dirasakan. Instruksi : Pasien akan ditanya mengenai
intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka
antara 0 – 10 :
a) 0 = Tidak Nyeri
b) 1 – 3 = Nyeri Ringan (Sedikit mengganggu aktivitas sehari
– hari)
c) 4 – 6 = Nyeri Sedang (Gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari – hari)
d) 7 – 10 = Nyeri Berat (Tidak dapat melakukan aktivitas
sehari – hari)

5) Pada pasien dewasa dan anak lebih 3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, menggunakan
: Wong Baker FACES Pain Scale
(Gambar wajah tersenyum, Cemberut)

15
 Perawat menanyakan mengenai factor yang memperberat dan
memperingan kepada pasien. Tanyakan juga mengenai deskripsi
nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari

CONFORT SCALE

Kategori Skor Tgl/ waktu

Kewaspadaan 1. Tidur pulas / Nyenyak

2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan waspada
5. Hiper Alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat Cemas
5. Panik
Distress 1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada
Pernafasan batuk
2. Respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada
respons terhadap Ventilasi
3. Kadang – kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat tahanan/ perlawanan
terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus – menerus/ tersedak.
Menangis 1. Bernafas dengan tenang, tidak menangis
2. Terisak – isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak

16
 Pergerakan 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang – kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif / gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1. Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5. Kekakuan otot ekstrim dan flesi jari tangan
dan kaki
Tegangan Wajah 1. Otot wajah relaks sepenuhnya
2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4. Tegangan hampir di seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah 1. Tekanan darah dibawah batas normal
basal 2. Tekanan darah berada dibatas normal secara
konsisten
3. Peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15 %
Diatas batas normal (1 – 3 kali dalam
observasi selama 2 manit)
4. Seringnya peningkatan tekanan darah ≥ 15 %
di atas normal (> 3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5. Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥
15 %
Denyut Jantung 1. Denyut jantung dibawah batas normal
Basal 2. Denyut jantung berada di atas normal secara
konsisten
3. Peningkatan denyut jantung sesekali ≥ 15 %
di atas batas normal (> 3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
4. Seringnya peningkatan denyut jantung ≥ 15
% di atas batas normal (> 3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5. Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥
15 %
SKOR TOTAL

Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi

sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat
pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan
rasa nyeri.

17
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Asesmen awal pasien anak didokumentasikan pada format tersendiri yang

tersedia, yaitu: Format Asesmen Medis Anak dan Format Asesmen
Keperawatan Pasien Anak Rawat Inap.
2. Asesmen Ulang medis dan keperawatan didokumentasikan pada :
a. Format Catatan terintegrasi
b. Format Gravik Tanda Vital

3. Tindakan Keperawatan didokumentasikan pada format Catatan

Keperawatan.
4. Revisi dan audit ;
a. Panduan ini akan dikaji ulang dan direvisi dalam kurun waktu 3 tahun
b. Pelaksanaan audit akan dilakukan 6 bulan setelah implementasi
kebijakan
c. Audit meliputi :
1) Jumlah prosentase asesmen awal yang didokumentasikan sesuai
pedoman asesmen awal.
2) Ketepatan waktu asesmen awal

18
LAMPIRAN :

1. Format Asesmen Awal Medis Anak

2. Format Asesmen Awal Keperawatan Anak
3. Format Catatan Terintegrasi
4. Format Catatan Perawat
5. Format Grafik Suhu Nadi

19
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas
segala berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada Tim Revisi, sehingga
Panduan Asesmen Pasien Anak ini dapat selesai di revisi.

Buku Panduan Asesmen Pasien Anak merupakan panduan kerja bagi

semua pihak yang terkait dalam melakukan asesmen terhadap Pasien Anak,
sehingga pasien mendapat pelayanan yang terbaik di Rumah Sakit Islam Metro.

Dalam Panduan ini diuraikan tentang Pengertian, Tata Laksana dalam

penanganan pasien Anak dan pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan
di Rumah Sakit Islam Metro.

Tidak lupa Tim menyampaikan terima kasih yang sedalam – dalamnya

atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan,
melaksanakan revisi Panduan Asesmen Pasien Anak.

Metro, 20 Desember 2017

Tim Revisi

20