PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LONG IRAM
Jl. Dr Soewondo RT. IV Kec. Long Iram Kab. Kutai Barat
Kode Pos 75566

LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN JIWA DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS LONG IRAM
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Muhammad Nurudin
No Rekam Medis : 0105022801
Baru/Lama : Lama
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir /Umur : 9 Juni 1977 / 42 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Sukomulyo RT VII
Tanggal Pemeriksaan : 6 April 2019

II. HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Kunjungan dilakukan pada tanggal 6 April 2019 pada pukul 09.00 WITA. Tiba di rumah
pasien pukul 09.00 WITA bersama dengan pemegang program keswa dan petinggi Sukomulyo,
dan disambut oleh pasien berserta ayahnya. Sebelum melakukan wawancara, saya
memperkenalkan diri kepada keluarga pasien dan menjelaskan tujuan dari kunjungan rumah.
Setelah pasien dan keluarganya menyetujui, saya memulai wawancara dengan pasien beserta
istrinya.

AUTOANAMNESIS
Wawancara dilakukan di ruang tengah rumah pasien dengan posisi saling berhadapan.
Pasien mengenakan baju kemeja berwarna kuning serta celana panjang jeans. Rambut pasien
berwarna hitam dan dicukur pendek. Pasien bersikap ramah namun terlihat canggung dan sering
menggerakkan kepala. Selama wawancara berlangsung pasien lebih sering menunduk dan
melihat ke arah lain, pasien juga terlihat kurang ekspresif dalam menceritakan kisahnya. Pasien
menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa dengan suara pelan tetapi jelas dan dengan
Bahasa Indonesia.
Pemeriksa memulai wawancara dengan menanyakan kondisi pasien saat ini dan pasien
menjawab bahwa leher belakangnya sering sakit sekali. Pasien mengatakan tidak ada kesulitan
tidur dan tidak pernah mendengar suara-suara yang tidak jelas asalnya. Kemudian saya
meminta pasien untuk bercerita mengenai aktivitas sehari-harinya. Pasien mengatakan ia
biasanya bangun tidur pagi, mandi, lalu memberi makan ayam atau sapi. Setelah itu pasien hanya
duduk di rumah saja. Nafsu makan pasien saat ini dikatakan baik. Mandi dikatakan teratur 1-2
kali sehari. Secara umum, aktivitas pasien dikatakan lancar, namun pasien masih tidak bisa
kembali bekerja karena leher selalu terus sakit dan muncul gerakan dari kepala yang terus-
terusan..
 Pemeriksa juga menanyakan mengenai perasaan pasien akhir-akhir ini, pasien
mengatakan perasannya senang, tidak sedih dan tidak ada khawatir akan sesuatu.
Pasien mengatakan bahwa dirinya hanya sakit leher saja. Dan gerakan-gerakan yang tidak
dapat ia kendalikan.
Pasien mengatakan sebelumnya ia bekerja sebagai petani di ladang, tapi setelah sakit ia
hanya bisa memberi makan hewan di rumah.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik maupun keturunan dalam keluarganya.
Hubungan pasien dengan tetangga-tetangga di sekitar rumahnya dikatakan baik dan tidak pernah
bermasalah.

HETEROANAMNESIS
Menurut Petinggi Sukomulyo, pasien masih sering jalan-jalan sendiri setiap malam.
Namun, saat dikonfirmasi kepada pasien, pasien hanya bingung. Pasien juga mendatangi orang
yang dulunya mengajarkan “ilmu” kepadanya, yang ia duga menjadi penyebab sakitnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN

Pasien pernah menjalani pengobatan di RS Atma Husada pada tahun 2016. Mendapatkan
terapi untuk penyakit Skizofrenia. Risperidon dan Clozapin. Tetapi tidak lama karena kendala
biaya.

LINGKUNGAN KELUARGA
Pasien tinggal dengan ayah, istri dan anaknya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA
a. Status Present:
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Respirasi : 18 x/ menit

b. Status General:
Kepala : normocephali
Mata : anemia -/-, ikterus -/-
THT : dalam batas normal
Leher : tidak terdapat kelainan
Thoraks
Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : edema (-), sianosis (-)

STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5 M6
Tenaga : Tidak dievaluasi
Tropik : Tidak dievaluasi
Reflek fisiologis : Tidak dievaluasi
Reflek patologis : Tidak dievaluasi

2
STATUS PSIKIATRI
a. Kesan umum : Cara berpakaian wajar, kontak verbal
cukup, non verbal kurang
b. Kesadaran : Jernih
c. Mood/ Afek : Kecemasan / Tumpul

d. Proses Pikir :
- Bentuk Pikir : Logis Realis
- Arus Pikir : Koheren
- Isi Pikir : Waham (-)
e. Pencerapan : Halusinasi (-)
Ilusi (-)
f. Dorongan Instingtual : Insomnia (-), Raptus (-)
g. Psikomotor : Gelisah saat pemeriksaan
h. Intelegensi : Sesuai dengan tingkat pendidikan
i. Insight :3
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia Paranoid ( F 20 )
2. Parkinson disease

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia ( F 20 )
Aksis II : Ciri kepribadian menghindar
Aksis III : Hipertensi
Aksis IV : Masalah ekonomi dan berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF 70-61 ( Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

VIII. TATALAKSANA
Rujuk ke RSUD HIS pada tanggal 11 April 2019 saat dokter spesialis Psikiatri ada di
RSUD HIS (dr. Jaya M, Sp.KJ).

IX. HASIL RUJUK BALIK

Pasien di diagnosis oleh dr. Jaya M, Sp.KJ dengan Tardive Dyskinesia.
Diberikan terapi xxxxxxxxxxxxx
Kontrol kembali bulan selanjutnya.

Long Iram, 11 April 2019

dr. Febria Valentine Aritonang

NRPK. 17.7.0105209