Jadwal Monitoring Alat Mas Eko 2017

Analisis Kebutuhan Sarana Puskesmas Ngawen Tahun 2017
No Nama Ruang kebutuhan ketersediaan Analisis

Ruang Kantor PMK 75 Puskesmas
1 Ruangan Administrasi Kantor Ada Ada Sesuai
2 Ruangan Kepala Puskesmas Ada Ada Sesuai
3 ruangan Rapat Ada Ada Sesuai
Ruang Pelayanan
Ruangan Pendaftaran dan Rekam
4 Medik Ada Ada Sesuai
5 Ruangan Tunggu Ada Ada Sesuai
6 Ruangan Pemeriksan umum Ada Ada Sesuai
7 Ruangan Gawat Darurat Ada Ada Sesuai
8 Ruangan kesehatan ibu dan KB Ada Ada Sesuai
9 Ruangan Kesehatan Gigi Dan Mulut Ada Ada Sesuai
10 Ruangan Asi Ada Belum Ada Tidak Sesuai

11 Ruangan Promosi Kesehatan Ada Ada Sesuai
12 Ruangan Farmasi Ada Ada Sesuai
13 Ruangan Persalinan Ada Ada Sesuai
14 Ruangan Rawat Pasca Persalinan Ada Ada Sesuai
15 Ruangan Tindakan Ada Ada Sesuai
16 Ruangan Rawat Inap Ada Ada Sesuai
Kamar Mandi / WC Pasien (Laki-

17 laki dan Perempuan terpisah ) Ada Ada Sesuai
18 Laboratorium Ada Ada Sesuai
19 Ruangan Cuci Linen Ada Ada Sesuai
20 Ruangan Sterilisasi Ada Ada Sesuai
Ruangan Penyelenggaraan
21 Makanan Ada Belum Ada Tidak Sesuai
KM/WC Untuk Rawat Inap Ada Ada Sesuai
22 KM/WC Petugas Ada Ada Sesuai
23 Ruangan Jaga Petugas Ada Ada Sesuai
24 Gudang Umum Ada Ada Sesuai
Pendukung
25 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Ada Ada Sesuai
Parkir kendaraan roda 2 dan 4
serta garasi untuk ambulans dan
26 Puskesmas Keliling Ada Ada Sesuai
Pengembangan Pelayanan Puskesmas
27 Ruang PKPR Ada Ada Sesuai
28 Ruang Gizi Ada Ada Sesuai
Kepala UPTD Puskesma

mas Ngawen Tahun 2017
Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Pengusulan bangunan ke Dinas Membuat Surat Usulan

Kabupaten Ke Dinas
Penggunaan Ruangan Aula

Kantor Lama Untuk
Penyelenggaraan Ruang Makan Menyiapkan Ruangan
Blora, Januari 2017
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ngawen
dr. Nur Istifah

NIP.19660212 200212 2 001
Analisis Kebutuhan Prasarana Puskesmas Ngawen Tahun 2017
Kebutuhan Ketersediaan
No Jenis Prasarana Pmk 75 Puskesmas Analisis Rencana Tindak Lanjut
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi ) Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
2 Sistem Pencahayaan Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
3 Sistem Sanitasi Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
4 Sistem Kelistrikan Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
6 Sistem Komunikasi Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
7 Sistem Gas Medik Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
diusulkan pemasangan bulan depan
8 Sitem Proteksi Petir Ada Belum Ada Belum Sesuai Dengan PMK 75 dengan dana JKN
9 Sistem Proteksi Kebakaran Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
Pengusulan bangunan ke Dinas
10 Sistem Pengendalian Kebisingan Ada Belum Ada Belum Sesuai Dengan PMK 75 Kabupaten
11 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
12 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
Blora, Januari 2017

Mengetahui,
dr. Nur Istifah

NIP.19660212 200212 2 001
Tindak Lanjut
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jalan Kawedanan No 2 Ngawen 58254Telp. (0296) 361026
JADWAL PEMELIHARAAN SARANA TAHUN 2017
No Nama Ruang BULAN

Ruang Kantor 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Ruangan Administrasi Kantor V V V V
2 Ruangan Kepala Puskesmas V V V V
3 Ruangan Rapat V V V V
Ruang Pelayanan
4 Ruangan Pendaftaran dan Rekam
Medik V V V V
5 Ruangan Tunggu V V V V
6 Ruangan Pemeriksan umum V V V V
7 Ruangan Gawat Darurat V V V V
8 Ruangan kesehatan Ibu dan KB V V V V
9 Ruangan Kesehatan Gigi Dan Mulut V V V V
10 Ruangan Asi
11 Ruangan Promosi Kesehatan V V V V
12 Ruangan Farmasi V V V V
13 Ruangan Persalinan V V V V
14 Ruangan Rawat Pasca Persalinan V V V V
15 Ruangan Tindakan V V V V
16 Ruangan Rawat Inap V V V V
17 Kamar Mandi / WC Pasien (Laki-laki

dan Perempuan terpisah ) V V V V
18 Laboratorium V V V V
19 Ruangan Cuci Linen V V V V
20 Ruangan Sterilisasi V V V V
21 KM/WC Untuk Rawat Inap V V V V
22 KM/WC Petugas V V V V
23 Ruangan Jaga Petugas V V V V
24 Gudang Umum V V V V
Pendukung
Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta
25 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan V V V V
garasi untuk ambulans dan Puskesmas
26 Keliling V V V V
Pengembangan Pelayanan Puskesmas
27 Ruang PKPR V V V V
28 Ruang Gizi V V V V
Blora, Januari 2017

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ng
dr. Nur Istifah
NIP.19660212 200212 2 0
10 11 12
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
Blora, Januari 2017

Mengetahui,
a UPTD Puskesmas Ngawen
dr. Nur Istifah
.19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN
JAWAL PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2017
BULAN
No Jenis Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi ) V V V
2 Sistem Pencahayaan V V V
3 Sistem Sanitasi V V V
4 Sistem Kelistrikan V V V
5 Sistem Komunikasi V V V
6 Sistem Gas Medik V V V
7 Sitem Proteksi Petir PUSKESMAS BELUM PUNYA
8 Sistem Proteksi Kebakaran V V V
9 Sistem Pengendalian Kebisingan PUSKESMAS BELUM PUNYA
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas V V V
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans V V V
Blora, Janua
Kepala UPTD Puske
NIP.19660212 200
1026
N 2017
BULAN
8 9 10 11 12
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
S BELUM PUNYA
V V V
S BELUM PUNYA
V V V
V V V
Blora, Januari 2017

Mengetahui,
dr. Nur Istifah

NIP.19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWEN
MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

SARANA DAN PRASARANA TAHUN 2017
Nama Ruangan : Ruang Administrasi Kantor ( R. TU )
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Keras
Rata
Kedap Air
Mudah dibersihkan
2 Atap Kuwat
Tidak Bocor
Tahan Lama
Tidak Mudah Terbakar
3 Langit-langit Kuwat
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Ketinggian min 2,8 M
3 Lantai Kuwat
Rata
Kedap Air
Warna Terang
Mudah dibersihkan
4 Pintu Lebar Min 90 cm
Pintu Kamar Mandi
terbuka keluar
Matrial Kedap Air
5 Kamar Mandi Lantai tidak Licin
Pintu Mudah dibuka
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) Bersih
KEBERADAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi
a. Sistem Air Bersih Ada
Berfungsi
b. Sistem Pembuangan Ada
Berfungsi
4 Sistem Kelistrikan
a. Umum Mudah dioperasikan
b. Sumber Daya Listrik 2200VA
c. Sistem Distribusi Panel-panel Listrik
Instalasi Perkabelan
Instalasi Kotak-kotak
dan Sakelar
5 Sistem Komunikasi Ada
Berfungsi
6 Sistem Gas Medik Ada
Berfungsi
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran Minimal 2 kg
Ketinggian 15 cm
9 Sistem Pengendalian Kebisingan Ada
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas
a. Tangga Tinggi 15-17 cm
Kemiringan < 60 ͦ
Lebar Tangga min 120
cm
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans Ada
Berfungsi
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kepala Puskesmas
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Keras
Rata
Kedap Air
Mudah dibersihkan
2 Atap Kuwat
Tidak Bocor
Tahan Lama
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
3 Lantai Kuwat
Rata
Kedap Air
Warna Terang
Mudah dibersihkan
Pintu Kamar Mandi
terbuka keluar
Matrial Kedap Air
Pintu Mudah dibuka
B Prasarana
KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi
Berfungsi
Berfungsi
dan Sakelar
Berfungsi
Berfungsi
KEBERADAAN
Ketinggian 15 cm
KEGUNAAN
Kemiringan < 60 ͦ
cm
Berfungsi
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Rapat ( Aula )
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Keras
Rata
Kedap Air
Mudah dibersihkan
2 Atap Kuwat
Tidak Bocor
Tahan Lama
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
3 Lantai Kuwat
Rata
Kedap Air
Warna Terang
Mudah dibersihkan
Pintu Kamar Mandi
terbuka keluar
Matrial Kedap Air
Pintu Mudah dibuka
B Prasarana
KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi
Berfungsi
Berfungsi
dan Sakelar
Berfungsi
Berfungsi
KEBERADAAN
Ketinggian 15 cm
KEGUNAAN
Kemiringan < 60 ͦ
cm
Berfungsi

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Tunggu Pasien
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Pemeriksaan Umum ( BP Umum )
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN
Nama Ruangan : Ruang UGD
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kesehatan Ibu dan KB
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Promosi Kesehatan
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Farmasi

BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Persalinan ( Poned )
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Pasca Persalinan
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Tindakan
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
Keterangan Sarana : Keterangan Prasarana :
DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
R : RETAK H : Hilang
CAT KEGUNAAN
B : BAIK B : Berfungsi
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kamar Mandi Pasien
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Laboratorium
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH
NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Sterilisasi
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kamar Mandi Petugas
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kamar Mandi Petugas
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Jaga Rawat Inap
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Gudang Umum
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Parkiran Kendaraan
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang PKPR
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Gizi
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Gudang Obat
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS NGAWEN

ALAT MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
Nama Ruangan : BP UMUM
BULAN
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Baki logam tempat Keberadaan

1
alat steril tertutup
Fungsi
Keberadaan
2 Speculum telinga
Fungsi
Keberadaan
3 Kaca pembesar 1
Fungsi
Keberadaan
4 Lampu kepala 1
Fungsi
Keberadaan
5 Metlin 1
Fungsi
Keberadaan
6 Palu reflek 1
Fungsi
Sphygmomanomete Keberadaan
7
r Fungsi
Keberadaan
8 Stetoskop
Fungsi
Keberadaan
9 Spatula lidah
Fungsi
Keberadaan
10 Termometer
Fungsi
Keberadaan
11 Timbangan 1
Fungsi
B Alat Non Medis
Keberadaan
1 Meja
Fungsi
Keberadaan
2 Kursi Kayu
Fungsi
Keberadaan
3 Kursi Plastik
Fungsi
Keberadaan
4 Almari 1
Fungsi
Keberadaan
5 Kipas Angin 1
Fungsi
Keberadaan
6 Jam Dinding 1
Fungsi
Keberadaan
7 AC 1
Fungsi
Mengetahui : Pengurus Barang
Koordinator Ruangan
Bambang Pujianto EKO SUGIYONO

NIP. 19620322 199003 1 003 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : UGD
BULAN
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keberadaan
1 Baki logam 3
Fungsi
Keberadaan
2 Spekulum telinga 1
Fungsi
Keberadaan
4 Nierbeken 2
Fungsi
Keberadaan
5 Guedel airway 1
Fungsi
Keberadaan
6 Gunting bedah 10
Fungsi
Keberadaan
7 Gunting pembalut 1
Fungsi
Gunting pembuka Keberadaan
8 1
jahitan lurus
Fungsi
Keberadaan
Kait dan kuret
9 1
serumen Fungsi
Keberadaan
10 Klem arteri 6
Fungsi
Keberadaan
11 Klem jarum jahit 2
Fungsi
Keberadaan
12 korentang 1
Fungsi
Keberadaan
13 Kursi roda 1
Fungsi
Keberadaan
14 Lampu kepala 1
Fungsi
Keberadaan
15 Magill forcep 1
Fungsi
Keberadaan
16 nebulizer 1
Fungsi
Keberadaan
17 Palu reflek 1
Fungsi
Keberadaan
18 Piset anatomis 2
Fungsi
Keberadaan
19 Resusitator Dewasa 1
Fungsi
Keberadaan
20 Resusitator anak 1
Fungsi
Keberadaan
21 Spuit gliserin 1
Fungsi
Keberadaan
22 Skalpel 1
22 Skalpel 1
Fungsi
Keberadaan
23 Stand lamp 1
Fungsi
Keberadaan
24 Standar infus 2
Fungsi
Keberadaan
25 Stetoskop dewasa 3
Fungsi
Keberadaan
26 Suction pump 1
Fungsi
Keberadaan
27 Spatula lidah 1
Fungsi
Tabung O2 dan Keberadaan
28
regulator Fungsi
Keberadaan
29 Termometer 2
Fungsi
Keberadaan
30 Timbangan 2
Fungsi
Keberadaan
31 Tissue forcep 1
Fungsi
Keberadaan
32 Usungan (brankar) 1
Fungsi
B Alat Non Medis p
Keberadaan
1 Meja
Fungsi
Keberadaan
2 Kursi Kayu
Fungsi
Keberadaan
3 Kursi Plastik
Fungsi
Keberadaan
4 Almari
Fungsi
Keberadaan
5 Kipas Angin
5 Kipas Angin
Fungsi
Keberadaan
6 Jam Dinding 1
Fungsi
Keberadaan
7 AC 1
Fungsi l

Koordinator Ruangan
CATUR HENDRO YUNIANTO EKO SUGIYONO

NIP. 19720605 199403 1 005 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Poli Gigi
BULAN
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A ALAT MEDIS
Keberadaan
1 Enamel acces cutter 1
Fungsi
Eksavator ukuran Keberadaan
2 1
kencil Fungsi
Keberadaan
Eksavator ukuran
3 1
sedang Fungsi
Eksavator ukuran Keberadaan
4 1
besar Fungsi
Keberadaan
Double ended
5 1
applier and carver Fungsi
Keberadaan
6 Spatula plastik 1
Fungsi
Keberadaan
7 Hachet 1
Fungsi
Keberadaan
8 Batu asah 1
Fungsi
Keberadaan
9 Bein lurus 3
Fungsi
Keberadaan
10 Bor intan 2
Fungsi
Bor intan kontra Keberadaan
11 angle hand piece 1
conventional Fungsi
Keberadaan
12 Ekskavator besar 6
Fungsi
Keberadaan
13 Ekskavator kecil 12
Fungsi
Gunting operasi Keberadaan 1
14
gusi Fungsi
Handpiece contra Keberadaan
15 2
angle Fungsi
Keberadaan
16 Handpiece straight 2
Fungsi
Kaca mulut datar Keberadaan
17 24
tanpa tangkai
Kaca mulut datar
17 24
tanpa tangkai Fungsi
Klem/pemegang Keberadaan
18 1
jarum jahit Fungsi
Set kursi gigi Keberadaan
19 1
elektrik Fungsi
Keberadaan
20 Jarum exterpasi 1
Fungsi
Keberadaan
21 Jarum k-file 2
Fungsi
Keberadaan
22 Light curing 1
Fungsi
Keberadaan
23 Mikromotor 1
Fungsi
Keberadaan
24 Pelindung jari 2
Fungsi
Keberadaan
25 Pemegang matriks 1
Fungsi
Keberadaan
26 Penahan lidah 1
Fungsi
Pengungkit akar Keberadaan
27 2
gigi kanan mesial Fungsi
Keberadaan
28 Penumpat plastik 2
Fungsi
Keberadaan
29 Periodontal probe 1
Fungsi
Penumpat semen Keberadaan
30 2
berujung dua Fungsi
Keberadaan
31 Piset gigi 20
Fungsi
Keberadaan
32 Polishing bur 1
Fungsi
Skeler standar Keberadaan
33 3
bentuk cangkul kiri Fungsi

34 bentuk cangkul 3
kanan Fungsi

35 4
bentuk tombak Fungsi
Keberadaan
36 Skeler standar black 2
Fungsi
Keberadaan
37 Skeler ultrasonik 1
Fungsi
Keberadaan
38 Sonde lengkung 24
Fungsi
Keberadaan
39 Sonde lurus 2
Fungsi
Spatula pengaduk Keberadaan
40 1
semen Fungsi
Spatula pengaduk Keberadaan

41 1
semen lonomer Fungsi
Set tang pencabutan Keberadaan
42 1 set
dewasa Fungsi
Set tang pencabutan Keberadaan
43 1 set
gigi anak Fungsi
Keberadaan
44 Skalpel 3
Fungsi
Keberadaan
45 Tangkai kaca mulut 24
Fungsi
Keberadaan
46 Baki logam 1
Fungsi
Keberadaan
47 Korentang 1
Fungsi
Keberadaan
48 Lampu spiritus 1
Fungsi
Keberadaan
49 Lampu peralatan 1
Fungsi
Lempeng kaca Keberadaan
50 1
pengaduk semen Fungsi
Keberadaan
51 Needle destroyer 1
Fungsi
Silinder korentang Keberadaan
52 1
steril Fungsi
Keberadaan
53 Sterilisator kering 1
Fungsi
Keberadaan
54 Waskom bengkok 3
Fungsi
B Alat Non Medis
Keberadaan
1 Meja
Fungsi
Keberadaan
2 Kursi Kayu
Fungsi
Keberadaan
3 Kursi Plastik
Fungsi
Keberadaan
4 Almari
Fungsi
Keberadaan
5 Kipas Angin
Fungsi
Keberadaan
6 Jam Dinding 1
Fungsi
Keberadaan
7 AC 1
Fungsi
Mengetahui :
Koordinator Ruangan Pengurus Barang
ARI MARTATI Eko Sugiyono

NIP. 09640221 198503 2 005 NIP. 19810706 200212 2 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Farmasi
BULAN
NO Alat Monitoring JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Analitical balance Keberadaan
1 1
(timbangan mikro)
Analitical balance
1 1
(timbangan mikro) Fungsi
Keberadaan
2 Batang pengaduk 1
Fungsi
Keberadaan
3 Corong 1
Fungsi
Cawan penguap Keberadaan
4 1
porselen Fungsi
Keberadaan
4 Gelas pengukur 1
Fungsi
Keberadaan
5 Gelas piala 1
Fungsi
Keberadaan
6 Higrometer 1
Fungsi
Keberadaan
7 Mortir 1
Fungsi
Keberadaan
8 Pipet berskala 1
Fungsi
Keberadaan
9 Spatel logam 1
Fungsi
Keberadaan
10 Shaker 1
Fungsi
Termometer skala Keberadaan
11 1
100 Fungsi
B Alat Non Medis
Keberadaan
1 Meja
Fungsi
Keberadaan
2 Kursi Kayu
Fungsi
Keberadaan
3 Kursi Plastik
Fungsi
Keberadaan
4 Almari
4 Almari
Fungsi
Keberadaan
5 Kipas Angin
Fungsi
Keberadaan
6 Jam Dinding
Fungsi
Keberadaan
7 AC
Fungsi
Koordinator Ruangan
Septia Ika Eko Sugiyono

NIP. 19850914 201101 2 013 NIP. 19810706 200212 2 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Laboratorium
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Keberadaan
1 Batang pengaduk 2
Fungsi
Keberadaan
2 Beker,gelas 1
Fungsi
Keberadaan
3 Corong kaca 2
Fungsi
Keberadaan
4 Gelas pengukur 1
Fungsi
Hematology Keberadaan
5 1
analizer Fungsi
Keberadaan
6 Hemositometer set 2
Fungsi
Mikroskop Keberadaan
7 1
binokuler Fungsi
Keberadaan
8 Pipet mikro 10
Fungsi
Keberadaan
9 Pipet berskala 6
Fungsi
Keberadaan
10 Pipet tetes 4
Fungsi
Keberadaan
11 Pot spesimen dahak
Fungsi
Keberadaan
12 Sentrifus listrik 1
Fungsi
Sentrifus Keberadaan
13 1
mikrohematokrit Fungsi
Keberadaan
14 Tip pipet 3
Fungsi
Tabung kapiler Keberadaan
15 1
mikrohematokrit
Tabung kapiler
15 1
mikrohematokrit Fungsi
Keberadaan
16 Tabung reaksi
Fungsi
Tabung sentrifus Keberadaan
17 4
tanpa skala Fungsi
Keberadaan
18 Telly counter 1
Fungsi
Keberadaan
19 Urinometer 1
Fungsi
Keberadaan
20 Westergren 2
Fungsi
Keberadaan
21 Pot spesimen urine
Fungsi
B Alat Non Medis
1 Meja Keberadaan
Fungsi
2 Kursi Kayu Keberadaan
Fungsi
3 Kursi Plastik Keberadaan
Fungsi
4 Almari Keberadaan
Fungsi
5 Kipas Angin Keberadaan
Fungsi
6 Jam Dinding Keberadaan
Fungsi
7 AC Keberadaan
1
Fungsi
Mengetahui :
Diyah Ayu Pratiwi Eko Sugiyono

NIP.19850512 201001 2035 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Poned
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A ALAT MEDIS
Keberadaan
1 Bak instrumen 3
Fungsi
Keberadaan
2 Dopller 1
Fungsi
Keberadaan
3 Endotracheal tube 6
Fungsi
Keberadaan
4 Gunting benang 1
Fungsi
Keberadaan
5 Gunting episiotomi 1
Fungsi
Gunting iris Keberadaan
6 1
lengkung Fungsi
Keberadaan
7 Gunting opersi lurus 1
Fungsi
Keberadaan
8 Gunting tali pusat 1
Fungsi
Keberadaan
9 Klem fenster 1
Fungsi
Klem pemasang klip Keberadaan
10 3
hegenbarth Fungsi
Keberadaan
11 Meja instrumen 1
Fungsi
Needle holder Keberadaan
12 3
matheiu Fungsi
Keberadaan
13 Pinset jaringan 2
Fungsi
Keberadaan
14 Pinset anatomis 2
14 Pinset anatomis 2
Fungsi
Retraktor finsen Keberadaan
15 1
tajam Fungsi
Keberadaan
16 Setengah kocher 1
Fungsi
Spekulum cocor Keberadaan
17 3
bebek Fungsi
Keberadaan
18 Standar infus 1
Fungsi
Keberadaan
19 Stetoskop 1
Fungsi
Keberadaan
20 Fetoskop 1
Fungsi
Keberadaan
21 Tabung oksigen 1
Fungsi
Keberadaan
22 Tensimeter 1
Fungsi
Keberadaan
23 Termometer 1
Fungsi
Aligator ekstraktor Keberadaan
24 1
AKDR Fungsi
Keberadaan
25 Gunting mayo CVD 1
Fungsi
26 Klem penarik Keberadaan

2
benang AKDR Fungsi
Keberadaan
27 Sonde uterus sims 3
Fungsi
Tenakulum Keberadaan
28 2
schroeder Fungsi
Keberadaan
29 Endotracheal tube 4
Fungsi
Meja resusitasi dg Keberadaan
30 1
pemanas Fungsi
Penghisap lendir de Keberadaan
31 1
lee Fungsi
Keberadaan
32 Timbangan bayi 1
Fungsi
B Alat Non Medis
Keberadaan
1 Meja
Fungsi
Keberadaan
2 Kursi Kayu
Fungsi
Keberadaan
3 Kursi Plastik
Fungsi
Keberadaan
4 Almari
Fungsi
Keberadaan
5 Kipas Angin
Fungsi
Keberadaan
6 Jam Dinding
Fungsi
Keberadaan
7 AC
Fungsi
Mengetahui :
Retno Seri Hayati Eko Sugiyono

NIP.19720627 199310 2 001 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak

DINAS KESEHATAN
Nama Ruangan : KIA,KB
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Keberadaan
1 Baki logam 2
Fungsi
Keberadaan
2 Korcher tang 2
Fungsi
Keberadaan
3 Mangkok 4
Fungsi
Keberadaan
4 Meja instrumen 1
Fungsi
Meja periksa Keberadaan
5 1
ginekologi Fungsi
Keberadaan
7 Palu reflek 1
Fungsi
Keberadaan
8 Pinset anatomi 2
Fungsi
Keberadaan
9 Pinset bedah 1
Fungsi
Keberadaan
10 Spekulum vagina 20
Fungsi
Sphygmomanomete Keberadaan
11 1
r dewasa Fungsi
Keberadaan
12 Stand lamp 1
Fungsi
Keberadaan
13 Stetoskop 1
13 Stetoskop 1
Fungsi
Keberadaan
14 Fetoskop 1
Fungsi
Keberadaan
15 Spatula lidah 1
Fungsi
Keberadaan
16 Tampong tang 3
Fungsi
Keberadaan
17 Termometer 1
Fungsi
Keberadaan
18 Timbangan dewasa 1
Fungsi
Keberadaan
19 Implant kit 1
Fungsi
Keberadaan
20 IUD kit 1
Fungsi
Keberadaan
21 Vaccine carrier 1
Fungsi
Keberadaan
22 Vaccine refrigerator 2
Fungsi
B Alat Non Medis
Keberadaan
1 Meja
Fungsi
Keberadaan
2 Kursi Kayu
Fungsi
Keberadaan
3 Kursi Plastik
Fungsi
Keberadaan
4 Almari
Fungsi
Keberadaan
5 Kipas Angin
Fungsi
Keberadaan
6 Jam Dinding
Fungsi
Keberadaan
7 AC
Fungsi
Mengetahui :
\
Sri Haryanti Eko Sugiyono
NIP.19720830 199203 2 004 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
DINAS KESEHATAN
MONITORING PELAKSANAAN PERAWATAN

Nama Ruangan : BP UMUM

Bulan :
TANGGAL
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Alat Medis
Baki logam tempat
1 Parawatan
alat steril tertutup
2 Speculum telinga Parawatan
3 Kaca pembesar Parawatan 1
4 Lampu kepala Parawatan 1
5 Metlin Parawatan 1
6 Palu reflek Parawatan 1
Parawatan
7 Sphygmomanometer Parawatan
8 Stetoskop Parawatan
9 Spatula lidah Parawatan
10 Termometer Parawatan
11 Timbangan Parawatan 1
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
2 Kursi Kayu Parawatan
3 Kursi Plastik Parawatan
4 Almari Parawatan 1
5 Kipas Angin Parawatan 1
6 Jam Dinding Parawatan 1
7 AC Parawatan 1
Mengetahui :
Pengurus Barang
Koordinator Ruangan
Ertriyono EKO SUGIYONO

NIP. 19690715 198903 1 006 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : UGD
Bulan :
TANGGAL
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A ALAT MEDIS
1 Baki logam Parawatan 3
2 Spekulum telinga Parawatan 1
4 Nierbeken Parawatan 2
5 Guedel airway Parawatan 1
6 Gunting bedah Parawatan 10
7 Gunting pembalut Parawatan 1
Gunting pembuka
8 Parawatan 1
jahitan lurus
Kait dan kuret
9 Parawatan 1
serumen
10 Klem arteri Parawatan 6
11 Klem jarum jahit Parawatan 2
12 korentang Parawatan 1
13 Kursi roda Parawatan 1
14 Lampu kepala Parawatan 1
15 Magill forcep Parawatan 1
16 nebulizer Parawatan 1
18 Piset anatomis Parawatan 2
19 Resusitator Dewasa Parawatan 1
20 Resusitator anak Parawatan 1
21 Spuit gliserin Parawatan 1
22 Skalpel Parawatan 1
23 Stand lamp Parawatan 1
24 Standar infus Parawatan 2
25 Stetoskop dewasa Parawatan 3
26 Suction pump Parawatan 1
27 Spatula lidah Parawatan 1
Tabung O2 dan
28 Parawatan
regulator
29 Termometer Parawatan 2
30 Timbangan Parawatan 2
31 Tissue forcep Parawatan 1
32 Usungan (brankar) Parawatan 1
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
4 Almari Parawatan
5 Kipas Angin Parawatan
7 AC Parawatan 1
Mengetahui :
CATUR HENDRO YUNIANTO EKO SUGIYONO

NIP. 19720605 199403 1 005 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Poli Gigi
Bulan :
TANGGAL
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A ALAT MEDIS
1 Enamel acces cutter Parawatan 1
Eksavator ukuran
2 Parawatan 1
kencil
Eksavator ukuran
3 Parawatan 1
sedang
Eksavator ukuran
4 Parawatan 1
besar
Double ended
5 Parawatan 1
applier and carver
6 Spatula plastik Parawatan 1
7 Hachet Parawatan 1
8 Batu asah Parawatan 1
9 Bein lurus Parawatan 3
10 Bor intan Parawatan 2
Bor intan kontra
11 angle hand piece Parawatan 1
conventional
12 Ekskavator besar Parawatan 6
13 Ekskavator kecil Parawatan 12
14 Gunting operasi gusi Parawatan 1
Handpiece contra
15 Parawatan 2
angle
16 Handpiece straight Parawatan 2
Kaca mulut datar
17 Parawatan 24
tanpa tangkai
Klem/pemegang
18 Parawatan 1
jarum jahit
Set kursi gigi
19 Parawatan 1
elektrik
20 Jarum exterpasi Parawatan 1
21 Jarum k-file Parawatan 2
22 Light curing Parawatan 1
23 Mikromotor Parawatan 1
24 Pelindung jari Parawatan 2
25 Pemegang matriks Parawatan 1
26 Penahan lidah Parawatan 1
Pengungkit akar gigi
27 Parawatan 2
kanan mesial
28 Penumpat plastik Parawatan 2
29 Periodontal probe Parawatan 1
Penumpat semen
30 Parawatan 2
berujung dua
31 Piset gigi Parawatan 20
32 Polishing bur Parawatan 1
Skeler standar
33 Parawatan 3
bentuk cangkul kiri
Skeler standar
34 bentuk cangkul Parawatan 3
kanan
Skeler standar
35 Parawatan 4
bentuk tombak
36 Skeler standar black Parawatan 2

37 Skeler ultrasonik Parawatan 1
38 Sonde lengkung Parawatan 24
39 Sonde lurus Parawatan 2
Spatula pengaduk
40 Parawatan 1
semen
Spatula pengaduk
41 Parawatan 1
semen lonomer
Set tang pencabutan 1
42 Parawatan
dewasa set
Set tang pencabutan 1
43 Parawatan
gigi anak set
44 Skalpel Parawatan 3
45 Tangkai kaca mulut Parawatan 24
47 Korentang Parawatan 1
48 Lampu spiritus Parawatan 1
49 Lampu peralatan Parawatan 1
Lempeng kaca
50 Parawatan 1
pengaduk semen
51 Needle destroyer Parawatan 1
Silinder korentang
52 Parawatan 1
steril
53 Sterilisator kering Parawatan 1
54 Waskom bengkok Parawatan 3
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
4 Almari Parawatan
7 AC Parawatan 1
Mengetahui :
ARI MARTATI EKO SUGIYONO

NIP. 09640221 198503 2 005 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Farmasi
Bulan :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Alat Medis
Analitical balance
1 Parawatan 1
(timbangan mikro)
2 Batang pengaduk Parawatan 1
3 Corong Parawatan 1
Cawan penguap
4 Parawatan 1
porselen
4 Gelas pengukur Parawatan 1
5 Gelas piala Parawatan 1
6 Higrometer Parawatan 1
7 Mortir Parawatan 1
8 Pipet berskala Parawatan 1
9 Spatel logam Parawatan 1
10 Shaker Parawatan 1
Termometer skala
11 Parawatan 1
100
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
4 Almari Parawatan
6 Jam Dinding Parawatan
7 AC Parawatan
Mengetahui :
Septia Ika
NIP. 19850914 201101 2 013 EKO SUGIYONO
NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Laboratorium
Bulan :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Alat Medis
1 Batang pengaduk Parawatan 2
2 Beker,gelas Parawatan 1
3 Corong kaca Parawatan 2
4 Gelas pengukur Parawatan 1
Hematology
5 Parawatan 1
analizer
6 Hemositometer set Parawatan 2
Mikroskop
7 Parawatan 1
binokuler
8 Pipet mikro Parawatan 10
9 Pipet berskala Parawatan 6
10 Pipet tetes Parawatan 4
11 Pot spesimen dahak Parawatan
12 Sentrifus listrik Parawatan 1
Sentrifus
13 Parawatan 1
mikrohematokrit
14 Tip pipet Parawatan 3
Tabung kapiler
15 Parawatan 1
mikrohematokrit
16 Tabung reaksi Parawatan
Tabung sentrifus
17 Parawatan 4
tanpa skala
18 Telly counter Parawatan 1
19 Urinometer Parawatan 1
20 Westergren Parawatan 2
21 Pot spesimen urine Parawatan
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
4 Almari Parawatan
7 AC Parawatan 1
Mengetahui :
Diyah Ayu Pratiwi
NIP.19850512 201001 2035 EKO SUGIYONO
NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Poned
Bulan :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A ALAT MEDIS
1 Bak instrumen Parawatan 3
2 Dopller Parawatan 1
3 Endotracheal tube Parawatan 6
4 Gunting benang Parawatan 1
5 Gunting episiotomi Parawatan 1
Gunting iris
6 Parawatan 1
lengkung
7 Gunting opersi lurus Parawatan 1
8 Gunting tali pusat Parawatan 1
9 Klem fenster Parawatan 1
Klem pemasang klip
10 Parawatan 3
hegenbarth
11 Meja instrumen Parawatan 1
Needle holder
12 Parawatan 3
matheiu
13 Pinset jaringan Parawatan 2
14 Pinset anatomis Parawatan 2
Retraktor finsen
15 Parawatan 1
tajam
16 Setengah kocher Parawatan 1
Spekulum cocor
17 Parawatan 3
bebek
18 Standar infus Parawatan 1
19 Stetoskop Parawatan 1
20 Fetoskop Parawatan 1
21 Tabung oksigen Parawatan 1
22 Tensimeter Parawatan 1
Aligator ekstraktor
24 Parawatan 1
AKDR
25 Gunting mayo CVD Parawatan 1
Klem penarik
26 Parawatan 2
benang AKDR
27 Sonde uterus sims Parawatan 3
Tenakulum
28 Parawatan 2
schroeder
29 Endotracheal tube Parawatan 4
Meja resusitasi dg
30 Parawatan 1
pemanas
Penghisap lendir de
31 Parawatan 1
lee
32 Timbangan bayi Parawatan 1
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
4 Almari Parawatan
7 AC Parawatan
Mengetahui :
Retno Seri Hayati

NIP.19720627 199310 2 001 EKO SUGIYONO
NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : KIA,KB

Bulan :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Alat Medis
2 Korcher tang Parawatan 2
3 Mangkok Parawatan 4
4 Meja instrumen Parawatan 1
Meja periksa
5 Parawatan 1
ginekologi
7 Palu reflek Parawatan 1
8 Pinset anatomi Parawatan 2
9 Pinset bedah Parawatan 1
10 Spekulum vagina Parawatan 20
Sphygmomanometer
11 Parawatan 1
dewasa
12 Stand lamp Parawatan 1
13 Stetoskop Parawatan 1
14 Fetoskop Parawatan 1
15 Spatula lidah Parawatan 1
16 Tampong tang Parawatan 3
18 Timbangan dewasa Parawatan 1
19 Implant kit Parawatan 1
20 IUD kit Parawatan 1
21 Vaccine carrier Parawatan 1
22 Vaccine refrigerator Parawatan 2
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
4 Almari Parawatan
7 AC Parawatan
Mengetahui :
Sri Haryanti
NIP.19720830 199203 2 004 EKO SUGIYONO
NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor

Jadwal Monitoring Alat Mas Eko 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jadwal Monitoring Alat Mas Eko 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisis Kebutuhan Sarana Puskesmas Ngawen Tahun 2017

No Nama Ruang kebutuhan ketersediaan Analisis

9 Ruangan Kesehatan Gigi Dan Mulut Ada Ada Sesuai

10 Ruangan Asi Ada Belum Ada Tidak Sesuai

Kamar Mandi / WC Pasien (Laki-

Kepala UPTD Puskesma

Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Pengusulan bangunan ke Dinas Membuat Surat Usulan

Penggunaan Ruangan Aula

dr. Nur Istifah

Blora, Januari 2017

dr. Nur Istifah

JADWAL PEMELIHARAAN SARANA TAHUN 2017

No Nama Ruang BULAN

17 Kamar Mandi / WC Pasien (Laki-laki

Blora, Januari 2017

Blora, Januari 2017

JAWAL PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2017

1 Sistem Penghawaan (Ventilasi ) V V V

6 Sistem Gas Medik V V V

7 Sitem Proteksi Petir PUSKESMAS BELUM PUNYA

8 Sistem Proteksi Kebakaran V V V

9 Sistem Pengendalian Kebisingan PUSKESMAS BELUM PUNYA

10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas V V V

11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans V V V

Kepala UPTD Puske

Blora, Januari 2017

dr. Nur Istifah

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Administrasi Kantor ( R. TU )

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Kepala Puskesmas

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Rapat ( Aula )

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Tunggu Pasien

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Pemeriksaan Umum ( BP Umum )

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Kesehatan Ibu dan KB

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Promosi Kesehatan

dr. NUR ISTIFAH