Jadwal Monitoring Alat Mas Eko 2018 Wewewe
Jadwal Monitoring Alat Mas Eko 2018 Wewewe
Ruangan Penyelenggaraan
21 Makanan Ada Belum Ada Tidak Sesuai
KM/WC Untuk Rawat Inap Ada Ada Sesuai
22 KM/WC Petugas Ada Ada Sesuai
23 Ruangan Jaga Petugas Ada Ada Sesuai
24 Gudang Umum Ada Ada Sesuai
Pendukung
25 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Ada Ada Sesuai
Parkir kendaraan roda 2 dan 4
serta garasi untuk ambulans dan
26 Puskesmas Keliling Ada Ada Sesuai
Pengembangan Pelayanan Puskesmas
27 Ruang PKPR Ada Ada Sesuai
28 Ruang Gizi Ada Ada Sesuai
Kebutuhan Ketersediaan
No Jenis Prasarana Pmk 75 Puskesmas Analisis Rencana Tindak Lanjut
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi ) Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
2 Sistem Pencahayaan Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
3 Sistem Sanitasi Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
4 Sistem Kelistrikan Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
6 Sistem Komunikasi Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
7 Sistem Gas Medik Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
diusulkan pemasangan bulan depan
8 Sitem Proteksi Petir Ada Belum Ada Belum Sesuai Dengan PMK 75 dengan dana JKN
9 Sistem Proteksi Kebakaran Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
Pengusulan bangunan ke Dinas
10 Sistem Pengendalian Kebisingan Ada Belum Ada Belum Sesuai Dengan PMK 75 Kabupaten
11 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
12 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
BULAN
No Jenis Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
2 Sistem Pencahayaan √ √ √
3 Sistem Sanitasi √ √ √
4 Sistem Kelistrikan √ √ √
5 Sistem Komunikasi √ √ √
Blora, Janua
NIP.19660212 200
1026
N 2018
BULAN
8 9 10 11 12
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
S BELUM PUNYA
√ √ √
S BELUM PUNYA
√ √ √
√ √ √
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Keras
Rata
Kedap Air
Mudah dibersihkan
2 Atap Kuwat
Tidak Bocor
Tahan Lama
Tidak Mudah Terbakar
3 Langit-langit Kuwat
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Ketinggian min 2,8 M
3 Lantai Kuwat
Rata
Kedap Air
Warna Terang
Mudah dibersihkan
4 Pintu Lebar Min 90 cm
Pintu Kamar Mandi
terbuka keluar
Matrial Kedap Air
5 Kamar Mandi Lantai tidak Licin
Pintu Mudah dibuka
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) Bersih
KEBERADAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi
a. Sistem Air Bersih Ada
Berfungsi
b. Sistem Pembuangan Ada
Berfungsi
4 Sistem Kelistrikan
a. Umum Mudah dioperasikan
b. Sumber Daya Listrik 2200VA
c. Sistem Distribusi Panel-panel Listrik
Instalasi Perkabelan
Instalasi Kotak-kotak
dan Sakelar
5 Sistem Komunikasi Ada
Berfungsi
6 Sistem Gas Medik Ada
Berfungsi
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran Minimal 2 kg
Ketinggian 15 cm
9 Sistem Pengendalian Kebisingan Ada
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas
a. Tangga Tinggi 15-17 cm
Kemiringan < 60 ͦ
Lebar Tangga min 120
cm
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans Ada
Berfungsi
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Keras
Rata
Kedap Air
Mudah dibersihkan
2 Atap Kuwat
Tidak Bocor
Tahan Lama
Tidak Mudah Terbakar
3 Langit-langit Kuwat
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Ketinggian min 2,8 M
3 Lantai Kuwat
Rata
Kedap Air
Warna Terang
Mudah dibersihkan
4 Pintu Lebar Min 90 cm
Pintu Kamar Mandi
terbuka keluar
Matrial Kedap Air
5 Kamar Mandi Lantai tidak Licin
Pintu Mudah dibuka
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) Bersih
KEBERADAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi
a. Sistem Air Bersih Ada
Berfungsi
b. Sistem Pembuangan Ada
Berfungsi
4 Sistem Kelistrikan
a. Umum Mudah dioperasikan
b. Sumber Daya Listrik 2200VA
c. Sistem Distribusi Panel-panel Listrik
Instalasi Perkabelan
Instalasi Kotak-kotak
dan Sakelar
5 Sistem Komunikasi Ada
Berfungsi
6 Sistem Gas Medik Ada
Berfungsi
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran Minimal 2 kg
Ketinggian 15 cm
9 Sistem Pengendalian Kebisingan Ada
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas
a. Tangga Tinggi 15-17 cm
Kemiringan < 60 ͦ
Lebar Tangga min 120
cm
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans Ada
Berfungsi
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Keras
Rata
Kedap Air
Mudah dibersihkan
2 Atap Kuwat
Tidak Bocor
Tahan Lama
Tidak Mudah Terbakar
3 Langit-langit Kuwat
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Ketinggian min 2,8 M
3 Lantai Kuwat
Rata
Kedap Air
Warna Terang
Mudah dibersihkan
4 Pintu Lebar Min 90 cm
Pintu Kamar Mandi
terbuka keluar
Matrial Kedap Air
5 Kamar Mandi Lantai tidak Licin
Pintu Mudah dibuka
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) Bersih
KEBERADAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi
a. Sistem Air Bersih Ada
Berfungsi
b. Sistem Pembuangan Ada
Berfungsi
4 Sistem Kelistrikan
a. Umum Mudah dioperasikan
b. Sumber Daya Listrik 2200VA
c. Sistem Distribusi Panel-panel Listrik
Instalasi Perkabelan
Instalasi Kotak-kotak
dan Sakelar
5 Sistem Komunikasi Ada
Berfungsi
6 Sistem Gas Medik Ada
Berfungsi
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran Minimal 2 kg
Ketinggian 15 cm
9 Sistem Pengendalian Kebisingan Ada
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas
a. Tangga Tinggi 15-17 cm
Kemiringan < 60 ͦ
Lebar Tangga min 120
cm
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans Ada
Berfungsi
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
Keterangan Sarana : Keterangan Prasarana :
DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
R : RETAK H : Hilang
CAT KEGUNAAN
B : BAIK B : Berfungsi
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
dr. NUR ISTIFAH
NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
DINAS KESEHATAN
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jalan Kawedanan No 2 Ngawen 58254Telp. (0296) 361026
BULAN
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jalan Kawedanan No 2 Ngawen 58254Telp. (0296) 361026
BULAN
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keberadaan A A A
1 Baki logam 3
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
2 Spekulum telinga 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
4 Nierbeken 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
5 Guedel airway 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
6 Gunting bedah 10
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
7 Gunting pembalut 1
Fungsi F F F
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jalan Kawedanan No 2 Ngawen 58254Telp. (0296) 361026
Tlp. (0296) 361026 Email:ngawenpuskesmas@yahoo.co.id
BULAN
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A ALAT MEDIS
Keberadaan A A A A
1 Enamel acces cutter 1
Fungsi F F F F
Eksavator ukuran Keberadaan A A A A
2 1
kencil Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
Eksavator ukuran
3 1
sedang Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
12 Ekskavator besar 6
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
13 Ekskavator kecil 12
Fungsi F F F F
Gunting operasi Keberadaan 1 A A A A
14
gusi Fungsi F F F F
Handpiece contra Keberadaan A A A A
15 2
angle Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
16 Handpiece straight 2
Fungsi F F F F
Kaca mulut datar Keberadaan A A A A
17 24
tanpa tangkai Fungsi F F F F
Klem/pemegang Keberadaan A A A A
18 1
jarum jahit Fungsi F F F F
Set kursi gigi Keberadaan A A A A
19 1
elektrik Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
20 Jarum exterpasi 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
21 Jarum k-file 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
22 Light curing 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
23 Mikromotor 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
24 Pelindung jari 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
25 Pemegang matriks 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
26 Penahan lidah 1
Fungsi F F F F
Pengungkit akar Keberadaan A A A A
27 2
gigi kanan mesial Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
28 Penumpat plastik 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
29 Periodontal probe 1
Fungsi F F F F
Penumpat semen Keberadaan A A A A
30 2
berujung dua Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
31 Piset gigi 20
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
32 Polishing bur 1
Fungsi F F F F
Skeler standar Keberadaan A A A A
33 3
bentuk cangkul kiri Fungsi F F F F
Skeler standar Keberadaan A A A A
34 bentuk cangkul 3
kanan Fungsi F F F F
BULAN
NO Alat Monitoring JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Analitical balance Keberadaan T T T
1 1
(timbangan mikro) Fungsi
Keberadaan T T T
2 Batang pengaduk 1
Fungsi
Keberadaan T T T
3 Corong 1
3 Corong 1
Fungsi
Cawan penguap Keberadaan T T T
4 1
porselen Fungsi
Keberadaan T T T
4 Gelas pengukur 1
Fungsi
Keberadaan T T T
5 Gelas piala 1
Fungsi
Keberadaan T T T
6 Higrometer 1
Fungsi
Keberadaan A A A
7 Mortir 1
Fungsi F F F
Keberadaan T T T
8 Pipet berskala 1
Fungsi
Keberadaan T T T
9 Spatel logam 1
Fungsi
Keberadaan T T T
10 Shaker 1
Fungsi
Termometer skala Keberadaan T T T
11 1
100 Fungsi
B Alat Non Medis
Keberadaan A A A
1 Meja
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
2 Kursi Kayu
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
3 Kursi Plastik
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
4 Almari
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
5 Kipas Angin
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
6 Jam Dinding
6 Jam Dinding
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
7 AC
Fungsi F F F
Mengetahui : Pengurus Barang
Koordinator Ruangan
BULAN
NO Alat Monitoring JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Keberadaan A A A
1 Batang pengaduk 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
2 Beker,gelas 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
3 Corong kaca 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
4 Gelas pengukur 1
Fungsi F F F
Hematology Keberadaan A A A
5 1
analizer Fungsi F F F
Keberadaan A A A
6 Hemositometer set 2
Fungsi F F F
Mikroskop Keberadaan A A A
7 1
binokuler Fungsi F F F
Keberadaan A A A
8 Pipet mikro 10
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
9 Pipet berskala 6
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
10 Pipet tetes 4
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
11 Pot spesimen dahak
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
12 Sentrifus listrik 1
Fungsi F F F
Sentrifus Keberadaan A A A
13 1
mikrohematokrit Fungsi F F F
Keberadaan A A A
14 Tip pipet 3
Fungsi F F F
Tabung kapiler Keberadaan A A A
15 1
mikrohematokrit Fungsi F F F
Keberadaan A A A
16 Tabung reaksi 10
Fungsi F F F
Tabung sentrifus Keberadaan A A A
17 4
tanpa skala
Tabung sentrifus
17 4
tanpa skala Fungsi F F F
Keberadaan A A A
18 Telly counter 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
19 Urinometer 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
20 Westergren 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
21 Pot spesimen urine
Fungsi F F F
B Alat Non Medis
1 Meja Keberadaan A A A
2
Fungsi F F F
2 Kursi Kayu Keberadaan A A A
Fungsi F F F
3 Kursi Plastik Keberadaan A A A
Fungsi F F F
4 Almari Keberadaan A A A
Fungsi F F F
5 Kipas Angin Keberadaan A A A
1
Fungsi F F F
6 Jam Dinding Keberadaan A A A
1
Fungsi F F F
7 AC Keberadaan A A A
1
Fungsi F F F
Mengetahui :
Koordinator Ruangan Pengurus Barang
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
BULAN
NO Alat Monitoring JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A ALAT MEDIS
Keberadaan A A A
1 Bak instrumen 3
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
2 Dopller 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
3 Endotracheal tube 6
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
4 Gunting benang 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
5 Gunting episiotomi 1
Fungsi F F F
Gunting iris Keberadaan A A A
6 1
lengkung Fungsi F F F
Keberadaan A A A
7 Gunting opersi lurus 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
8 Gunting tali pusat 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
9 Klem fenster 1
Fungsi F F F
Klem pemasang klip Keberadaan A A A
10 3
hegenbarth Fungsi F F F
Keberadaan A A A
11 Meja instrumen 1
Fungsi F F F
Needle holder Keberadaan A A A
12 3
matheiu Fungsi F F F
Keberadaan A A A
13 Pinset jaringan 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
14 Pinset anatomis 2
Fungsi F F F
Retraktor finsen Keberadaan A A A
15 1
tajam Fungsi F F F
Keberadaan A A A
16 Setengah kocher 1
Fungsi F F F
Spekulum cocor Keberadaan A A A
17 3
bebek Fungsi F F F
Keberadaan A A A
18 Standar infus 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
19 Stetoskop 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
20 Fetoskop 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
21 Tabung oksigen 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
22 Tensimeter 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
23 Termometer 1
Fungsi F F F
Aligator ekstraktor Keberadaan A A A
24 1
AKDR Fungsi F F F
Keberadaan A A A
25 Gunting mayo CVD 1
Fungsi F F F
26 Klem penarik Keberadaan A A A
2
benang AKDR Fungsi F F F
Keberadaan A A A
27 Sonde uterus sims 3
Fungsi F F F
Tenakulum Keberadaan A A A
28 2
schroeder Fungsi F F F
Keberadaan A A A
29 Endotracheal tube 4
Fungsi F F F
Meja resusitasi dg Keberadaan A A A
30 1
pemanas Fungsi F F F
Penghisap lendir de Keberadaan A A A
31 1
lee Fungsi F F F
Keberadaan A A A
32 Timbangan bayi 1
Fungsi F F F
B Alat Non Medis
Keberadaan A A A
1 Meja
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
2 Kursi Kayu
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
3 Kursi Plastik
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
4 Almari
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
5 Kipas Angin
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
6 Jam Dinding
Fungsi F F F
Keberadaan
7 AC
Fungsi
Mengetahui :
Koordinator Ruangan Pengurus Barang
BULAN
NO Alat Monitoring JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Keberadaan A A A A
1 Baki logam 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
2 Korcher tang 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
3 Mangkok 4
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
4 Meja instrumen 1
Fungsi F F F F
Meja periksa Keberadaan A A A A
5 1
ginekologi Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
7 Palu reflek 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
8 Pinset anatomi 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
9 Pinset bedah 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
10 Spekulum vagina 20
Fungsi F F F F
Sphygmomanomete Keberadaan A A A A
11 1
r dewasa Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
12 Stand lamp 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
13 Stetoskop 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
14 Fetoskop 1
14 Fetoskop 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
15 Spatula lidah 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
16 Tampong tang 3
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
17 Termometer 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
18 Timbangan dewasa 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
19 Implant kit 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
20 IUD kit 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
21 Vaccine carrier 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
22 Vaccine refrigerator 2
Fungsi F F F F
B Alat Non Medis
Keberadaan A A A A
1 Meja 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
2 Kursi Kayu
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
3 Kursi Plastik
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
4 Almari
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
5 Kipas Angin
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
6 Jam Dinding 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
7 AC 1
Fungsi F F F F
Mengetahui :
Koordinator Ruangan Pengurus Barang
\
KURNIAWITA WITA NILAMSARI Eko Sugiyono
NIP.19871124 201704 2 003 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWEN
Jalan Kawedanan No 2 Ngawen 58254Telp. (0296) 361026
BULAN
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 RUANG PEMERIKSAAN KIA,KB √ √ √ √ √ √
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √
3 RUANG PEMERIKSAAN UMUM √ √ √ √ √ √
4 RUANG PEMERIKSAAN LANSIA √ √ √ √ √ √
RUANG PEMERIKSAAN GIGI
5 DAN MULUT √ √ √ √ √ √
6 LABORATORIUM √ √ √ √ √ √
7 PUSKESMAS KELILING √ √ √ √ √ √
8 IMUNISASI √ √ √ √ √ √
9 KIT POSYANDU √ √ √ √ √ √
10 STERILISASI √ √ √ √ √ √
11 PROMOSI KESEHATAN √ √ √ √ √ √
12 PUSTU SENDANGMULYO √ √ √ √ √ √
13 PUSTU KARANGJONG √ √ √ √ √ √
14 PKD TALOKWOHMOJO √ √ √ √ √ √
15 PKD TREMBULREJO √ √ √ √ √ √
16 PKD PUNGGURSUGIH √ √ √ √ √ √
17 PKD GONDANG √ √ √ √ √ √
18 PKD SENDANGREJO √ √ √ √ √ √
19 PKD SARIMULYO √ √ √ √ √ √
20 PKD BOGOWANTI √ √ √ √ √ √
21 PKD SAMBONGREJO √ √ √ √ √ √
22 PKD WANTILGUNG √ √ √ √ √ √
23 PKD BERBAK √ √ √ √ √ √
24 PKD SEMAWUR √ √ √ √ √ √
25 PKD BERADAK √ √ √ √ √ √
26 PKD KARANGJONG √ √ √ √ √ √
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngawen
A Alat Medis
Baki logam tempat
1 Parawatan 1
alat steril tertutup
2 Speculum telinga Parawatan
3 Kaca pembesar Parawatan 1
4 Lampu kepala Parawatan 1
5 Metlin Parawatan 1
6 Palu reflek Parawatan 1
7 Otoscope Parawatan 1
8 Sphygmomanometer Parawatan 1
9 Stetoskop Parawatan 1
10 Spatula lidah Parawatan 1
11 Termometer Parawatan 1
12 Timbangan Parawatan 1
13 Bengkok Parawatan 1
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan 3
2 Kursi Kayu Parawatan 1
4 Almari Parawatan 1
5 Kipas Angin Parawatan 1
6 Jam Dinding Parawatan 1
7 AC Parawatan 1
Mengetahui :
Pengurus Barang
Koordinator Ruangan
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jalan Kawedanan No 2 Ngawen 58254Telp. (0296) 361026
Tlp. (0296) 361026 Email:ngawenpuskesmas@yahoo.co.id
Mengetahui :
Koordinator Ruangan Pengurus Barang
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jalan Kawedanan No 2 Ngawen 58254Telp. (0296) 361026
Tlp. (0296) 361026 Email:ngawenpuskesmas@yahoo.co.id
Mengetahui :
Koordinator Ruangan Pengurus Barang
Septia Ika
NIP. 19850914 201101 2 013 EKO SUGIYONO
NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jalan Kawedanan No 2 Ngawen 58254Telp. (0296) 361026
Tlp. (0296) 361026 Email:ngawenpuskesmas@yahoo.co.id
Mengetahui :
Koordinator Ruangan Pengurus Barang
Diyah Ayu Pratiwi
NIP.19850512 201001 2035 EKO SUGIYONO
NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
Mengetahui :
Koordinator Ruangan Pengurus Barang
Mengetahui :
Koordinator Ruangan Pengurus Barang
√
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jalan Kawedanan No 2 Ngawen 58254Telp. (0296) 361026