Jadwal Monitoring Alat Mas Eko 2018 Wewewe

Analisis Kebutuhan Sarana Puskesmas Ngawen Tahun 2019
No Nama Ruang kebutuhan ketersediaan Analisis

Ruang Kantor PMK 75 Puskesmas
1 Ruangan Administrasi Kantor Ada Ada Sesuai
2 Ruangan Kepala Puskesmas Ada Ada Sesuai
3 ruangan Rapat Ada Ada Sesuai
Ruang Pelayanan
Ruangan Pendaftaran dan Rekam
4 Medik Ada Ada Sesuai
5 Ruangan Tunggu Ada Ada Sesuai
6 Ruangan Pemeriksan umum Ada Ada Sesuai
7 Ruangan Gawat Darurat Ada Ada Sesuai
8 Ruangan kesehatan ibu dan KB Ada Ada Sesuai
9 Ruangan Kesehatan Gigi Dan Mulut Ada Ada Sesuai
10 Ruangan Asi Ada Belum Ada Tidak Sesuai

11 Ruangan Promosi Kesehatan Ada Ada Sesuai
12 Ruangan Farmasi Ada Ada Sesuai
13 Ruangan Persalinan Ada Ada Sesuai
14 Ruangan Rawat Pasca Persalinan Ada Ada Sesuai
15 Ruangan Tindakan Ada Ada Sesuai
16 Ruangan Rawat Inap Ada Ada Sesuai
Kamar Mandi / WC Pasien (Laki-
17 laki dan Perempuan terpisah ) Ada Ada Sesuai
18 Laboratorium Ada Ada Sesuai
19 Ruangan Cuci Linen Ada Ada Sesuai
20 Ruangan Sterilisasi Ada Ada Sesuai
Ruangan Penyelenggaraan
21 Makanan Ada Belum Ada Tidak Sesuai
KM/WC Untuk Rawat Inap Ada Ada Sesuai
22 KM/WC Petugas Ada Ada Sesuai
23 Ruangan Jaga Petugas Ada Ada Sesuai
24 Gudang Umum Ada Ada Sesuai
Pendukung
25 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Ada Ada Sesuai
Parkir kendaraan roda 2 dan 4
serta garasi untuk ambulans dan
26 Puskesmas Keliling Ada Ada Sesuai
Pengembangan Pelayanan Puskesmas
27 Ruang PKPR Ada Ada Sesuai
28 Ruang Gizi Ada Ada Sesuai
Kepala UPTD Puskesma

mas Ngawen Tahun 2019
Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Pengusulan bangunan ke Dinas Membuat Surat Usulan

Kabupaten Ke Dinas
Penggunaan Ruangan Aula

Kantor Lama Untuk
Penyelenggaraan Ruang Makan Menyiapkan Ruangan
Blora, Januari 2019
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ngawen
dr. Nur Istifah

NIP.19660212 200212 2 001
Analisis Kebutuhan Prasarana Puskesmas Ngawen Tahun 2019
Kebutuhan Ketersediaan
No Jenis Prasarana Pmk 75 Puskesmas Analisis Rencana Tindak Lanjut
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi ) Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
2 Sistem Pencahayaan Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
3 Sistem Sanitasi Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
4 Sistem Kelistrikan Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
6 Sistem Komunikasi Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
7 Sistem Gas Medik Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
diusulkan pemasangan bulan depan
8 Sitem Proteksi Petir Ada Belum Ada Belum Sesuai Dengan PMK 75 dengan dana JKN
9 Sistem Proteksi Kebakaran Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
Pengusulan bangunan ke Dinas
10 Sistem Pengendalian Kebisingan Ada Belum Ada Belum Sesuai Dengan PMK 75 Kabupaten
11 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
12 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans Ada Ada Sesuai Dengan PMK 75
Blora, Januari 2019

Mengetahui,
dr. Nur Istifah

NIP.19660212 200212 2 001
Tindak Lanjut
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWEN
Jalan Kawedanan No 2 Ngawen 58254Telp. (0296) 361026
JADWAL PEMELIHARAAN SARANA TAHUN 2018
No Nama Ruang BULAN

Ruang Kantor 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Ruangan Administrasi Kantor √ √ √ √
2 Ruangan Kepala Puskesmas √ √ √ √
3 Ruangan Rapat √ √ √ √
Ruang Pelayanan
4 Ruangan Pendaftaran dan Rekam
Medik √ √ √ √
5 Ruangan Tunggu √ √ √ √
6 Ruangan Pemeriksan umum √ √ √ √
7 Ruangan Gawat Darurat √ √ √ √
8 Ruangan kesehatan Ibu dan KB √ √ √ √
9 Ruangan Kesehatan Gigi Dan Mulut √ √ √ √
10 Ruangan Asi
11 Ruangan Promosi Kesehatan √ √ √ √
12 Ruangan Farmasi √ √ √ √
13 Ruangan Persalinan √ √ √ √
14 Ruangan Rawat Pasca Persalinan √ √ √ √
15 Ruangan Tindakan √ √ √ √
16 Ruangan Rawat Inap √ √ √ √
17 Kamar Mandi / WC Pasien (Laki-laki

dan Perempuan terpisah ) √ √ √ √
18 Laboratorium √ √ √ √
19 Ruangan Cuci Linen √ √ √ √
20 Ruangan Sterilisasi √ √ √ √
21 KM/WC Untuk Rawat Inap √ √ √ √
22 KM/WC Petugas √ √ √ √
23 Ruangan Jaga Petugas √ √ √ √
24 Gudang Umum √ √ √ √
Pendukung
Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta
25 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan √ √ √ √
garasi untuk ambulans dan Puskesmas
26 Keliling √ √ √ √
Pengembangan Pelayanan Puskesmas
27 Ruang PKPR √ √ √ √
28 Ruang Gizi √ √ √ √
Blora, Januari 2018

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ng
dr. Nur Istifah
NIP.19660212 200212 2 0
10 11 12
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
Blora, Januari 2018

Mengetahui,
a UPT Puskesmas Ngawen
dr. Nur Istifah
.19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN
JAWAL PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018
BULAN
No Jenis Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi ) √ √ √
2 Sistem Pencahayaan √ √ √
3 Sistem Sanitasi √ √ √
4 Sistem Kelistrikan √ √ √
5 Sistem Komunikasi √ √ √
6 Sistem Gas Medik √ √ √
7 Sitem Proteksi Petir PUSKESMAS BELUM PUNYA
8 Sistem Proteksi Kebakaran √ √ √
9 Sistem Pengendalian Kebisingan PUSKESMAS BELUM PUNYA
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas √ √ √
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans √ √ √
Blora, Janua
Kepala UPT Puskes
NIP.19660212 200
1026
N 2018
BULAN
8 9 10 11 12
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
S BELUM PUNYA
√ √ √
S BELUM PUNYA
√ √ √
√ √ √
Blora, Januari 2018

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ngawen
dr. Nur Istifah

NIP.19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN
MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

SARANA DAN PRASARANA TAHUN 2017
Nama Ruangan : Ruang Administrasi Kantor ( R. TU )
BUL
NO SARANA PRASARANA STANDAR
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Keras
Rata
Kedap Air
Mudah dibersihkan
2 Atap Kuwat
Tidak Bocor
Tahan Lama
Tidak Mudah Terbakar
3 Langit-langit Kuwat
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Ketinggian min 2,8 M
3 Lantai Kuwat
Rata
Kedap Air
Warna Terang
Mudah dibersihkan
4 Pintu Lebar Min 90 cm
Pintu Kamar Mandi
terbuka keluar
Matrial Kedap Air
5 Kamar Mandi Lantai tidak Licin
Pintu Mudah dibuka
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) Bersih
KEBERADAAN
2 Sistem Pencahayaan KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi
a. Sistem Air Bersih Ada
Berfungsi
b. Sistem Pembuangan Ada
Berfungsi
4 Sistem Kelistrikan
a. Umum Mudah dioperasikan
b. Sumber Daya Listrik 2200VA
c. Sistem Distribusi Panel-panel Listrik
Instalasi Perkabelan
Instalasi Kotak-kotak
dan Sakelar
5 Sistem Komunikasi Ada
Berfungsi
6 Sistem Gas Medik Ada
Berfungsi
7 Sitem Proteksi Petir KEBERSIHAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran Minimal 2 kg
Ketinggian 15 cm
9 Sistem Pengendalian Kebisingan Ada
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas
a. Tangga Tinggi 15-17 cm
Kemiringan < 60 ͦ
Lebar Tangga min 120
cm
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans Ada
Berfungsi
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kepala Puskesmas
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Keras
Rata
Kedap Air
Mudah dibersihkan
2 Atap Kuwat
Tidak Bocor
Tahan Lama
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
3 Lantai Kuwat
Rata
Kedap Air
Warna Terang
Mudah dibersihkan
Pintu Kamar Mandi
terbuka keluar
Matrial Kedap Air
Pintu Mudah dibuka
B Prasarana
KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi
Berfungsi
Berfungsi
dan Sakelar
Berfungsi
Berfungsi
KEBERADAAN
Ketinggian 15 cm
KEGUNAAN
Kemiringan < 60 ͦ
cm
Berfungsi
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN

Nama Ruangan : Ruang Rapat ( Aula )
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Keras
Rata
Kedap Air
Mudah dibersihkan
2 Atap Kuwat
Tidak Bocor
Tahan Lama
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
3 Lantai Kuwat
Rata
Kedap Air
Warna Terang
Mudah dibersihkan
Pintu Kamar Mandi
terbuka keluar
Matrial Kedap Air
Pintu Mudah dibuka
B Prasarana
KEBERADAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi
Berfungsi
Berfungsi
dan Sakelar
Berfungsi
Berfungsi
KEBERADAAN
Ketinggian 15 cm
KEGUNAAN
Kemiringan < 60 ͦ
cm
Berfungsi

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Tunggu Pasien
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Pemeriksaan Umum ( BP Umum )
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN
Nama Ruangan : Ruang UGD
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kesehatan Ibu dan KB
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Promosi Kesehatan
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Farmasi

BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Persalinan ( Poned )
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Pasca Persalinan
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Tindakan
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
1 Sistem Penghawaan ( Ventilasi ) KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
3 Sistem Sanitasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
4 Sistem Kelistrikan KEBERADAAN
KEGUNAAN
5 Sistem Komunikasi KEBERADAAN
KEGUNAAN
6 Sistem Gas Medik KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
8 Sistem Proteksi Kebakaran KEBERADAAN
KEGUNAAN
9 Sistem Pengendalian Kebisingan KEBERADAAN
KEGUNAAN
10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas KEBERADAAN
KEGUNAAN
11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans KEBERADAAN
KEGUNAAN
Keterangan Sarana : Keterangan Prasarana :
DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
R : RETAK H : Hilang
CAT KEGUNAAN
B : BAIK B : Berfungsi
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kamar Mandi Pasien
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Laboratorium
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH
NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Sterilisasi
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kamar Mandi Petugas
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Kamar Mandi Petugas
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Jaga Rawat Inap
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Gudang Umum
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Parkiran Kendaraan
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang PKPR
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Ruang Gizi
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
1 Dinding Kondisi
Cat
2 Atap Kondisi
3 Lantai Kondisi
4 Pintu Kondisi
B Prasarana
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEBERADAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN
KEGUNAAN

DINDING KEBERADAAN
B : BAIK A : ADA
CAT KEGUNAAN
J : JAMUR R : Rusak
M : MENGELUPAS
LANTAI
P : PECAH
ATAP
B : BAIK
J : JEBOL
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Gudang Obat
BUL
1 2 3 4 5
A SARANA
MENGETAHUI :
dr. NUR ISTIFAH

NIP. 19660212 200212 2 001
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
26
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
BULAN
6 7 8 9 10 11 12
PENGURUS BARANG
Eko Sugiyono
NIP. 19810620 201406 1 002
DINAS KESEHATAN

ALAT MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2019
Nama Ruangan : BP UMUM
BULAN
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Baki logam tempat Keberadaan A A A A

1 1
alat steril tertutup
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
2 Speculum telinga 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
3 Kaca pembesar 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
4 Lampu kepala 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
5 Metlin 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
6 Palu reflek 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
Otoscope 1
Fungsi F F F F
Sphygmomanomete Keberadaan A A A A
7 1
r Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
8 Stetoskop 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
9 Spatula lidah 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
10 Termometer 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
11 Timbangan 1
Fungsi F F F F
Bengkok Keberadaan A A A A
12 1
Fungsi F F F F
B Alat Non Medis
Keberadaan A A A A
1 Meja 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
2 Kursi Kayu 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
3 Kursi Plastik
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
4 Almari 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
5 Kipas Angin 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
6 Jam Dinding 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
7 AC 1
Fungsi F F F F
Mengetahui : Pengurus Barang
Koordinator Ruangan
ERTRIYONO EKO SUGIYONO

NIP. 19690715 198903 1 006 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : UGD
BULAN
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keberadaan A A A
1 Baki logam 3
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
2 Spekulum telinga 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
4 Nierbeken 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
5 Guedel airway 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
6 Gunting bedah 10
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
7 Gunting pembalut 1
Fungsi F F F
Gunting pembuka Keberadaan A A A

8 1
jahitan lurus
Gunting pembuka
8 1
jahitan lurus
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
Kait dan kuret
9 1
serumen Fungsi F F F
Keberadaan A A A
10 Klem arteri 6
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
11 Klem jarum jahit 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
12 korentang 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
13 Kursi roda 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
14 Lampu kepala 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
15 Magill forcep 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
16 nebulizer 1
Fungsi F R R
Keberadaan A A A
17 Palu reflek 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
18 Piset anatomis 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
19 Resusitator Dewasa 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
20 Resusitator anak 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
21 Spuit gliserin 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
22 Skalpel 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
23 Stand lamp 1
23 Stand lamp 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
24 Standar infus 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
25 Stetoskop dewasa 3
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
26 Suction pump 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
27 Spatula lidah 1
Fungsi F F F
Tabung O2 dan Keberadaan A A A
28 7
regulator Fungsi F F F
Keberadaan A A A
29 Termometer 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
30 Timbangan 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
31 Tissue forcep 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
32 Usungan (brankar) 1
Fungsi F F F
B Alat Non Medis p
Keberadaan A A A
1 Meja
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
2 Kursi Kayu
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
3 Kursi Plastik
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
4 Almari
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
5 Kipas Angin
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
6 Jam Dinding 1
6 Jam Dinding 1
Fungsi R R R
Keberadaan A A A
7 AC 1
Fungsi F F F l

Koordinator Ruangan
RENA KU EKO SUGIYONO

NIP. 19850420 200903 2 007 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
DINAS KESEHATAN
Tlp. (0296) 361026 Email:ngawenpuskesmas@yahoo.co.id

Nama Ruangan : Poli Gigi
BULAN
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A ALAT MEDIS
Keberadaan A A A A
1 Enamel acces cutter 1
Fungsi F F F F
Eksavator ukuran Keberadaan A A A A
2 1
kencil Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
Eksavator ukuran
3 1
sedang Fungsi F F F F
Eksavator ukuran Keberadaan A A A A

4 1
besar Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
Double ended
5 1
applier and carver
Double ended
5 1
applier and carver Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
6 Spatula plastik 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
7 Hachet 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
8 Batu asah 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
9 Bein lurus 3
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
10 Bor intan 2
Fungsi F F F F
Bor intan kontra Keberadaan A A A A
11 angle hand piece 1
conventional Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
12 Ekskavator besar 6
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
13 Ekskavator kecil 12
Fungsi F F F F
Gunting operasi Keberadaan 1 A A A A
14
gusi Fungsi F F F F
Handpiece contra Keberadaan A A A A
15 2
angle Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
16 Handpiece straight 2
Fungsi F F F F
Kaca mulut datar Keberadaan A A A A
17 24
tanpa tangkai Fungsi F F F F
Klem/pemegang Keberadaan A A A A
18 1
jarum jahit Fungsi F F F F
Set kursi gigi Keberadaan A A A A
19 1
elektrik Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
20 Jarum exterpasi 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
21 Jarum k-file 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
22 Light curing 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
23 Mikromotor 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
24 Pelindung jari 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
25 Pemegang matriks 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
26 Penahan lidah 1
Fungsi F F F F
Pengungkit akar Keberadaan A A A A
27 2
gigi kanan mesial Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
28 Penumpat plastik 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
29 Periodontal probe 1
Fungsi F F F F
Penumpat semen Keberadaan A A A A
30 2
berujung dua Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
31 Piset gigi 20
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
32 Polishing bur 1
Fungsi F F F F
Skeler standar Keberadaan A A A A
33 3
bentuk cangkul kiri Fungsi F F F F
34 bentuk cangkul 3
kanan Fungsi F F F F

35 4
bentuk tombak Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
36 Skeler standar black 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
37 Skeler ultrasonik 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
38 Sonde lengkung 24
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
39 Sonde lurus 2
Fungsi F F F F
Spatula pengaduk Keberadaan A A A A
40 1
semen Fungsi F F F F
Spatula pengaduk Keberadaan A A A A

41 1
semen lonomer Fungsi F F F F
Set tang pencabutan Keberadaan A A A A
42 1 set
dewasa Fungsi F F F F
Set tang pencabutan Keberadaan A A A A
43 1 set
gigi anak Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
44 Skalpel 3
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
45 Tangkai kaca mulut 24
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
46 Baki logam 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
47 Korentang 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
48 Lampu peralatan 1
Fungsi F F F F
Lempeng kaca Keberadaan A A A A
49 1
pengaduk semen Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
50 Needle destroyer 1
Fungsi F F F F
Silinder korentang Keberadaan A A A A
51 1
steril Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
52 Sterilisator kering 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
53 Waskom bengkok 3
Fungsi F F F F
B Alat Non Medis
Keberadaan A A A A
1 Meja 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
2 Kursi Kayu
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
3 Kursi Plastik
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
4 Almari 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
5 Kipas Angin 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
6 Jam Dinding 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
7 AC 1
Fungsi F F F F
Mengetahui :
Koordinator Ruangan Pengurus Barang
ARI MARTATI Eko Sugiyono

NIP. 09640221 198503 2 005 NIP. 19810706 200212 2 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Farmasi
BULAN
NO Alat Monitoring JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Analitical balance Keberadaan T T T
1 1
(timbangan mikro) Fungsi
Keberadaan T T T
2 Batang pengaduk 1
Fungsi
Keberadaan T T T
3 Corong 1
3 Corong 1
Fungsi
Cawan penguap Keberadaan T T T
4 1
porselen Fungsi
Keberadaan T T T
4 Gelas pengukur 1
Fungsi
Keberadaan T T T
5 Gelas piala 1
Fungsi
Keberadaan T T T
6 Higrometer 1
Fungsi
Keberadaan A A A
7 Mortir 1
Fungsi F F F
Keberadaan T T T
8 Pipet berskala 1
Fungsi
Keberadaan T T T
9 Spatel logam 1
Fungsi
Keberadaan T T T
10 Shaker 1
Fungsi
Termometer skala Keberadaan T T T
11 1
100 Fungsi
B Alat Non Medis
Keberadaan A A A
1 Meja
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
2 Kursi Kayu
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
3 Kursi Plastik
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
4 Almari
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
5 Kipas Angin
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
6 Jam Dinding
6 Jam Dinding
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
7 AC
Fungsi F F F
Koordinator Ruangan
Septia Ika Eko Sugiyono

NIP. 19850914 201101 2 013 NIP. 19810706 200212 2 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Laboratorium
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Keberadaan A A A
1 Batang pengaduk 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
2 Beker,gelas 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
3 Corong kaca 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
4 Gelas pengukur 1
Fungsi F F F
Hematology Keberadaan A A A
5 1
analizer Fungsi F F F
Keberadaan A A A
6 Hemositometer set 2
Fungsi F F F
Mikroskop Keberadaan A A A
7 1
binokuler Fungsi F F F
Keberadaan A A A
8 Pipet mikro 10
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
9 Pipet berskala 6
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
10 Pipet tetes 4
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
11 Pot spesimen dahak
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
12 Sentrifus listrik 1
Fungsi F F F
Sentrifus Keberadaan A A A
13 1
mikrohematokrit Fungsi F F F
Keberadaan A A A
14 Tip pipet 3
Fungsi F F F
Tabung kapiler Keberadaan A A A
15 1
mikrohematokrit Fungsi F F F
Keberadaan A A A
16 Tabung reaksi 10
Fungsi F F F
Tabung sentrifus Keberadaan A A A
17 4
tanpa skala
Tabung sentrifus
17 4
tanpa skala Fungsi F F F
Keberadaan A A A
18 Telly counter 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
19 Urinometer 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
20 Westergren 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
21 Pot spesimen urine
Fungsi F F F
B Alat Non Medis
1 Meja Keberadaan A A A
2
Fungsi F F F
2 Kursi Kayu Keberadaan A A A
Fungsi F F F
3 Kursi Plastik Keberadaan A A A
Fungsi F F F
4 Almari Keberadaan A A A
Fungsi F F F
5 Kipas Angin Keberadaan A A A
1
Fungsi F F F
6 Jam Dinding Keberadaan A A A
1
Fungsi F F F
7 AC Keberadaan A A A
1
Fungsi F F F
Mengetahui :
Diyah Ayu Pratiwi Eko Sugiyono

NIP.19850512 201001 2035 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Poned
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A ALAT MEDIS
Keberadaan A A A
1 Bak instrumen 3
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
2 Dopller 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
3 Endotracheal tube 6
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
4 Gunting benang 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
5 Gunting episiotomi 1
Fungsi F F F
Gunting iris Keberadaan A A A
6 1
lengkung Fungsi F F F
Keberadaan A A A
7 Gunting opersi lurus 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
8 Gunting tali pusat 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
9 Klem fenster 1
Fungsi F F F
Klem pemasang klip Keberadaan A A A
10 3
hegenbarth Fungsi F F F
Keberadaan A A A
11 Meja instrumen 1
Fungsi F F F
Needle holder Keberadaan A A A
12 3
matheiu Fungsi F F F
Keberadaan A A A
13 Pinset jaringan 2
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
14 Pinset anatomis 2
Fungsi F F F
Retraktor finsen Keberadaan A A A
15 1
tajam Fungsi F F F
Keberadaan A A A
16 Setengah kocher 1
Fungsi F F F
Spekulum cocor Keberadaan A A A
17 3
bebek Fungsi F F F
Keberadaan A A A
18 Standar infus 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
19 Stetoskop 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
20 Fetoskop 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
21 Tabung oksigen 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
22 Tensimeter 1
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
23 Termometer 1
Fungsi F F F
Aligator ekstraktor Keberadaan A A A
24 1
AKDR Fungsi F F F
Keberadaan A A A
25 Gunting mayo CVD 1
Fungsi F F F
26 Klem penarik Keberadaan A A A
2
benang AKDR Fungsi F F F
Keberadaan A A A
27 Sonde uterus sims 3
Fungsi F F F
Tenakulum Keberadaan A A A
28 2
schroeder Fungsi F F F
Keberadaan A A A
29 Endotracheal tube 4
Fungsi F F F
Meja resusitasi dg Keberadaan A A A
30 1
pemanas Fungsi F F F
Penghisap lendir de Keberadaan A A A
31 1
lee Fungsi F F F
Keberadaan A A A
32 Timbangan bayi 1
Fungsi F F F
B Alat Non Medis
Keberadaan A A A
1 Meja
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
2 Kursi Kayu
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
3 Kursi Plastik
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
4 Almari
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
5 Kipas Angin
Fungsi F F F
Keberadaan A A A
6 Jam Dinding
Fungsi F F F
Keberadaan
7 AC
Fungsi
Mengetahui :
Retno Seri Hayati Eko Sugiyono

NIP.19720627 199310 2 001 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : KIA,KB
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Alat Medis
Keberadaan A A A A
1 Baki logam 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
2 Korcher tang 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
3 Mangkok 4
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
4 Meja instrumen 1
Fungsi F F F F
Meja periksa Keberadaan A A A A
5 1
ginekologi Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
7 Palu reflek 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
8 Pinset anatomi 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
9 Pinset bedah 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
10 Spekulum vagina 20
Fungsi F F F F
Sphygmomanomete Keberadaan A A A A
11 1
r dewasa Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
12 Stand lamp 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
13 Stetoskop 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
14 Fetoskop 1
14 Fetoskop 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
15 Spatula lidah 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
16 Tampong tang 3
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
17 Termometer 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
18 Timbangan dewasa 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
19 Implant kit 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
20 IUD kit 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
21 Vaccine carrier 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
22 Vaccine refrigerator 2
Fungsi F F F F
B Alat Non Medis
Keberadaan A A A A
1 Meja 2
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
2 Kursi Kayu
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
3 Kursi Plastik
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
4 Almari
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
5 Kipas Angin
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
6 Jam Dinding 1
Fungsi F F F F
Keberadaan A A A A
7 AC 1
Fungsi F F F F
Mengetahui :
\
KURNIAWITA WITA NILAMSARI Eko Sugiyono
NIP.19871124 201704 2 003 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Keberadaan
A : Ada
T : Tidak Ada
Fungsi
B : Baik
R : Rusak
DINAS KESEHATAN
JADWAL MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

BULAN
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 RUANG PEMERIKSAAN KIA,KB √ √ √ √ √ √
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √
3 RUANG PEMERIKSAAN UMUM √ √ √ √ √ √
4 RUANG PEMERIKSAAN LANSIA √ √ √ √ √ √
RUANG PEMERIKSAAN GIGI
5 DAN MULUT √ √ √ √ √ √
6 LABORATORIUM √ √ √ √ √ √
7 PUSKESMAS KELILING √ √ √ √ √ √
8 IMUNISASI √ √ √ √ √ √
9 KIT POSYANDU √ √ √ √ √ √
10 STERILISASI √ √ √ √ √ √
11 PROMOSI KESEHATAN √ √ √ √ √ √
12 PUSTU SENDANGMULYO √ √ √ √ √ √
13 PUSTU KARANGJONG √ √ √ √ √ √
14 PKD TALOKWOHMOJO √ √ √ √ √ √
15 PKD TREMBULREJO √ √ √ √ √ √
16 PKD PUNGGURSUGIH √ √ √ √ √ √
17 PKD GONDANG √ √ √ √ √ √
18 PKD SENDANGREJO √ √ √ √ √ √
19 PKD SARIMULYO √ √ √ √ √ √
20 PKD BOGOWANTI √ √ √ √ √ √
21 PKD SAMBONGREJO √ √ √ √ √ √
22 PKD WANTILGUNG √ √ √ √ √ √
23 PKD BERBAK √ √ √ √ √ √
24 PKD SEMAWUR √ √ √ √ √ √
25 PKD BERADAK √ √ √ √ √ √
26 PKD KARANGJONG √ √ √ √ √ √
Mengetahui
dr. Nur Istifah

NIP. 19660212 200212 2 001
DINAS KESEHATAN
MONITORING PELAKSANAAN PERAWATAN

Nama Ruangan : BP UMUM

Bulan :
TANGGAL
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Alat Medis
Baki logam tempat
1 Parawatan 1
alat steril tertutup
2 Speculum telinga Parawatan
3 Kaca pembesar Parawatan 1
4 Lampu kepala Parawatan 1
5 Metlin Parawatan 1
6 Palu reflek Parawatan 1
7 Otoscope Parawatan 1
8 Sphygmomanometer Parawatan 1
9 Stetoskop Parawatan 1
10 Spatula lidah Parawatan 1
11 Termometer Parawatan 1
12 Timbangan Parawatan 1
13 Bengkok Parawatan 1
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan 3
2 Kursi Kayu Parawatan 1
4 Almari Parawatan 1
5 Kipas Angin Parawatan 1
6 Jam Dinding Parawatan 1
7 AC Parawatan 1
Mengetahui :
Pengurus Barang
Koordinator Ruangan
Ertriyono EKO SUGIYONO

NIP. 19690715 198903 1 006 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : UGD
Bulan :
TANGGAL
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A ALAT MEDIS
1 Baki logam Parawatan 3
2 Spekulum telinga Parawatan 1
4 Nierbeken Parawatan 2
5 Guedel airway Parawatan 1
6 Gunting bedah Parawatan 10
7 Gunting pembalut Parawatan 1
Gunting pembuka
8 Parawatan 1
jahitan lurus
Kait dan kuret
9 Parawatan 1
serumen
10 Klem arteri Parawatan 6
11 Klem jarum jahit Parawatan 2
12 korentang Parawatan 1
13 Kursi roda Parawatan 1
14 Lampu kepala Parawatan 1
15 Magill forcep Parawatan 1
16 nebulizer Parawatan 1
18 Piset anatomis Parawatan 2
19 Resusitator Dewasa Parawatan 1
20 Resusitator anak Parawatan 1
21 Spuit gliserin Parawatan 1
22 Skalpel Parawatan 1
23 Stand lamp Parawatan 1
24 Standar infus Parawatan 2
25 Stetoskop dewasa Parawatan 3
26 Suction pump Parawatan 1
Tabung O2 dan
28 Parawatan
regulator
30 Timbangan Parawatan 2
31 Tissue forcep Parawatan 1
32 Usungan (brankar) Parawatan 1
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
2 Kursi Kayu Parawatan
3 Kursi Plastik Parawatan
4 Almari Parawatan
5 Kipas Angin Parawatan
7 AC Parawatan 1
Mengetahui :
RENA KU EKO SUGIYONO

NIP. 19850420 200903 2 007 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Poli Gigi
Bulan :
TANGGAL
NO Alat STANDAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A ALAT MEDIS
1 Enamel acces cutter Parawatan 1
Eksavator ukuran
2 Parawatan 1
kencil
Eksavator ukuran
3 Parawatan 1
sedang
Eksavator ukuran
4 Parawatan 1
besar
Double ended
5 Parawatan 1
applier and carver
6 Spatula plastik Parawatan 1
7 Hachet Parawatan 1
8 Batu asah Parawatan 1
9 Bein lurus Parawatan 3
10 Bor intan Parawatan 2
Bor intan kontra
11 angle hand piece Parawatan 1
conventional
12 Ekskavator besar Parawatan 6
13 Ekskavator kecil Parawatan 12
14 Gunting operasi gusi Parawatan 1
Handpiece contra
15 Parawatan 2
angle
16 Handpiece straight Parawatan 2
Kaca mulut datar
17 Parawatan 24
tanpa tangkai
Klem/pemegang
18 Parawatan 1
jarum jahit
Set kursi gigi
19 Parawatan 1
elektrik
20 Jarum exterpasi Parawatan 1
21 Jarum k-file Parawatan 2
22 Light curing Parawatan 1
23 Mikromotor Parawatan 1
24 Pelindung jari Parawatan 2
25 Pemegang matriks Parawatan 1
26 Penahan lidah Parawatan 1
Pengungkit akar gigi
27 Parawatan 2
kanan mesial
28 Penumpat plastik Parawatan 2
29 Periodontal probe Parawatan 1
Penumpat semen
30 Parawatan 2
berujung dua
31 Piset gigi Parawatan 20
32 Polishing bur Parawatan 1
Skeler standar
33 Parawatan 3
bentuk cangkul kiri
Skeler standar
34 bentuk cangkul Parawatan 3
kanan
Skeler standar
35 Parawatan 4
bentuk tombak
36 Skeler standar black Parawatan 2

37 Skeler ultrasonik Parawatan 1
38 Sonde lengkung Parawatan 24
39 Sonde lurus Parawatan 2
Spatula pengaduk
40 Parawatan 1
semen
Spatula pengaduk
41 Parawatan 1
semen lonomer
Set tang pencabutan 1
42 Parawatan
dewasa set
Set tang pencabutan 1
43 Parawatan
gigi anak set
44 Skalpel Parawatan 3
45 Tangkai kaca mulut Parawatan 24
47 Korentang Parawatan 1
48 Lampu spiritus Parawatan 1
49 Lampu peralatan Parawatan 1
Lempeng kaca
50 Parawatan 1
pengaduk semen
51 Needle destroyer Parawatan 1
Silinder korentang
52 Parawatan 1
steril
53 Sterilisator kering Parawatan 1
54 Waskom bengkok Parawatan 3
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
4 Almari Parawatan
7 AC Parawatan 1
Mengetahui :
ARI MARTATI EKO SUGIYONO

NIP. 09640221 198503 2 005 NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Farmasi
Bulan :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Alat Medis
Analitical balance
1 Parawatan 1
(timbangan mikro)
2 Batang pengaduk Parawatan 1
3 Corong Parawatan 1
Cawan penguap
4 Parawatan 1
porselen
4 Gelas pengukur Parawatan 1
5 Gelas piala Parawatan 1
6 Higrometer Parawatan 1
7 Mortir Parawatan 1
8 Pipet berskala Parawatan 1
9 Spatel logam Parawatan 1
10 Shaker Parawatan 1
Termometer skala
11 Parawatan 1
100
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan 1
4 Almari Parawatan
7 AC Parawatan 1
Mengetahui :
Septia Ika
NIP. 19850914 201101 2 013 EKO SUGIYONO
NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Laboratorium
Bulan :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Alat Medis
1 Batang pengaduk Parawatan 2
2 Beker,gelas Parawatan 1
3 Corong kaca Parawatan 2
4 Gelas pengukur Parawatan 1
Hematology
5 Parawatan 1
analizer
6 Hemositometer set Parawatan 2
Mikroskop
7 Parawatan 1
binokuler
8 Pipet mikro Parawatan 10
9 Pipet berskala Parawatan 6
10 Pipet tetes Parawatan 4
11 Pot spesimen dahak Parawatan
12 Sentrifus listrik Parawatan 1
Sentrifus
13 Parawatan 1
mikrohematokrit
14 Tip pipet Parawatan 3
Tabung kapiler
15 Parawatan 1
mikrohematokrit
16 Tabung reaksi Parawatan
Tabung sentrifus
17 Parawatan 4
tanpa skala
18 Telly counter Parawatan 1
19 Urinometer Parawatan 1
20 Westergren Parawatan 2
21 Pot spesimen urine Parawatan
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
4 Almari Parawatan
6 Jam Dinding Parawatan
7 AC Parawatan 1
Mengetahui :
Diyah Ayu Pratiwi
NIP.19850512 201001 2035 EKO SUGIYONO
NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor

DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : Poned
Bulan :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A ALAT MEDIS
1 Bak instrumen Parawatan 3
2 Dopller Parawatan 1
3 Endotracheal tube Parawatan 6
4 Gunting benang Parawatan 1
5 Gunting episiotomi Parawatan 1
Gunting iris
6 Parawatan 1
lengkung
7 Gunting opersi lurus Parawatan 1
8 Gunting tali pusat Parawatan 1
9 Klem fenster Parawatan 1
Klem pemasang klip
10 Parawatan 3
hegenbarth
11 Meja instrumen Parawatan 1
Needle holder
12 Parawatan 3
matheiu
13 Pinset jaringan Parawatan 2
14 Pinset anatomis Parawatan 2
Retraktor finsen
15 Parawatan 1
tajam
16 Setengah kocher Parawatan 1
Spekulum cocor
17 Parawatan 3
bebek
18 Standar infus Parawatan 1
20 Fetoskop Parawatan 1
21 Tabung oksigen Parawatan 1
22 Tensimeter Parawatan 1
Aligator ekstraktor
24 Parawatan 1
AKDR
25 Gunting mayo CVD Parawatan 1
Klem penarik
26 Parawatan 2
benang AKDR
27 Sonde uterus sims Parawatan 3
Tenakulum
28 Parawatan 2
schroeder
29 Endotracheal tube Parawatan 4
Meja resusitasi dg
30 Parawatan 1
pemanas
Penghisap lendir de
31 Parawatan 1
lee
32 Timbangan bayi Parawatan 1
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
4 Almari Parawatan
7 AC Parawatan
Mengetahui :
Retno Seri Hayati

NIP.19720627 199310 2 001 EKO SUGIYONO
NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
DINAS KESEHATAN

Nama Ruangan : KIA,KB

Bulan :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Alat Medis
2 Korcher tang Parawatan 2
3 Mangkok Parawatan 4
4 Meja instrumen Parawatan 1
Meja periksa
5 Parawatan 1
ginekologi
7 Palu reflek Parawatan 1
8 Pinset anatomi Parawatan 2
9 Pinset bedah Parawatan 1
10 Spekulum vagina Parawatan 20
Sphygmomanometer
11 Parawatan 1
dewasa
12 Stand lamp Parawatan 1
14 Fetoskop Parawatan 1
16 Tampong tang Parawatan 3
18 Timbangan dewasa Parawatan 1
19 Implant kit Parawatan 1
20 IUD kit Parawatan 1
21 Vaccine carrier Parawatan 1
22 Vaccine refrigerator Parawatan 2
B Alat Non Medis
1 Meja Parawatan
4 Almari Parawatan
7 AC Parawatan
Mengetahui :
KURNIAWITA WITA NILAMSARI

NIP.19871124 201704 2 003 EKO SUGIYONO
NIP. 19810620 201406 1 002
Keterangan :
Perawatan
B : Bersih
S : Seteril
K : Kotor
DINAS KESEHATAN
JADWAL PELAKSANAAN PERAWATAN

BULAN : JANUARI
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 RUANG PEMERIKSAAN UMUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RUANG LABORATORIUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 RUANG PONED √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
DINAS KESEHATAN

BULAN : FEBRUARI
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 RUANG PEMERIKSAAN UMUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RUANG LABORATORIUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 RUANG PONED √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DINAS KESEHATAN

BULAN : MARET
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
RUANG PONED √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DINAS KESEHATAN

BULAN : APRIL
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 RUANG PEMERIKSAAN UMUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RUANG LABORATORIUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 RUANG PONED
DINAS KESEHATAN

BULAN : MEI
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 RUANG PEMERIKSAAN UMUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RUANG LABORATORIUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DINAS KESEHATAN

BULAN : JUNI
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 RUANG PEMERIKSAAN UMUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RUANG LABORATORIUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DINAS KESEHATAN

BULAN : JULI
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 RUANG PEMERIKSAAN UMUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RUANG LABORATORIUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DINAS KESEHATAN

BULAN : AGUSTUS
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DINAS KESEHATAN

BULAN : SEPTEMBER
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DINAS KESEHATAN

BULAN : OKTOBER
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 RUANG PEMERIKSAAN UMUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RUANG LABORATORIUM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DINAS KESEHATAN

BULAN : NOPEMBER
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DINAS KESEHATAN

BULAN : DESEMBER
TANGGAL
NO RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 RUANG UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RUANG OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 RUANG KIA, KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Jadwal Monitoring Alat Mas Eko 2018 Wewewe

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jadwal Monitoring Alat Mas Eko 2018 Wewewe

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisis Kebutuhan Sarana Puskesmas Ngawen Tahun 2019

No Nama Ruang kebutuhan ketersediaan Analisis

9 Ruangan Kesehatan Gigi Dan Mulut Ada Ada Sesuai

10 Ruangan Asi Ada Belum Ada Tidak Sesuai

Kepala UPTD Puskesma

Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Pengusulan bangunan ke Dinas Membuat Surat Usulan

Penggunaan Ruangan Aula

dr. Nur Istifah

Blora, Januari 2019

dr. Nur Istifah

JADWAL PEMELIHARAAN SARANA TAHUN 2018

No Nama Ruang BULAN

17 Kamar Mandi / WC Pasien (Laki-laki

Blora, Januari 2018

Blora, Januari 2018

JAWAL PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018

1 Sistem Penghawaan (Ventilasi ) √ √ √

6 Sistem Gas Medik √ √ √

7 Sitem Proteksi Petir PUSKESMAS BELUM PUNYA

8 Sistem Proteksi Kebakaran √ √ √

9 Sistem Pengendalian Kebisingan PUSKESMAS BELUM PUNYA

10 Sistem Transportasi vertikal dalam Puskesmas √ √ √

11 Puskesmas keliling (pusling) dan Ambulans √ √ √

Kepala UPT Puskes

Blora, Januari 2018

dr. Nur Istifah

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Administrasi Kantor ( R. TU )

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Kepala Puskesmas

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Rapat ( Aula )

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Tunggu Pasien

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Pemeriksaan Umum ( BP Umum )

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Kesehatan Ibu dan KB

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Nama Ruangan : Ruang Promosi Kesehatan

dr. NUR ISTIFAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA