SURAT PERNYATAAN

1. Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : SABARHATI Br. TARIGAN

Tempat/Tgl. Lahir : Suka. 30 Nopember 1968
Agama : Islam
Pendidikan : D1 Kebidanan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Bayan No. 20 Kelurahan Gambir Baru,
Kec. Kota Kisaran Timur Kab. Asahan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya berjanji dan bersedia :

a. Bersedia mentaati segala peraturan perundang-undangan kesehatan yang berlaku.
b. Bersedia memberikan / menyerahkan laporan bulanan penyakit dan kunjungan
kepada Puskesmas setempat.
c. Bersedia berpartisipasi dalam penyelenggaraan kegiatan kesehatan yang
diselenggarakan oleh pihak puskesmas setempat.
d. Bersedia menerima pembinaan dan pengawasan dari Dinas Kesehatan setempat
sesuai UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan Pasal 178 dan 185.
e. Apabila ketentuan diatas tidak saya indahkan, saya bersedia diberikan sanksi
administratif berupa peringatan tertulis, pencabutan izin praktek sementara atau tetap
sesuai UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan pasal 188 ayat 37.

2. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Kisaran, 05 Juli 2012

Hormat saya
Yang Membuat Pernyataan

Sabarhati Br. Tarigan