RSUD Dr. H.

IBNU SUTOWO BATURAJA FORM :

Nomor CP : 03 - Bedah
CLINICAL PATHWAYS Tanggal berlaku : 1 Juni 2019
HERNIA TANPA KOMPLIKASI Nomor Revisi : 00
ICD 10 :
Nama Pasien :.......................................................... ......................... Tanggal Masuk : ......................
Tangal lahir pasien :.................................................................................... Tanggal Keluar : .......................
Nomor CM :.......................................................... .......................... Rencana Rawat : 5 Hari
BB (Kg) :...................................................................................
TB (Cm) :............................................................................... .....

Aspek Pelayanan Pre-op Post-op Biaya

Hari Hari Hari Hari Hari
I 0 I II III
1. Penilaian dan Pemantauan Medis

a. Anamnesa adanya benjolan abnormal didaerah Inguinalis,

Scrotalis, Labialis, Umbilical dan Femuralis     
b. Pemeriksaan fisik adanya benjolan yang abnormal di daerah
Inguinalis, Scrotalis, Labialis, Umbilical dan Femuralis     
2. Penilaiar. dan Pemantauan Keperawatan     
a. Pengkajian lengkap keperawatan     
b. Diagnosa kepeawatan     
c. Rencana tindakan
d. Tindakan keperawatan     
e. evaluasi     
3. Pemeriksaan Penunjang medic (lab, Radiologi, dsb)     
a. Darah Rutin, CT, UL 
b. USG abdomen bawah (Jika Diperlukan)     
c. Bila umur pasien >40 tahun periksa EKG, thorax foto, Gula
darah sewaktu     
4. Tatalaksana Medis
a. Herniatomy     
b. Herniaraphy
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Observasi TTV, observasi nyeri     
b. Persiapan operasi, informed consent dan penandaan daerah
operasi     
c. Pemasangan kateter urin jika ada indikasi medis (Instruksi
Dokter)     
d. Perawatan post op     
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, Transfuse, dsb)
a. Antibiotik Profilaksis (1 jam sebelum pre op)
Dewasa : Golongan Cephalosporin ( Ceftriaxon 1x1 gr (IV)     
Anak – anak : Golongan Ceftriaxon atau Golongan Cefotaxime
1x0,5 mgr (IV)     
b. IVFD
Dewasa : IVFD RL Gtt : 30 Tetes/menit     
Anak – Anak : IVFD 4 : 1 Gtt : 20 Tetes/Menit     
c. Analgetik
Dewasa : Keterolax 3 x 30 Mg (IV) Dreep     
Anak – anak :
Usia 6 bln – 12 Thn : 4 – 10 mg/kg tiap 6 – 8 jam
≥ 12 Tahun : 400 – 800 mg tiap 6 – 8 jam     
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan cairan, makanan
tambahan, dsb)
a. Puasa     
b. Bubur Biasa     
c. Nasi biasa     
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Imobilisasi     
b. Personal hygiene     
c. Membantu ADL     
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain,
jadwal konfrensi tim)
a. Konsul penyakit dalam     
b. Konsul anastesi     
c. Konsul anak     
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien / klg)
a. Orientasi pasien     
b. Meneruskan rencana tindakan     
c. KIE petugas, perawatan pasien, posisi cara mobilisasi,
mencegah pasien jatuh     
11. Pendidikan clan konnunikasl dengan pasien/keluarga (obat, diet,
penagunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Diet bebas     
b. Analgetik :
Dewasa : Asam mefenamat 3x500 Mg     
 Anak – anak :
Syrup Paracetamol 3x1 cth

d. Penggunaan alat bantu     

12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai
sebelum pemulangan)
a. Mobilisasi dengan alat bantu     
b. Discharge planning     
13. Varian Tanggal Alasan Tanda tangan
a.
b.
c.
14. Jumlah biaya total
15. a. Diagnosa utama /diagnosa akhir Kode ICD 10
b. Diagnosa penyerta Kode ICD 10
c. Komplikasi Kode ICD 10

16. a. Tindakan Utama Kode ICD 9

b. Tindakan lain Kode ICD 9

17. Nama Pelaksana Tanda tangan

a. Dokter DPJP
b. Perawat / Bidan Pelaksana
c. Verifikasi

Keterangan :
Harus dilaksanakan

Bisa ada/tidak
Beri tanda () bila sudah dilaksanakan
RSUD Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA FORM :
Nomor CP : 03 - Bedah
CLINICAL PATHWAYS Tanggal berlaku : 1 Juni 2019
TUMOR MAMAE Nomor Revisi : 00
ICD 10 :
Nama Pasien :................................................................................... Tanggal Masuk : ......................
Tangal lahir pasien :................................................................................... . Tanggal Keluar : .......................
Nomor CM :.................................................................................... Rencana Rawat : 5 Hari
BB (Kg) :.............................................................................. .....
TB (Cm) :....................................................................................

Aspek Pelayanan Pre-op Post-op Biaya

Hari Hari Hari Hari Hari
I 0 I II III
1. Penilaian dan Pemantauan Medis

a. Anamnesa adanya benjolan abnormal di mamae sinstra atau

dekstra     
b. Pemeriksaan fisik adanya benjolan yang abnormal abnormal di
mamae sinstra atau dekstra     
2. Penilaiar. dan Pemantauan Keperawatan     
a. Pengkajian lengkap keperawatan     
b. Diagnosa kepeawatan     
c. Rencana tindakan
d. Tindakan keperawatan     
e. evaluasi     
3. Pemeriksaan Penunjang medic (lab, Radiologi, dsb)     
a. Darah Rutin, CT, UL 
b. Bila umur pasien >30 tahun periksa EKG, thorax foto, Gula
darah sewaktu     
4. Tatalaksana Medis
a. Exsisi tumor mamae     
c. Mastektomi
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Observasi TTV, observasi nyeri     
b. Persiapan operasi, informed consent dan penandaan daerah
operasi     
c. Perawatan post op     
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, Transfuse, dsb)
a. IVFD RL : D5 % (1:1) 20 Tetes/Menit
b. Analgetik
Keterolax 2 x 30 Mg (IV) Dreep     
c. Antibiotik Profilaksis:
Golongan Cephalosporin ( Ceftriaxon 2x1 mgr (IV)

7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan cairan, makanan

tambahan, dsb)
a. Puasa     
b. Bubur Biasa     
c. Nasi biasa     
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Imobilisasi     
b. Personal hygiene     
c. Membantu ADL     
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain,
jadwal konfrensi tim)
a. Konsul penyakit dalam     
b. Konsul anastesi     
c. Konsul anak     
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien / klg)
a. Orientasi pasien     
b. Meneruskan rencana tindakan     
c. KIE petugas, perawatan pasien, posisi cara mobilisasi,
mencegah pasien jatuh     
11. Pendidikan clan konnunikasl dengan pasien/keluarga (obat, diet,
penagunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Diet bebas     
c. Analgetik :
Dewasa : Asam mefenamat 3x500 Mg     
d. Antibiotik
Dewasa : Cifroploxacin 2x500 Mg     
d. Penggunaan alat bantu     
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai
sebelum pemulangan)
a. Mobilisasi dengan alat bantu     
b. Discharge planning     
13. Varian Tanggal Alasan Tanda tangan
 a.
b.
c.
14. Jumlah biaya total
15. a. Diagnosa utama /diagnosa akhir Kode ICD 10
b. Diagnosa penyerta Kode ICD 10
c. Komplikasi Kode ICD 10

16. a. Tindakan Utama Kode ICD 9

b. Tindakan lain Kode ICD 9

17. Nama Pelaksana Tanda tangan

a. Dokter DPJP
b. Perawat / Bidan Pelaksana
c. Verifikasi

Keterangan :
Harus dilaksanakan

Bisa ada/tidak
Beri tanda () bila sudah dilaksanakan