DOKUMEN REKAM MEDIS

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN KOTA TEGAL
UPTD PUSKESMAS TEGAL BARAT
Jl. Hangtuah No. 19 Kecamatan Tegal Barat Kota Tegal
Email: ptb.dinkeskotategal@yahoo.com

PASIEN DEWASA DAN LANSIA Stiker Jika Alergi

I. IDENTITAS PASIEN
NIK : Pembiayaan : Umum / BPJS
Nama : Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir :
KK :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan
No. HP :
II. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
HT Ya / Tidak HT Ya / Tidak
DM Ya / Tidak DM Ya / Tidak
Jantung Ya / Tidak Jantung Ya / Tidak
Stroke Ya / Tidak Stroke Ya / Tidak
Asma Ya / Tidak Asma Ya / Tidak
Kanker Ya / Tidak Kanker Ya / Tidak
Kolesterol Ya / Tidak Kolesterol Ya / Tidak
Benjolan Payudara Ya / Tidak Benjolan Payudara Ya / Tidak
Lambung Ya / Tidak Lambung Ya / Tidak
Penyakit Lain Penyakit Lain

ALERGI OBAT

III. POLA KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI

Merokok Ya Tidak
Kurang makan sayur dan buah Ya Tidak
Kurang Aktifitas Fisik Ya Tidak
Minum berakohol Ya Tidak
Konsumsi jelantah Ya Tidak
Stress Ya Tidak