TABEL MEDICAL UMUM UNTUK USIA 18 - 70 tahun

JUMLAH RESIKO AWAL UMUR

Rupiah Non MDRT US$ Non MDRT 18 - 45 46 - 50 51 - 55 56 - 60 61 - 70
Up to 650.000.000 Up to 50.000 NM NM NM NM NM
> 650.000.001 s/d 800.000.000 > 50.001 s/d 60.000 NM NM NM B C
> 800.000.001 s/d 1.000.000.000 > 60.001 s/d 80.000 NM NM A B C
> 1.000.000.001 s/d 2.000.000.000 > 80.001 s/d 160.000 NM C C D D
> 2.000.000.001 s/d 4.000.000.000 > 160.001 s/d 320.000 D E E E E
> 4.000.000.000 > 320.000 E E E E E

TABEL MEDICAL MDRT UNTUK USIA 18 - 70 tahun

JUMLAH RESIKO AWAL UMUR
Rupiah US$ 18 - 45 46 - 50 51 -55 56 - 60 61 - 70
Up to 650.000.000 Up to 50.000 NM NM NM NM NM
> 650.000.001 s/d 750.000.000 > 50.001 s/d 58.000 NM NM NM NM C
> 750.000.001 s/d 800.000.000 > 58.001 s/d 62.000 NM NM NM B C
> 800.000.001 s/d 1.000.000.000 > 62.001 s/d 80.000 NM NM NM B C
> 1.000.000.001 s/d 1.300.000.000 > 80.001 s/d 101.000 NM NM C D D
> 1.300.000.001 s/d 2.000.000.000 > 10.001 s/d 182.000 NM C C E E
> 2.000.000.001 s/d 2.350.000.000 > 155.001 s/d 140.000 NM E E E E
> 2.350.000.001 s/d 4.000.000.000 > 140.001 s/d 320.000 D E E E E
> 4.000.000.000 > 320.001 E E E E E
Type A Laporan Pemeriksaan Kesehatan Type C Laporan Pemeriksaan Kesehatan Type D Laporan Pemeriksaan Kesehatan
Analisa Urine Lengkap Analisa Urine Lengkap Analisa Urine Lengkap
Analisa Lemak Darah Analisa Darah Lengkap
Type B Laporan Pemeriksaan Kesehatan Gula Darah Puasa EKG
Analisa Urine Lengkap EKG Foto Rontgen dada ( Torax )
Analisa Lemak Darah Test Fungsi Ginjal
Gula Darah Puasa Test Fungsi Hati Type E Laporan Pemeriksaan Kesehatan
Analisa Urine Lengkap
Catatan : Analisa Darah Lengkap
Calon Tertanggung yang melakukan pemeriksaan Gula Darah Puasa & 2 jam PP ini harus puasa Foto Rontgen dada ( Torax )
(Hanya boleh minum air putih) malam sebelumnya mulai jam sekitar 22:00 atau 23:00. Treadmill Test
HIV Test

Analisa Urine Lengkap terdiri dari : Analisa Lemak Darah & Gula Darah
Warna Reduksi Kolesterol Total
Kejernihan Urobilinogen HDL Kolesterol
PH Billirubin LDL Kolesterol
Berat Jenis Keton , Trigliserida
Protein Gula Darah Puasa & 2 jam sesudah makan ( 2 jam PP )
Mikroskopik ( Eritrosir, Leukosit. Epitel, Silinder, kristal, Bakteri )
Analisa Darah Lengkap
Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, Laju Endap Darah ( LED), Hitung Jenis,
: Trombosit, MCH, MCV, MCHC
Fungsi Hati : Billiribun Total, Billirubin Direct, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT
Serologi : HBsAg
Fungsi Ginjal : Ureum, Kreatinin, Asam Urat
Gula Darah : Gula Darah Puasa & 2 jam sesudah makan ( 2 jam PP ), Atau HBA1C
Lemak Darah : Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida
HIV Test

TABEL MEDICAL UMUM UNTUK JUVENILE ( usia 0 - 17 tahun )

JUMLAH RESIKO AWAL
Rupiah US$ 1 bln s/d 5 Thn 6 Thn s/d 14 Thn 15 Thn s/d 17 Thn
Up to 1.500.000.000 Up. To 115,000 N N N
> 1.500.000.000 s/d 3.000.000.000 > 115.001 s/d 240.000 SPK SPK & Test Urine Type A & Darah Rutin

TABEL MEDICAL MDRT UNTUK JUVENILE ( usia 0 - 17 tahun )

JUMLAH RESIKO AWAL
Rupiah US$ 1 bln s/d 5 Thn 6 Thn s/d 14 Thn 15 Thn s/d 17 Thn
Up to 1.800.000.000 Up. To 140,000 N N N
SPK & Analisa Urine
> 1.800.000.000 s/d 3.000.000.000 > 100.000 s/d 300.000 SPK Type A & Darah Rutin
Lengkap

TABEL JRA UNTUK PAYOR ATAU SPOUSE RIDER FINANCIAL UNDERWRITING :

USIA PENGALI UP Dasar > Rp. 5 - 12 M atau > US$ 500.000 -US$ 1.200.000 :
18-35 8 Daftar Pertanyaan Keuangan ( Form KYC ) - versi 2014
36-50 7 Untuk Uang Pertanggungan > 12 Milyar :
51-55 5 1 Daftar Pertanyaan Keuangan ( Form KYC ) - versi 2014
56-60 4 2 Rekening tabungan 3 bulan terakhir
> 60 1 3 SPT Pribadi 3 tahun terakhir
4 Bukti kepemilikan aset
Jika pemilik usaha, ditambahkan dokumen berikut :
5 Akte pendirian perusahaan
6 Bukti kepemilikan usaha
7 Laporan Keuangan audited 3 tahun terakhir