…..

DAFTAR TILIK
PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN ALAT
MEDIS YANG RUSAK
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :
Ditetapkan Kepala UPTD dr. Muhammad Yusuf Akbar
Puskesmas Langsa Kota NIP. 19850310 201103 1 001

No Uraian Tidak Keterangan

Dilakukan
dilakukan
1 Koordinator unit melaporkan kerusakan barang
medis kepada pengelola barang (dengan
mengirim form laporan kerusakan barang)
2 Pengelola barang medis mengecek dan
menentukan rencana perbaikan
3 Pengelola barang medis mendokumentasikan
laporan kerusakan dan rencana tindak lanjut
dibuku laporan kerusakan barang
4 Pengelola barang medis melakukan perbaikan
barang baik dilakukan sendiri maupun
diserahkan pihak ke tiga
5 Pengelola barang mendokumentasikan hasil
perbaikan barang medis
6 Pengelola barang menyerahkan kembali ke unit
pelayanan jika barang medis sudah layak
digunakan
7 Pengelola barang medis mengusulkan kepada
Tim pegadaan barang untuk melakukan
penggantian jika barang tidak bisa diperbaiki
TOTAL SKOR DILAKUKAN/TIDAK
DILAKUKAN
SKOR MAKSIMAL 7

Langsa, 2018
Penanggung Jawab Barang

(..........................................)
Nip.

Dokumen ini milik UPTD Puskesmas Langsa Kota

dilarang memperbanyak tanpa izin dari Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota