Anda di halaman 1dari 14

MAKALAH FARMAKOTERAPI

VARICEAL BLEEDING

Disusun Oleh:
Charlina Detty V G1F014006
Nita Triana Sari G1F014022
Putri Dewi Riayah G1F014030
Ellisa Mahardhika G1F014034
Puspa Juanega S G1F014066

JURUSAN FARMASI
FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2016
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
 Epidemiologi

Varises bisa terbentuk di setiap lokasi di sepanjang saluran pencernaan tubular ,


namun sering muncul pada distal esofagus . Sekitar 50 % pasien dengan sirosis mengalami
varises gastroesofageal . Varises lambung dialami oleh 5-33 % pasien dengan hipertensi
portal . Frekuensi varises esofagus bervariasi dari 30 % sampai 70 % pada pasien dengan
sirosis ( Tabel 1 ) , dan 9-36 % pasien " berisiko tinggi " terhadap varises . Varises esofagus
berkembang pada pasien dengan sirosis 5- 8 % per tahun, tetapi varises yang menimbulkan
risiko perdarahan hanya 1-2 % kasus . Sekitar 4-30 % dari pasien dengan varises ringan akan
berkembag menjadi varises berat setiap tahun dan akan berisiko mengalami perdarahan
(Dite,2008).

 Prognosis

Angka kematian rata-rata pada serangan perdarahan pertama pada sebagian besar
penelitian menunjukkan sekitar 50 %. Angka kematian ini berhubungan erat dengan beratnya
penyakit hati. Dalam pengamatan rata-rata selama 1 tahun, angka kematian rata-rata akibat
perdarahan varises berikutnya adalah sebesar 5 % pada pasien dengan Child kelas A, 25 %
pada Child kelas B, dan 50 % pada Child kelas C. Walaupun kreatinin serum dapat dipakai
sebagai prediktor ketahanan hidup secara menyeluruh pada beberapa penelitian, klasifikasi
Child masih dianggap lebih superior dibanding prediktor-prediktor lain, dalam menentukan
mortalitas dalam 6 minggu atau 30 hari setelah perdarahan pertama (Hernomo, 1983).
Vinel dan kawan-kawan menunjukkan bahwa HVPG dapat dipakai sebagai prediktor
ketahanan hidup, bila diukur 2 minggu setelah perdarahan akut. Masih belum jelas, apakah
perdarahan aktif pada saat pemeriksaan endoskopi dapat dipakai sebagai prediktor mortalitas.
Namun perdarahan aktif pada saat endoskopi ini dapat dipakai sebagai prediktor terjadinya
perdarahan ulang yang lebih awal. Resiko kematian menurun dengan cepat sesudah
perawatan di rumah sakit, demikian pula resiko kematian ini menjadi konstan sekitar 6
minggu setelah perdarahan (Hayes, 2000).
Indeks hati (tabel 2) juga dapat dipakai sebagai petunjuk untuk menilai prognosis
pasien hematemesis melena yang mendapat pengobatan secara medik. Dari hasil penelitian
sebelumnya, pasien yang mengalami kegagalan hati ringan (indeks hati 0 – 2), angka
kematian antara 0 – 16 %, sementara yang mempunyai kegagalan hati sedang sampai berat
(indeks hati 3 – 8) angka kematian antara 18 – 40 % (Hernomo, 1990).

B. Rumusan Masalah
 Apa tujuan terapi dari variceal bleeding ?
 Apa saja yang dilakukan dalam terapi variceal bleeding ?
BAB II

ISI
A. Topik (Etiologi dan Patofisiologi)

Sirosis hati merupakan stadium akhir kerusakan sel-sel hati yang kemudian menjadi
jaringan fibrosis. Kerusakan tersebut ditandai dengan distorsi arsitektur hepar dan
pembentukan nodulus regeneratif akibat nekrosis sel-sel hati (Nurdjanah, 2006). Selanjutnya,
distorsi arsitektur hepar dan peningkatan vaskularisasi ke hati menyebabkan varises atau
pelebaran pembuluh darah di daerah gaster maupun esofagus.

Varises gastroesofagus adalah pelebaran pembuluh darah di gaster atau esofagus yang
terjadi semakin besar. Pecahnya varises tersebut akan menimbulkan perdarahan. Varises
terjadi pada hampir 50% pasien dengan sirosis hati (Garcia, 2007). Varises gastroesofagus
merupakan akibat langsung hipertensi porta karena peningkatan tahanan aliran porta dan
peningkatan aliran darah yang masuk ke vena porta. Hal tersebut sejalan dengan hukum Ohm
yang menyebutkan bahwa tekanan vena porta adalah hasil dari tahanan vaskular (R) dan
aliran darah (Q) pada bagian porta (P = Q x R) (Dib, 2006).

Penyebab peningkatan aliran darah (Q) adalah peningkatan curah jantung dan
penurunan tahanan vaskuler sistemik. Hal tersebut mengakibatkan sirkulasi meningkat
dengan vasodilatasi arteri sistemik dan splanknik, yang semakin memperburuk hipertensi
porta. Selain itu, sebagai usaha mendekompresi sistem vena porta, faktor-faktor angiogenik
akan membentuk pembuluh darah kolateral sehingga terjadi hubungan antara sirkulasi
sistemik dengan porta. Hal tersebut justru menambah aliran darah yang akan memperburuk
hipertensi porta (Dib, 2006).

Peningkatan tekanan porta (hipertensi porta) menyebabkan dilatasi pembuluh darah


terutama yang berasal dari vena azygos, yang kemudian menyebabkan varises. Varises terjadi
jika terdapat peningkatan perbedaan tekanan antara vena porta dan vena hepatika lebih dari
10 mmHg. Varises akan semakin berkembang akibat peningkatan aliran darah ke tempat
varises dan terjadi ruptur (Garcia, 2007).

Pasien sirosis hati dengan tekanan portal yang normal, maka belum terbentuk varises
esofagus. Ketika tekanan portal meningkat maka secara progresif akan terbentuk varises yang
kecil. Dengan berjalannya waktu, dimana terjadi peningkatan sirkulasi hiperdinamik maka
aliran darah di dalam varises akan meningkat dan meningkatkan tekanan dinding. Perdarahan
varises akibat ruptur yang terjadi karena tekanan dinding yang maksimal. Jika tidak
dilakukan penanganan terhadap tinggi tekanan tersebut, maka merupakan faktor resiko untuk
terjadinya perdarahan ulang (de Franchis 2010).
B. Algoritma / Rekomendasi berdasar EBM

C. Terapi Utama yang Dibandingkan (Risk and Benefit)

(Bendtsen, dkk.,2008)

Tanda-tanda perdarahan GI atas pada pasien dengan:

1. Diketahui sirosis
2. Dicurigai sirosis

Langkah pertama yang paling penting dalam pengelolaan perdarahan varises akut adalah
segera mulai resusitasi dan proteksi jalan nafas untuk mencegah terjadinya aspirasi.
Endoskopi dini dapat mengevaluasi saluran cerna bagian atas secara lebih akurat untuk
membuat diagnosis sumber perdarahan, serta menentukan pengobatan secara tepat.
(Hernomo,1990)
Intervensi awal untuk setiap pasien dengan perdarahan akut adalah pemasangan akses
intravena yang baik, selanjutnya mulai dengan penggantian volume darah yang hilang
(“volume replacement”). Hampir pada semua pasien, tindakan ini dapat dimulai dengan
cairan kristaloid, diikuti dengan transfusi darah. Bila pasien masih berdarah aktif, dan
diketahui kemungkinan besar ada hipertensi portal, vasopressin atau octreotide dapat
diberikan dalam dosis empirik sebagai usaha untuk menurunkan tekanan portal dengan cepat,
dengan demikian dapat menurunkan resiko atau menghentikan perdarahannya. Vasopressin
(salah satu analognya adalah terlipressin) diberikan dalam dosis 0.1-1.0 unit/menit,
meskipun dosis di atas 0.6 unit/menit masih diragukan efektifitasnya. Obat ini dapat
menimbulkan vasokonstriksi bermakna, yang dapat menyebabkan iskemi atau nekrosis organ.
Pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner atau penyakit pembuluh darah perifer,
merupakan kontraindikasi pemberian obat ini. Pemberian nitroglycerin intravena dalam dosis
0.3 mg/menit atau lewat “patch” dapat ditambahkan pada vasopressin untuk menurunkan
resiko terhadap komplikasi pada jantung dan pembuluh darah (D’Amico,1994). Octreotide
(analog sintetik dari somatostatin) dapat menurunkan tekanan portal tanpa menimbulkan efek
samping seperti pada vasopressin. Penelitian menunjukkan bahwa dosis efektif octreotide
adalah 50-200 mcg/jam secara intravena setelah bolus 50 mcg. Plasma segar beku (FFP =
fresh frozen plasma) dapat diberikan pada penderita yang terus berdarah yang menunjukkan
PPT yang memanjang. Demikian pula tombosit (TC = thrombocyte concentrate) dapat
diberikan bila trombosit < 50,000 dan perdarahan masih berlangsung (Silvain,1993).
Pasien dengan ensefalopati, intoksikasi, atau gangguan mental / kesadaran yang lain,
perlu dilakukan pemasangan intubasi endotrakheal sebelum pemeriksaan endoskopi, atau
prosedur invasive lain, karena resiko aspirasi cukup tinggi. Setiap penderita dengan
perdarahan varises mempunyai tambahan resiko tinggi untuk mengalami efek samping yang
lebih berat, bila terjadi komplikasi seperti aspirasi pneumoni atau infeksi. Penelitian terakhir
menunjukkan bahwa pasien dengan sirosis yang mengalami perdarahan, menunjukkan
perbaikan perjalanan klinik dengan pemberian antibiotika profilaksis (amoxicillin-clavulanic
acid dan ciprofloxacin) (Jalan,2000).
Pada alur Endoscopy diantaranya terdapat terapi endoskopi (STE atau LVE),
“transjugular intrahepatic portosystemic shunts” (TIPS), Sengstaken-Blakemore tube.
Sengstaken-Blakemore (SB tube) dengan modifikasi Minnesota (dengan penambahan lubang
aspirator di atas balon esofagus) dapat dipakai untk mengatasi perdarahan varises esofagus
atau varises lambung di daerah proksimal, namun harus dipastikan dulu sumber
perdarahannya. SB tube harus dipasang secara tepat dan dengan pengawasan (monitoring)
yang ketat, karena resiko kemungkinan terjadinya komplikasi yang sedang sampai berat.
TIPS sebagai prosedur penyelamatan ketika terapi lainnya gagal. Sklero Terapi Endoskopi
(STE) telah dipakai sejak beberapa tahun untuk pengobatan perdarahan varises, namun akhir-
akhir ini tidak dianjurkan lagi sebagai pengobatan profilaktik karena kurang efektif. Ligasi
varises endoskopi (LVE) mungkin bermanfaat untuk pengelolaan perdarahan varises akut,
tetapi untuk pengobatan profilaktik masih belum banyak dipakai, sehingga efektifitasnya juga
masih perlu dibuktikan (De Francis,1991).

C.Terapi Utama yang Dibandingkan

1. Medis

Pasien yang mengalami sirosis hati dapat mengalami gangguan komplikasi hipertensi
portal dan varix. Peningkatan tekanan porta (hipertensi porta) menyebabkan dilatasi
pembuluh darah terutama yang berasal dari vena azygos, yang kemudian menyebabkan
varises. Varises terjadi jika terdapat peningkatan perbedaan tekanan antara vena porta dan
vena hepatika lebih dari 10 mmHg. Varises akan semakin berkembang akibat peningkatan
aliran darah ke tempat varises dan dapat mengakibatkan perdarahan berulang(Garcia-Tsao G,
2010).

Tatalaksana variceal bleeding secara medis dibagi menjadi :

1. Koagulasi mekanik
Dilakukan menggunakan selang Sangstaken-Blakemore.

2. Endoskopi
Prosedur endoskopi dapat digunakan untuk menempatkan elastic band pada bagian
varises (ligasi varises), memasukkan agen sklerosis (skleroterapi varises) atau
menempelkan jaringan (obsturasi varises) ke tempat varises. Teknik tersebut dapat
membuat obliterasi varises (eradikasi varises). Namun setelah terapi, pantauan endoskopi
dan pengobatan penting dilakukan untuk mencegah pendarahan kembali pada daerah
varises (Widjaja, 2011).
a. Skleroterapi
Skleroterapi varises endoskopik didasarkan pada konsep bahwa perdarahan
dari varises dapat dihentikan oleh pembentukan trombus dalam varises yang
berdara, sekunder akibat pemberian obat sklerosan yang diinjeksikan intravariseal
atau paravariseal. Pada uji klinik skleroterapi untuk perdarahan akut, terdapat
banyak variasi dalam hal jenis sklerosan yang dipakai, pengalaman operator, cara
pemberian intravariseal atau paravariseal, dan jadwal follow up. Lebih lanjut
interpretasi hasil dari uji klinik skleroterapi injeksi dengan terapi non-invasif
dipersulit dengan dimasukkannya pasien yang tidak mengalami perdarahan aktif
pada saat randomisasi.(Prof. Dr. Dr. Hernomo O. Kusumobroto,et al,2007)
b. Ligasi varises
Teknik ini merupakan modifikasi dari yang digunakan untuk ligasi hemoroid
interna. Penggunaannya pada manusia pertama kali diperkenalkan pada tahun
1988 dan uji acak berikutnya yang membandingkan ligasi dengan skleroterapi
memperlihatkan penurunan bermakana dalam hal angka komplikasi dan perbaikan
kelangsungan hidup. Uji klinik lainnya membuktikan bahwa ligasi varises dapat
mengatasi perdarahan varises akut dan tidak ada perbedaaan bermakna dalam hal
mengendalikan perdarahan aktif antara ligasi dan skleroterapi. Lo dkk
memperlihatkan bahwa perdarahan aktif lebih mudah diatasi dengan ligasi (94 %)
dibandingkan dengan skleroterapi (80%).(Prof. Dr. Dr. Hernomo O. Kusumobroto,et
al,2007)
c. Terapi endoskopi lainnya
Pengendalian perdarahan dengan memakai perekat jaringan (glue) seperti
sianoakrilat atau bukrilat telah dilaporkan pada sekitar 90% kasus. Namun
terdapat angka perdarahan ulang ynag sama dibandingkan skleroterai dan terjadi
komplikasi yang bermakna dalam bentuk kejadian serebrovaskuler terkait injeksi
perekat jaringan dan risiko kerusakan pada alat. (Prof. Dr. Dr. Hernomo O.
Kusumobroto,et al,2007)

3. Farmakologi
a. Vasopresin
Vasopresin menurunkan aliran darah portal, aliran darah kolateral sistemik
portal, dan tekanan varises. Obat ini memiliki efek samping sistemik bermakna
seperti peningkatan resistensi perifer dan penurunan curah jantung,denyut jantung,
dan aliran darah koroner. (Prof. Dr. Dr. Hernomo O. Kusumobroto, et al,2007)
b. Vasopresin dengan Nitrogliserin
Penambahan nitrogliserin meningkatkan efek vasopresin pada tekanan portal
dan menurunkan efek samping vaskuler. Ada tiga uji klinik yang membandingkan
vasopresin saja dengan vasopresin plus nitrogliserin. Kumpulan data dari
ketiganya memperlihatkan bahwa kombinasi tersebut dapat menunjukkan
penurunan yang bermakna dalam kegagalan mengatasi perdarahan. (Prof. Dr. Dr.
Hernomo O. Kusumobroto, et al,2007)
c. Glipresin dengan atau tanpa nitrogliserin
Glipresin adalah analog sintetik vasopresin yang memiliki efek vasokonstriksi
sistemik segera dan diikuti efek hemodinamik portal akibat konversi lambat
menjadi vasopresin. (Prof. Dr. Dr. Hernomo O. Kusumobroto, et al,2007)
d. Somatostatin dan Octreide
Somatostatin menyebabkan vasokonstriksi sphlancnic selektif dan
menurunkan tekanan portal dan aliran darah portal. Somatostatin secara
bermakana tampak menurunkan kegagalan mengatasi perdarahan pada sebuah
penelitian dan tidak memperlihatkan perbedaan bermakna terhadap plasebo pada
penelitian lainnya. Tujuh penelitian membandingkan keampuhannya terhadap
vasopresin dan memperlihatkan bahwa somatostatin menurunkan kegagalan
mengatasi perdarahan dan terkait dengan efek samping yang lebih sedikit. Tiga uji
klinik membandingkan somatostatin dengan tamponade balon dan
memperlihatkan bahwa keduanya sama efektif dalam menurunkan kegagalan
mengatasi perdarahan varises. Lima uji klinik membandingkan somatostatin atau
analognya dengan skleroterapidan tidak mendapatkan perbedaan bermakna dalam
hal kegagalan mengatasi perdarahan, perdarahan ulang, atau mortalitas. (Prof. Dr.
Dr. Hernomo O. Kusumobroto, et al,2007)
e. Golongan vasokontriktor spleknik.
Vasokonstriktor splanknik seperti vasopresin (terlipressin) dan somatostatin
(serta analognya seperti octreotide dan vapreotide) dapat diberikan secara
parenteral tetapi obat tersebut hanya diberikan terbatas untuk perawatan akut. Jika
diberikan secara cepat obat-obat tersebut efektivitasnya sama dengan skleroterapi
dalam mengatasi perdarahan akut, mencegah perdarahan berulang secara dini,
kebutuhan transfusi dan mortalitas (Garcia-Tsao G, 2010). Vasopressin
merupakan obat yang paling poten dalam tatalaksana variceal bleeding. Namun
vasopressin memiliki efek samping obat yang lebih komplikasi daripada obat
lainnya. Komplikasi dapat terjadi berupa pengurangan dosis dan lamanya
pemberian infus bersama nitroglizin. Somatostatin merupakan inhibisi sekresi
hormone pertumbuhan dan hormone gastrointestinal. Efek samping yang
ditimbulkan oleh somatostatin ini adalah pengurangan aliran darah
gastrointestinal pada sirosis hati dan organ normal. Namun, obat ini memiliki
efek samping obat tidak separah vasopressin (Heon Young Lee, 2003).
Table perbandingan efek samping pada vasopressin dan somatostatin:

f. Operasi pembedahan
Selain farmakologis, terdapat terapi lain yaitu pemasangan shunt yang
menghubungkan sistem porta yang mengalami hipertensi dengan vena sistemik
bertekanan rendah untuk menurunkan hipertensi porta melalui transjugular
intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) atau pembedahan. Kelebihan TIPS
adalah tidak memerlukan pembedahan dan mempunyai angka mortalitas dan
morbiditas yang rendah. Namun, hasil jangka panjang TIPS kurang baik karena
sering terjadinya disfungsi shunt akibat proliferasi tunika intima di dalam stent
shunt atau keluar ke vena hepatica (Garcia-Tsao G, 2010).
4. Tamponade Balon
Bentuk terapi ini sangat efektif dalam mengatasi perdarahan akut sampai 90% pasien
meskipun sekitar 50 % nya mengalami perdarahan ulang ketika balon dikempiskan.
Namun, cara ini dapat menimbulkan komplikasi yang berat seperti ulseras esofagus dan
pneumonia aspirasi pada 15-20% pasien. Meskipun begitu, cara ini mungkin dapat
menjadi terapi penyelamat pada perdarahan varises masif yang tak terkendali. Sebelum
dapat diberikan terapi lainnya. (Prof. Dr. Dr. Hernomo O. Kusumobroto et,al,2007)
BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

 Tujuan terapi adalah mengobati terjadinya vericeal bleeding serta mencegah terjadinya
pendarahan berulang yang terjadi akibat sirosis hati pada gangguan komplikasi hipertensi
portal dan varix yang berdampak pada varises.
 Terapi yang dilakukan meliputi pemakaian obat ocreotide dan somastatin yang memiliki efek
samping obat rendah , terapi secara medis, koagulasi mekanik, endoskopi, operasi
pembadahan dan injeksi skleo terapi,tamponade balon.
DAFTAR PUSTAKA

Bendtsen F., Krag A., Moller S. 2008. Treatment of acute variceal bleeding. Digestive and
Liver Disease 40 : 328–336
De Franchis R, Primignani M, Arcidiacono PG, et al. Prophylactic sclerotherapy in high-risk
cirrhotics selected by endoscopic criteria: Amulticenter randomized controlled trial.
Gastroenterology 1991;101:10871093.

De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus


workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol
2010
Dib N, Oberti F, Cales P. Current management of the complications of portal hypertension:
variceal bleeding and asites. CMAJ. 2006;174:1433-43
Dite, P., Labrecque, D., Fried, M. Et al. 2008. Esophageal varices. 1 – 17. WGO Practice
Guidelines.http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/1
8_treatment_e_varices_en.pdf .diakses pada tanggal 18 september 2016

D'Amico G, Traina M, Vizzini G, et al. Terlipressin or vasopressin plus transdermal


nitroglycerin in a treatment strategy for digestive bleeding in cirrhosis. A randomized
clinical trial. J Hepatol 1994;20:206-212.

Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N


Engl J Med. 2010;362:823-32.
Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W and the Practice Guidelines Committee of
the American Association for the Study of Liver Diseases, the Practice Parameters
Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management
of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology.
2007;46:922-938.

Heon Young Lee, et al, 2003, A Prospective Randomized Controlled Clinical Trial
Comparing the Effect of Somatostatin and Vasopressin for Control of Acute Variceal
Bleeding in The Patient with Liver Cirrhosis, The Korean Journal of Internal Medicine,
18:161-166.
Hernomo K. Pengelolaan perdarahan masif varises esofagus pada sirosis hati. Thesis.
Airlangga University Press, Surabaya, 1983
Hernomo, K. Hematemesis melena karena perdarahan varises esofagus. Buku
Gastroenterologi Hepatologi. Editor Sulaiman HA dkk, CV Infomedika, Jakarta, 1990,
hal. 328.
Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic
patients. Gut 2000;46(Suppl 3):iii1-iii15 ( June ).
Nurdjanah S. Sirosis hati. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S,
editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th Ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam akultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p. 443-446
Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsesus Nasional Perkumpulan Gastroenterologi
Indonesia : Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Varises pada Sirosih Hati. Surabaya :
2007.
Widjaja, Felix Firyanto, Teguh Karjadi, 2011, Pencegahan Perdarahan Berulang pada
Pasien Sirosis Hati, J Indon Med Assoc, 61:417-24