Rmik

1
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM

MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI
RSUD UNGARAN TAHUN 2014
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar

Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK
Disusunoleh :
ZALDY MAULIDDIN NOOR
D22.2011.01073
PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG
2014
2
HALAMAN HAK CIPTA
©2015
Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti
3
HALAMAN PERSETUJUAN

Disusun oleh :

D22.2011.01073
Disetujui untuk dipertahankan dalam Ujian Karya Tulis Ilmiah

Tanggal : 17 Februari 2015
Pembimbing
(dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes)

4
HALAMAN PENGESAHAN
TUGAS AKHIR

Karya tulis ilmiah ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji
Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Semarang, 20 Februari 2015
Tim Penguji :
Ketua : dr.Zaenal Sugiyanto, M.Kes (...................................)
Anggota : Dyah Ernawati, S.Kep,Ns,M.Kes (...................................)
Arif Kurniadi, M.Kom (...................................)
Mengetahui
Dekan Fakultas Kesehatan
(Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes)

5
HALAMAN PERSEMBAHAN
Karya Tulis ini secara khusus dipersembahkan untuk :
1. ALLAH SWT yang telah melimpahkan rahmatnya sehingga karya tulis ilmiah
ini dapat terselesaikan dengan baik.
2. Junjungan Nabi Muhammad SAW kita nanti Syafa’atnya dihari akhir kelak.
3. Kepada Ayahnda dan Ibunda tercinta yang telah mencurahkan seluruh
doanya dan dukungannya kepada anaknda, terimakasih banyak sudah menjadi
orang tua yang baik dan sabar dalam mengurus kami.
4. Kepada Kakanda Muhammad Hadriansyah dan Adiknda Baharis Adnan
Shaleh terima kasih banyak sudah memberi semangat dan sudah jadi saudara
yang baik, dan keluarga semua terutama Nenek Aji tercinta terimkasih sudah
mendidik kami dengan baik dan benar yang selalu sabar, Nenekku
pahlawanku.
5. Buat Ervy Febrina Maharani terimakasih banyak yang selalu memberikan
semangat dari awal sampai akhir baik susah maupun senang selalu bersama
dan tanpa mu mungkin aku bukan siapa-siapa.
6. Dosen – Dosen Rekam Medis yang sudah berbagi ilmunya sehingga saya dapat
menyelesaikan KTI ini. Saya mengucapkan banyak terimakasih.
7. Kepada Rumah Sakit Ungaran petugas rekam medis yang baik-baik terimaksih
banyak.
8. Buat teman-teman seperjuangan semua anak D3 RMIK All The Best.
Tanpa doa dan semangat kalian aku ga bisa sampai disini. Thanks for all
6
RIWAYAT HIDUP
Nama : ZALDY MAULIDDIN NOOR
Tempat, Tanggal Lahir : Sukamara, 04 September 2015
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ja’is RT 2 RW 1, Kelurahan Mendawai, Kabupaten
Sukamara
Riwayat Pendidikan :
1. TK Beringin Sukamara, tahun 1997 - 1999
2. SDN Mendawai 2 Sukmara,tahun 1999 - 2005
3. SMPN 1 Sukamara, tahun 2005 - 2006
4. Pesantren Ar-Rudah Pangkalan Bun, tahun 2005 - 2006
5. MTS N 1 Sukmara, tahun 2006 - 2007
6. SMA N 1 Sukamara, tahun 2007 - 2010
7. Diterima di Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas
Dian Nuswantoro Semarang tahun 2011 sampai sekarang.

7
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat
yang berlimpah dan karuniaNya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyusun
Karya Tulis Ilmiah (KTI) dengan judul “Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen
Rekam Medis Pasien Rawat Inap Pada Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun
2014.
Adapun tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi
syarat dalam menyelesaikan pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan di Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
Dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menyadari bahwa penyusunan
laporan ini tidak akan berjalan dengan lancar tanpa bantuan dan dukungan dari
berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima
kasih kepada pihak – pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan ini
kepada :
1. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan
Universitas Dian Nuswantoro Semarang yang telah memberikan izin serta
dukungan penuh dalam proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.
2. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan
Informasi kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
3. dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes, selaku Dosen pembimbing yang telah bersedia
membimbing dan memberikan dukungan serta masukan kepada penulis atas
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

8
4. Dyah Ernawati, S.Kep, Ns, M.Kes selaku Review dalam penyusunan Karya
Tulis Ilmiah ini.
5. Seluruh teman – teman dari Rekam Medis, khususnya angkatan tahun 2011
yang telah memberikan dukungan penuh serta motivasi untuk menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Orang Tua dan keluarga yang selalu memberikan dukungan serta doa
sehinggan penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini masih banyak
kekurangan yang terdapat di dalamnya, untuk itu penulis sangat mengharapkan
adanya kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan Karya Tulis
Ilmiah ini.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih kepada semuanya dan berharap
agar Karya Tulis Ilmiah ini dapat berguna dan bermanfaat bagi penulis sendiri dan
bagi pembaca.
Semarang,16 Februari 2015
Penulis
9
Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Semarang
2015
ABSTRAK
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN

RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014
Kelengkapan dokumen rekam medis sangat berpengaruh terhadap informasi yang

dihasilkan pada dokumen rekam medis tersebut, di RSUD Ungaran masih sering
ditemukan ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis. Tujuan
penelitian ini adalah mengidentifikasi kelengkapan pengisian dokumen rekam medis
secara kuantitatif dan kualitatif, menghitung angka kebandelan dokumen rekam
medis rawat inap periode triwulan I tahun 2014 di RSUD Ungaran.
Jenis penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan

crosssectional dan pengumpulan data dengan cara observasi, checklist, melakukan
analisa terhadap dokumen rekam medis rawat inap pada pasien yang telah diisi.
Sampel penelitian adalah 99 dokumen rekam medis rawat inap.
Hasil penelitian ketidaklengkapan secara kuantitatif pada setiap review menunjukkan

review identifikasi 40%, review pelaporan 53%, review pencatatan 51%, review
autentifikasi 61%, secara kualitatif pada setiap review menunjukkan review
kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 30%, review kekonsistenan pencatatan
diagnosa 26%, review adanya informed consent 4%, serta perhitungan kebandelan
dokumen rekam medis 98,9%.
Kesimpulan, dari hasil perhitungan masih banyak sekali dokumen rekam medis yang
tidak lengkap dalam pengisiannya. Saran, perlu adanya perbaikan manajemen dan
unit rekam medis agar para tenaga medis melakukan pencatatan data secara
lengkap dan berkesinambungan.
Kata kunci : analisa kuantitatif, analisa kualitatif, dokumen rekam medis

10
Study Program Diploma III Medical Record and Health Information

Medical Faculty of the Dian Nuswantoro University
Semarang
2015
ABSTRACT
QUANTITATIVE AND QUALITATIVE ANALYSIS MEDICAL RECORD

DOCUMENT INPATIENT IN RSUD UNGARAN IN THE FIRST QUARTERLY
PERIOD OF 2014
The completeness of medical record document highly affects information that is

generated that medical record document. We often find the incompleteness of
medical record fulfillment and the inaccuracies of patient disease diagnosis, in RSUD
Ungaran. The purpose of this research is to identify the completeness of medical
record document fulfillment in quantitative and qualitative ways, the accuracy of
patient diagnosis, calculate obstinacy amount of medical record document
hospitalization, and also the relationship between the incompleteness of medical
record document and the accuracy of diabetes melitus patient code diagnosis in the
first quarterly period of 2014 in RSUD Ungaran.
This research uses descriptive method with cross sectional approach and collect
data by observation, checklist, analyzing hospitalization medical record document on
diabetes patient that has been filled. The sample of this research is 79
hospitalization medical recors documents. The result of incompleteness in
quantitative way in each reviews show that identification review 40%, reporting
review 53%, recording review 51%, authentification review 61%. In qualitative way in
each review show that completeness and diagnosis consistency review 30%,
completeness and consistency reporting diagnosis review 26%, informed consent
review 4%, and calculating of medical record document obstinacy 98,9%.
The conclusion of calculating result, there are still a lot medical record documents
have incompleteness of their fulfillment. As suggestion, management and medical
record unit refinement are needed, in order to make medical personnel write data
recording completely and continuously.
Keywords : quantitative analysis, qualitative analysis, medical record document

11
DAFTAR ISI
Halaman Judul.......................................................................................... i
Halaman Hak Cipta................................................................................... ii
Halaman Persetujuan................................................................................ iii
Halaman Pengesehan............................................................................... iv
Halaman Persembahan............................................................................. v
Halaman Riwayat Hidup............................................................................ vii
Kata Pengantar.......................................................................................... viii
Abstrak....................................................................................................... x
Daftar Isi..................................................................................................... xii
Daftar Tabel............................................................................................... xiv
Daftar Gambar............................................................................................ xv
Daftar Lampiran.......................................................................................... xvi
BAB I : Pendahuluan
A. Latar Belakang........................................................................................... 1
12
B. Rumusan Masalah..................................................................................... 4
C. Tujuan Penelitian....................................................................................... 5
D. Manfaat Penelitian..................................................................................... 6
E. Keaslian Penelitian.................................................................................... 7
F. Lingkup Lingkungan................................................................................... 8
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis...................................................................................... 9
B. Fungsi Koding/Indeksing,Filing,dan Assembling................................ 12
C. Formulir Rekam Medis........................................................................ 14
D. Quality Assurance.. ............................................................................ 16
E. Analisa Kuantitatif............................................................................... 17
F. Analisa Kualitatif................................................................................. 19
G. Perbedaan antara (IMR) dan DMR)................................................... 22
H. Faktor Pengaruh Kelengkapan…....................................................... 23
I. Alur Dokumen Rekam Medis Lengkap dan Tidak Lengkap……........ 24
J. Kerangka Teori................................................................................... 25
K. Kerangka Konsep............................................................................... 26
BAB III : METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Peneitian................................................................................... 27
B. Variabel Penelitian............................................................................. 27
13
C. Defenisi Operasional.......................................................................... 28
D. Populasi dan Sampel.......................................................................... 34
E. Instrumen Penelitian........................................................................... 35
F. Cara Pengumpulan Data.................................................................... 36
G. Pengolahan Data............................................................................... 36
H. Analisa Data....................................................................................... 37
BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum URM Rumah Sakit............................................... 38
B. Hasil Penelitian.................................................................................. 41
C. Pembahasan..................................................................................... 61
BAB V : PENUTUP
A. Simpulan........................................................................................... 70
B. Saran................................................................................................ 72
DAFTAR PUSTAKA........................................................................... 75
14
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian
Tabel 3.1 Definisi Operasional
Tabel 4.1 Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi
Tabel 4.2 Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan
Tabel 4.3 Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan
Tabel 4.4 Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi
Tabel 4.5 Hasil Analisa Kuantitatif Masing-Masing Review
Tabel 4.6 Total Hasil Analisa Kuantitatif Masing-Masing Formulir
Tabel 4.7 Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan
Diagnosa
Tabel 4.8 Analisa Ketidaklengkapan Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
Tabel 4.9 Analisa Ketidaklengkapan Review Adanya Informed Consent
Tabel 4.10 Hasil Analisa Kualitatif
Tabel 4.11 Hasil Analisa Kuantitatif dan Kualitatif

15
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Teori
Gambar 2.2 Kerangka Konsep
Grafik 4.1 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi
Grafik 4.2 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan
Grafik 4.3 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan
Grafik 4.4 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi
Grafik 4.7 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan
Kekonsistenan Diagnosa
Grafik 4.8 Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Kekonsistenan Pencatatan
Diagnosa
Grafik 4.9 Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Adanya Informed Consent

16
DAFTAR LAMPIRAN
Checklist Analisa Kuantitatif RM 1 (Lembar Masuk dan Keluar)
Checklist Analisa Kuantitatif RM 2 (Anamnesa & Pemeriksaan Fisik)
Checklist Analisa Kuantitatif RM 4(Perjalanan Penyakit)
Checklist Analisa Kuantitatif RM 5 (Grafik)
Checklist Analisa Kuantitatif RM 6 (Catatan Perawatan)
Checklist Analisa Kuantitatif RM 7 (Resume Keperawatan Pasien Keluar)
Checklist Analisa Kuantitatif RM 7.1 (Asuhan Keperawatan)
Checklist Analisa Kuantitatif RM 8 (Resume Ringkasan Keluar)
Checklist Analisa Kuantitatif RM 10 (Laporan Operasi)
Checklist Analisa Kuantitatif RM 12 (Informed Consent)
Checklist Analisa Kuantitatif RM 22 (Penempelan Salinan Resep)
Checklist Rekapitulasi Analisa Kuantitatif Masing-Masing Review
Checklist Rekapitulasi Analisa Kuantitatif Masing-Masing Formulir
Checklist Rekapitulasi Analisa Kualitatif
Checklist Rekapitulasi Analisa Kuantitatif dan Kualitatif

17
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan salah satu aspek yang penting dalam kehidupan
manusia. Oleh karena itu, masyarakat berusaha mendapatkan yang terbaik
dalam hal mutu kesehatan. Hal ini membuat mereka semakin kritis terhadap
mutu pelayanan kesehatan yang ada, dapat dilihat dari banyaknya orang yang
rela mengeluarkan uang demi pemeliharaan kesehatan mereka, diantaranya
seperti puskesmas, balai pengobatan, rumah sakit, dan lain-lain.
Rumah sakit mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka menigkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Oleh karena itu pelayanan rekam medis menjadi salah
satu standar yang harus dipenuhi dalam akreditas Rumah Sakit. Definisi Rekam
Medis Menurut Permenkes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Bab I, pasal 1,
menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (1)
Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008, pasal 3, isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawat sekurang-kurangnya memuat identitas pasien,
tanggal dan waktu, hasil anamnesa, mencangkup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosa,
18
rencana penata laksanaan, pengobatan dan atau tindakan, persetujuan
tindakan, catatan observasi klinik dan hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama
dan tanda tangan dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu yang memberi
pelayanan kesehatan tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
endotogram klinik.(1)
Rekam Medis yang lengkap dan benar akan memudahkan informasi bagi
pihak Rumah Sakit. Rekam Medis yang lengkap dapat digunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan melindungi hukum, menunjang informasi untuk Quality
Assurance, membantu menetapkan diagnose, prosedur pengkodean, pengertian
biasa perawatan dan untuk kepentingan penelitian. Sedangkan Rekam Medis
yang tidak lengkap akan menghambat penyediaan informasi. Pada Undang-
Undang Kedokteran juga ditanyakan bahwa ketidaklengkapan berkas Rekam
Medis adalah sebagai bukti di pengadilan, oleh sebab itu pengisian berkas
rekam medis harus sesuai dengan aturan yang ada didalam tata cara
pengisian.(2)
Analisa kelengkapan dokumen sangatlah diperlukan. Hal ini dimaksud
untuk hal-hal yang kurang dalam pencatatan sesuai dengan analisis
kelengkapan data dokumen rekam medis karena pentingnya dokumen dalam
memberikan informasi yang berkesinambungan. Analisa kelengkapan juga
bertujuan untuk membuat catatan medis yang lengkap dan berkesinambungan
untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, Rumah Sakit, akreditasi,
dan sertifikasi.
19
Penelitian kelengkapan data dapat direview pada empat review yaitu (1)
review identifikasi (2) review autentifikasi (3) review pencatatan (4) review
pelaporan. Pentingnya kelengkapan data rekam medis sebagai data rekam
medis. Apabila terjadi kasus gugatan atau mal praktek dari pasien, Rekam medis
yang lengkap dapat membantu dokter maupun tenaga kesehatan lainnya
sebagai tanda bukti pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit. Perlu
diteliti kasus-kasus yang sering dijumpai dilapangan. Oleh sebab itu dperlukan
analisis kuantitatif dari kelengkapan data dokumen data rekam rawat inap. Hal ini
dimaksudkan untuk menemukan informasi yang berkesinambungan. Rekam
medis juga dirancang agar memuat informasi sehingga dengan adanya sumber
informasi dan media komunikasi maka pemberian pelayanan petugas kesehatan
dapat meningkatkan mutu pelayanan dirumah sakit.(3)
Berdasarkan pengamatan pada survey awal terdapat dokumen rekam
medis rawat inap yang kurang lengkap untuk analisa kuantitatif dan kualitatif. Hal
tersebut diketahui dengan pengambilan sampel dari 10 DRM, dari analisa
kuantitatif terdapat 30% DRM yang lengkap dan 70% DRM yang tidak lengkap
berdasarkan empat review yaitu (Review Identifikasi: Nomor Rekam Medis,
Nama Pasien, Alamat Pasien, Jenis Kelamin, Umur Pasien). (Review Pelaporan:
Diagnosa Konsisten, Lembar RM Lengkap, Ketepatan Mengkode, Semua butir
diisi). (Review Autentifikasi: Nama terang petugas, Tanda tangan petugas,
Tanggal pencatatan, tempat pencatatan). (Review Pencatatan: Singkatan dapat
dipahami, tulisan tersebut dapat dibaca, tulisan jelas, cara pembetulan
kesalahan, bila terjadi kesalahan dapat dicoret dan dibetulkan serta dibubuhi
20
tanda tangan). Dan untuk analisa kualitatifnya terdapat 20% DRM yang lengkap
dan 80% DRM yang tidak lengkap berdasarkan tiga review yaitu (Kelengkapan
dan kekonsistenan diagnose). (Kekonsistenan pencatatan diagnose). (Adanya
informed consent). Dokumen rekam medis yang tidak lengkap dapat
mengakibatkan informasi medis tidak berkesinambungan dan dokumen rekam
medis belum bisa digunakan sebagai alat bukti hukum yang sah bila terjadi
tindakan malpraktek. Pentingnya kelengkapan didalam pengisian data pada
lembar informed consent akan sangat berguna dikemudian hari apabila ada
gugatan dari pasien atau keluarga pasien.
Melihat pentingnya peranan DRM dalam menciptakan informasi medis
yang berkesinambungan dan dalam aspek hukum kesehatan maka perlu dijaga
kelengkapannya. Dokumen rekam medis merupakan alat yang penting untuk
menjalankan organisasi karena bermanfaat untuk menetapkan tanggung jawab
timbulnya kegiatan, dan untuk merekam data pelayanan. Tingkat
ketidaklengkapan DRM rawat inap sering terjadi tidak lengkap pada RSUD
Ungaran. Maka dari itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai
“Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat
Inap Pada Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014”
B. Rumusan Masalah
Bagaimana hubungan kelengkapan analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen
rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun
2014 ?
21
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui gambaran tingkat kelengkapan pengisian dokumen rekam
medis rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014?
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui kelengkapan identifkasi terhadap dokumen rekam
medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD
Ungaran tahun 2014.
b. Mengetahui kelengkapan pelaporan data dokumen rekam medis
pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran
tahun 2014.
c. Mengetahui kelengkapan pencatatan data dokumen rekam medis
pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran
tahun 2014.
d. Mengetahui kelengkapan autentifikasi data dokumen rekam
Ungaran tahun 2014.
e. Mengetahui kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa data
dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I
di RSUD Ungaran tahun 2014.
f. Mengetahui kekonsistenan pencatatan diagnosa data dokumen
rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD
Ungaran tahun 2014.

22
g. Mengetahui adanya Informed Consent data dokumen rekam
Ungaran tahun 2014.
h. Mengetahui jumlah DMR (Deliquent Medical Record) pada

dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran tahun 2014.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
Dapat menambah pengetahuan dan pengalaman dalam penelitian rekam
medis.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan yang dapat menunjang penyelenggaraan rekam
medis khususnya untuk meningkatkan adanya kelengkapan dokumen
rekam untuk meningkatkan mutu pelayanan yang ada di rumah sakit.
3. Bagi Akademik
Sebagai bahan referensi untuk pembelajaran dalam mengembangkan
pendidikan khususnya dalam ilmu rekam medis dan informasi kesehatan.

23
E. Keaslian Penelitian
Table 1.1
Keaslian Penelitian
Peneliti Judul Penelitian Metode Hasil
Zulaida Anum Analisa kuantitatif Metode observasi Hasil penelitian
Istifaiyah dan kualitatif dan wawancara. menunjukan
kelengkapan ketidaklengkapan
dokumen rekam dokumen rekam
medis rawat inap medis rawat inap
pasien bedah di pada pasien
Rumah Sakit bedah tahun 2013
Permata Medika
Semarang tahun
2013
Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti sekarang ini dengan
penelitian sebelumnya adalah terletak pada lingkup lokasi, lingkup waktu,
lingkup obyek dan variabel penelitian. Untuk lingkup lokasi penelitian yang
peneliti lakukan sekarang adalah di bagian filling RSUD Ungaran,
sedangkan lingkup lokasi sebelumnya di bagian assembling Rumah Sakit
Permata Medika Semarang. Kemudian untuk lingkup waktu penelitian
sekarang adalah tahun 2014, sedangkan lingkup waktu sebelumnya

24
adalah tahun 2013. Dan untuk lingkup obyek sekarang adalah semua
pasien rawat inap sedangkan lingkup obyek sebelumnya adalah pasien
bedah Dan variabel penelitian sekarang adalah analisa kuantitatif dan
kualitatif, sedangkan variabel penelitian sebelumnya hanya analisa
kuantitatif.
F. Ruang Lingkup
1. Lingkup Keilmuan
Penelitian ini dalam lingkup ilmu kelengkapan penulisan dokumen rekam
medis rawat inap.
2. Lingkup Materi
Lingkup materi dalam penelitian ini termasuk dalam Quality Assurance
khusunya analisa kuantitatif terhadap dokumen rekam medis rawat inap.
3. Lingkup Lokasi
Lokasi penelitian ini dilakukan di unit rekam medis dibagian filling RSUD
Ungaran.
4. Lingkup Metode
Metode yang digunakan dalam penelitian adalah observasi dan
wawancara.
5. Lingkup Obyek
Obyek yang diamati dalam penelitian ini adalah lembar DRM rawat inap.
6. Lingkup Waktu
Waktu yang digunakan adalah bulan Maret 2014.

25
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
a. Menurut Hatta, G. 2008 tentang Rekam Medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemerikasaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain di sarana pelayanan
kesehatan.(4)
b. Rekam Medis Menurut Peraturan Menteri Kesehatan (permenkes)
No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.(5)
c. Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, dan
diagnosa. Segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.(6)
2. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya
administrasi yang tertib dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

26
kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu system pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, administari rumah sakit tidak akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu
factor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
3. Kegunaan Rekam Medis
Menurut Gilboni, 1991 kegunaan rekam medis dapat dilihat beberapa aspek :
a. Administration ( Administrasi )
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan. Bahwa data dan infromasi yang dihasilkan rekam medis dapat
digunakan manajemen yang melaksanakan fungsinya guna pengelola
berbagai sumber daya.
b. Legal ( Hukum )
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Bahwa rekam medis berguna
sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien,
provider, kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya).
c. Financial ( Keuangan )
Dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus pasien keluarkan
karena jasa yang diterima pasien dicatat dengan lengkap dan benar.
27
d. Research ( Penelitian )
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai guna penelitian karena isinya
mengandung informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
Bahwa berbagai macam penyakit telah dicatat ke dalam dokumen rekam
medis sehingga dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan
penelitian.
e. Education ( Pendidikan )
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat
digunakan dibidang profesi pengguna. Bahwa data rekam medis dapat
digunakan untuk referensi.
f. Documentation ( Dokumentasi )
Digunakan sebagai dokumen yang berisi tentang sejarah riwayat
penyakit.(7)
Menurut Huffman EK, 1992 kegunaan rekam medis antara lain :
a. Patien Care Managemen
1) Mendokumentasikan penyakit dan perawat pasien atau tiap-tiap
episode perawat.
2) Alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan yang ikut
merawat pasien.
28
3) Alat komunikasi untuk tenaga kesehatan yang merawat selanjutnya.
b. Quality Preview
Mengevaluasi kecukupan dan kesesuaian perawat.
c. Financial Rambursement
Sebagai dasar jaminan kline fasilitas perawatan dan pasien.
d. Legal Affants
Data bagi kepentingan hukum pasien dari rumah sakit.
e. Education
Data actual untuk pendidikan tenaga kesehatan.
f. Public Health
Identifikasi kejadian penyakit untuk perencanaan.
g. Planning & Marketing
Identifikasi data yang diperlukan untuk seleksi dan promo kesehatan.(8)
B. Fungsi Koding/Indeksing, Filing, dan Assembling Dalam Pelayanan
Rekam Medis
1. Koding/Indeksing
Yaitu salah satu bagian unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok :
a. Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit, kode operasi,
kode sebab kematian dari diagnosis dokter atau tenaga kesehtan
tertentu.
b. Mencatat dan menyimpan indeks penyakit, indeks operasi, indeks sebab
kematian dan indeks dokter.

29
c. Penyediaan informasi nomor-nomor rekam medis yang bersangkutan.
d. Membuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks
penyakit, operasi, dan sebab kematian.
2. Filing
Yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok :
a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan
penyimpanan DRM.
b. Mengembalikan kembali DRM untuk berbagai keperluan.
c. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
sarana pelyananan kesehatan.
d. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM yang aktif.
e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis.
f. Menyimpan DRM yang dilestarikan.
g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan atau retensi formulir DRM.
3. Assembling
Yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok :
a. Merakit kembali formulir-formulir dalam DRM dari rawat jalan, gawat
darurat, dan rawat inap menjadi urutan sesuai dengan kronologis
penyakit pasien yang bersangkutan.
b. Meneliti kelengkapan data yang tercatat didalam formulir rekam medis
sesuai dengan kasus penyakit.

30
c. Mengendaliakan DRM yang kembali ke unit pencatatan data karena
isinya tidak lengkap.
d. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
e. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam
medis.(9)
C. Formulir Rekam Medis
1. Pengertian Formulir Rekam Medis
Formulir rekam medis adalah formulir yang mengintruksikan
pemakaian data apa yang harus dikumpukan, tentang apa yang harus
dilakukan, dimana data diperoleh, bagaimana mengumpulkannya, dan apa
yang dilakukan setelah itu. Sebuah formulir didesain untuk memenuhi tujuan
penggunaan data tersebut.(8)
2. Manfaat Formulir
a. Untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan.
b. Untuk merekam data transaksi.
c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan
semua kejadian dalam bentuk tulisan.
d. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang
satu ke orang lain didalam organisasi yang sama atau ke organisasi yang
lain.
31
3. Jenis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Seluruh formulir-fomulir dokumen rekam medis rawat inap yaitu :
a. Ringkasan riwayat keluar masuk.
b. Surat persetujuan dirawat .
c. Formulir perjalanan penyakit/intruksi/tindakan/terapi.
d. Daftar pengobatan/formulir catatan [emberian obat.
e. Grafik S,N,T (observasi).
f. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang.
g. Resume keluar (hidup/mati).
h. Formulir sepesialisai sesuai jenis spesialisasinya.
i. Keseimbangan cairan.
j. Laporan anaesthesi.
k. Laporan operasi.
l. Informed consent.
m. Laporan persalinan dan idntifikasi bayi.
n. Laporan identifikasi bayi lahir.
o. Lembar konsultasi.
p. Salinan resep.
q. Sebab kematian.
r. Surat pulang paksa.
s. Formulir asuhan keperawatan, meliputi ;
1) Formulir pengkajian data dan diagnosis keperawatan
2) Formulir rencana keperawatan

32
3) Formulir tindakan keperawatan
4) Formulir evalusai keperawatan
5) Formulir perencanaan keperawatan
D. Quality Assurance
1. Pengertian Quality Assurance
Menurut Dr. Avedis Donadebian, quality assurance adalah semua penataan
dan kegiatan yang dimaksudkan untuk menjaga keselamatan, pemeliharaan
dan meningkatkan mutu pelayanan.
2. Tujuan Quality Assurance
Tujuan quality assurance adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan agar
berkesinambung, sistematis, obyektif dan terpadu menetapkan masalah dan
penyebab masalah. Mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah
ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah
sesuai dengan kemampuan yang tersedia.(10)
Menurut Gryna (1988), Quality Assurance merupakan kegiatan untuk
memberikan bukti-bukti untuk membangun kepercayaan bahwa kualitas
dapat berfungsi secara efektif. Bentuk Quality Assurance terdiri dari 2 yaitu :
Individual based program dan team based Activity. Dimana Individual based
program dilakukan terhadap individu, melalui pemantauan / monitoring

33
(alatnya berbentuk dokumen atau pencatatan), penilaian (internal audit) dan
pengendalian (koreksi).(11)
E. Analisa Kuantitatif
1. Pengertian Analisa Kuantitatif
Analisa kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan yang berkaitan dengan
pencatatan rekam medis.(8)
2. Tujuan Analisa Kuantitatif
Tujuan analisa kuantitatif adalah untuk mengidentifikasi bagian yang tidak
lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan dibuat adanya suatu
prosedur, sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai
untuk pelayanan pasien, aspek hukum, memenuhi peraturan, agar analisis
data dan statistik akurat dan teliti.(8)
3. Analisa kuantitatif dapat dilakukan dengan analisis yaitu :
a. Concurrent analysis adalah analisis kelengkapan dokumen rekam medis
yang dilakukan pada saat pasien dalam perawatan.
b. Retropectif analysis adalah analisis kelengkapan dokumen rekam medis
yang digunakan pada saat pasien sudah pulang atau dokumen setelah
kembali ke bagian assembling.(8)

34
4. Komponen Analisa Kuantitatif
a. Review Identifikasi
Memeriksa setiap halaman atau lembar catatan medis, untuk identifikasi
pasien minimal harus memuat nama pasien dan no rekam medis apabila
ada halaman yang hilang harus review ulang milik siapa lembar rekam
medis tersebut.
b. Review Autentifikasi
Analisa kuantitatif juga memestikan bahwa penulisan data rekam medis
mempunyai autentifikasi berupa tanggal pelayanan, nama terang, tanda
tangan, inisial petugas, akses komputer berupa kode atau kunci.
c. Review Pelaporan
Ada beberapa laporan tertentu yang ada di dokumen rekam medis dalam
pelayanan kesehatan, sedangkan laporan lain disesuaikan dalam
penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit. Laporan ini harus ada dan
sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.
d. Review Pencatatan
Memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca.
Memeriksa baris per baris dan apabila ada barisan yang kosong digaris
agar tidak diisi, singkatan tidak diperbolehkan, bila salah pencatatan
maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca,
kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah.
Terhadap kata atau kalimat yang tidak terbaca, diperbaiki dengan
mencoret kata atau kalimat yang tidak jelas kemudian menulisnya

35
dengan lengkap dan jelas dan dibubuhi paraf dan tanggal oleh petugas
yang menulis tersebut.(8)
F. Analisa Kualitatif
1. Pengertian Analisa Kualitatif
Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditujukan terhadap dokumen rekam
medis untuk mengidentifikasi tentang kekonsistenan dalam pengisian
dokumen rekam medis, dalam analisa kualitatif harus memerlukan
pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi dan fisiologi, dasar-dasar
ilmu penyakit, serta isi catatan medis.
2. Tujuan Analisa Kualitatif
Tujuan analisis kualitatif adalah agar rekam medis lengkap dan dapat
digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum,
sesuai dengan peraturan yang ada, Menunjang informasi untuk aktifitas
penjamin mutu quality assurance serta membantu penetapan diagnosis dan
prosedur pengkodean penyakit. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya
yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang,
Identifikasi catatan yang tidak konsisten.(12)
3. Cara analisa kualitatif
Cara menganalisa dokumen rekam medis pasien dengan analisa kualitatif
adalah dengan melihat data di formulir – formulir rekam medis pasien,

36
apakah isinya sama dan konsisten atau tidak. Contohnya diagnosa utama di
RM1 tertera diabetes melitus type II kemudian di ringkasan keluar hanya
diabetes melitus saja, itu artinya dokumen rawat inap pasien tersebut tidak
lengkap dalam analisa kualitatif karena diagnosa penyakit tidak konsisten.
Selain itu dengan melihat ada atau tidaknya informed consent , jika dalam
Dokumen rekam medis pasien yang telah menjalani rawat inap namun tidak
ada lembar informed consent maka DRM tersebut dikatakan tidak lengkap.
4. Komponen – komponen analisa kualitatif :
a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian
dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari
awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu
catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat.
Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa :
Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil
pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten,
apabila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk.
Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan
dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan
pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan
tindakan.
37
b. Review kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan diagnosa
Pencatatan diagnosa dalam lembar rekam medis harus lengkap dan
akurat mulai dari diagnosa utama, diagnosa komplikasi, diagnosa
tambahan, diagnosa tindakan ( jika ada )
Contoh :
Jika dalam suatu RM misalnya RM1 dibagian diagnosa masuk tidak terisi,
artinya bahwa pencatatan diagnosa tidak lengkap.
c. Review pencatatan hal- hal yang dilakukan saat perawatan dan
pengobatan
Di review ini yang perlu diperhatikan pencatatan saat perawatan,
pemeriksaan, dan pengobatan. Misal adanya pencatatan perjalanan
penyakit pasien dari awal masuk sampai pasien pulang, perintah dokter
termasuk pengobatan/tindakan, serta tanggal pemeriksaan lengkap terisi
semua dari pasien masuk sampai pasien pulang
d. Review adanya Informed Consent yang seharusnya ada
Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah
sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan
peraturan yang dibuat secara konsisten.
e. Review cara atau praktek pencatatan data
Yang perlu diperhatikan dalam review ini adalah tidak menulis hal – hal
yang tidak berkaitan dengan pengobatan penyakit typoid pasien, tidak
ada waktu kosong dalam penulisan terlebih saat emergency. Pencatatan

38
yang dilakukan harus hati – hati dan lengkap mengingat resiko
malpraktek dan kegagalan dalam pengobatan.
f. Review hal – hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Dalam review ini hal – hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti
rugi harus lengkap. Misal lembar informed consent.(15)
G. Perbedaan antara Imcomplete Medical Record (IMR) dan Delinquent
Medical Record (DMR).
1. IMR (Imcomplete Medical Record) adalah jumlah rekam medis yang belum
lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak
DRM diserahkan ke unit pencatatan.
2. DMR (Delinquent Medical Record) atau disebut juga DRM yang bandel
adalah rekam medis yang masih tetap belum lengkap setelah melewati masa
perlengkapan dan batas waktunya 14 x 24 jam setelah waktu penyerahan
dokumen rekam medis tak lengkap.

39
H. Faktor Pengaruh Kelengkapan
1. Sumber Daya Manusia (SDM)
Untuk memenuhi standar kebutuhan sumber daya manusia perlu
diadakan peningkatan pendidikan dan peralatan serta pengelolaan atau
pembinaan tenaga kesehatan yang terarah dan mantap. Implementasi SDM
menyangkut kualitas profesi rekam medis dan informasi kesehata yang dapat
dicapai memalui pendidikan dan pelatihan yang dilakukan secara terus
menerus dan secara periodik.
2. Prosedur Tetap (Protap) dan Kebijakan
a. Pengertian protap
Adalah prosedur yang telah ditetapkan oleh rumah sakit sebagi
panduan atau acuan pelaksanaan kerja.
Dilihat dari dirjen pelayanan medik Nomor
78/YanmedRSUMDIK/YMU/1/1991:
1) Keputusan menteri kesehatan No. 134/1978 tentang struktur
organisasi dan tata kerja rumah sakit umum dimana antara lain
disebutkan bahwa salah satu bagian adalah pencatatan rekam medis.
2) Peraturan menteri kesehatan Nomor 269 tahun 2008 mengatur
pengolahan rekam medis di semua sarana pelayanan kesehatan itu
perlu ditunjuk penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. (13)

40
b. Pengertian kebijakan
Adalah tata cara mengambil keputusan yang telah diterapkan rumah
sakit.
I. Alur Dokumen Rekam Medis Lengkap dan Tidak Lengkap
1. Dokumen Rekam Medis Lengkap :
Dokumen rekam medis yang sudah lengkap akan diserahkan ke bagian
koding / indeksing untuk dikode dan di indeks kemudian disimpan di rak
filling.
2. Dokumen Rekam Medis Tidak Lengkap :
Dokumen rekam medis pasien yang tidak lengkap.
a. Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder dokumen rekam
medis.
b. Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan dokumen rekam
medis tidak lengkap pada unit pencatatan untuk diteruskan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi
data dokumen rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.
c. Menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal penyerahan dokumen
rekam medis yang tidak lengkap tersebut.
d. Mengambil kembali dokumen rekam medis tidak lengkap pada 2x24 jam
setelah waktu peneyerahan.(14)

41
J. Kerangka Teori
Gambar 2.1
Kerangka Teori
DRM rawat
inap
Prosedur kelengkapan pengisian
DRM
Assembling Oleh Assembling
1. Analisa Kuantitatif
b. Review Pelaporan
c. Review Pencatatan
Tidak Lengkap d. Review Autentifikasi
2. Analisa Kualitatif
a. Kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa
b. Kekonsistenan pencatatan
diagnosa
Unit pencatatan data
c. Pencatatan selama
(unit rawat jalan dan unit
pengobatan/perawatan
rawat inap)
d. Adanya Informed Consent
e. Cata pencatatan data
dokumen rekam medis
f. Hal-hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan
ganti rugi
Lengkap
Koding indeksing
Filing
42
K. Kerangka Konsep
Gambar 2.2
Kerangka Konsep
DRM rawat inap
Pengisian DRM dirakit isi datanya dengan bebrapa review

masing-masing dari :
b. Review Pelaporan
d. Review Autentifikasi
a. Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
b. Kekonsistenan pencatatan diagnosa
c. Adanya Informed Consent
DRM tidak lengkap / DRM lengkap

Delinquent Medical
Record (DMR)
43
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitiaan
Jenis penelitian adalah deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan dengan
tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan.
Sedangkan pengambilan data secara observasi, yaitu suatu prosedur
berencana, antara lain meliputi, melihat, mencatat dan taraf aktivitas tertentu
yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti dengan menggunakan
metode pendekatan secara cross sectional yaitu penelitian dengan cara
pendekatan, observasi atau pengumpulan data sekaligus pada periode
tertentu.(14)
B. Variabel Penelitin
a. Review Identifikasi dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran
pada periode triwulan I tahun 2014.
b. Review Autentifikasi dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran
pada periode triwulan I tahun 2014..
c. Review Pelaporan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran
d. Review Pencatatan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran

44
a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa dokumen rekam medis
rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2014.
b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa terhadap dokumen rekam
medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2014.
c. Review adanya Informed Consent dokumen rekam medis rawat inap di
RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2014.
3. Tingkat kebandelan DMR (Deliquent Medical Records) dokumen rekam
medis rawat inap RSUD Ungaran pada periode triwulan ke I tahun 2014.
C. Definisi Operasional
Table 3.1
Definisi Operasional
No Variabel Definisi Operasional

1. Analisa Review identifikasi adalah analisa kelengkapan identitas
Kuantitatif pribadi dan sosial dalam formulir-formulir rekam medis yang
( Review tercantum di DRM.
Identifikasi )  Lengkap
Jika item No RM, nama, alamat dan jenis kelamin
terisi pada semua formulir rekam medis DRM rawat
inap.
 RM 1 ( lembar masuk dan keluar ) ; No RM, nama
pasien, alamat, tanggal masuk, tanggal keluar
45
terisi.
 RM 2 ( anamnesa dan pemeriksaan fisik ) ; No
RM, nama, umur terisi.
 RM 4 ( perjalanan penyakit ) ; No RM, umur, jenis
kelamin terisi.
 RM 6 ( catatan perawatan ) ; No RM, nama, umur
terisi.
 RM 7 ( resume keperawatan pasien pulang /
meninggal ) ; No RM, nama, umur, jenis kelamin,
alamat terisi.
 RM 7.1 ( asuhan keperawatan ) ; No RM, nama,
umur terisi.
 RM 8 ( resume ringkasan keluar ) ; No RM, nama,
umur, jenis kelamin, alamat terisi.
 RM 10 ( laporan operasi ) ; No RM, nama, umur,
jenis kelamin, alamat terisi.
 RM 22 ( salinan resep ) ; No RM, nama, umur,
jenis kelamin, alamat terisi.
 RM 12 ( informed consent ) ; No RM, nama, umur,
jenis kelamin, agama, alamat, tanggal masuk dan
keluar terisi pada lembar rekam medis rawat inap.
 Tidak lengkap
Jika ada salah satu item pada semua formulir rekam
medis DRM rawat inap tidak terisi.
(Review Suatu variable yang berisi nama dan tanda tangan dokter
Autentifikasi) yang bertanggung jawab atas pasien, tanda tangan perawat
yang merawat, dan tanda tangan serta nama pasien yang
menyetujui untuk dilakukan tindakan medis dan perawatan
serta persetujuan untuk dirawat di rumah sakit.
 Lengkap
46
 RM 1 ( lembar masuk dan keluar ) ; nama dan

tanda tangan dokter terisi.
 RM 2 ( anamnesa dan pemeriksaan fisik ) ;
nama dan tanda tangan dokter terisi.
 RM 4 ( perjalanan penyakit ) ; nama dan tanda
tangan dokter yang menangani terisi.
 RM 5 ( grafik ) ; nama dan tanda tangan dokter
terisi.
 RM 6 ( Catatan Perawatan ) nama dan tanda
tangan perawat.
meninggal ) ; nama, dan tanda tangan perawat
yang menangani terisi.
 RM 7.1 ( asuhan keperawatan ) ; nama, dan
tanda tangan perawat yang menangani terisi.
 RM 8 ( resume ringkasan keluar ) ; nama dan
tanda tangan perawat terisi.
 Tidak lengkap
Jika ada salah satu item yang tidak terisi.
(Review Analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua
Pencatatan) item, pada semua formulir rekam medis DRM rawat inap
dengan kriteria sebagai berikut :
 Baik
 Semua terisi
 Tulisan dapat dibaca
 Tidak ada coretan
 Tidak ada tipe-x
 Cara pembetulan dengan setiap yang salah
menambahakan catatan yang menjelaskan
kesalahan tersebut, membuat tanggal dan
47
menandatanganinya, kemudian membuat entri

yang benar.
 Tidak baik
Jika salah satu item yang disebutkan di atas tidak
benar dalam pencatatan.
(Review Pelaporan yang harus ada dalam dokumen rekam medis
Pelaporan) yang meliputi diagnose masuk, diagnose utama, diagnose
skunder, komplikasi, infeksi nosokomial, penyebab infeksi,
tindakan, jenis anesthesia, pengobatan radioterapi, imunisasi
yang pernah didapat, keadaan keluar, transfuse darah, cara
keluar, diagnose sebab kematian, diagnose pre operatif,
jaringan yang diexisi, nama macam operasi, tanggal operasi,
jam operasi mulai dan selesai, lama anasthesi, diagnose
waktu masuk, diagnose akhir, ringkasan riwayat penemuan
fisik, hasil lab, keadaan pasien saat masuk, keadaan pasien
data keluar, keadaan pasien saat dirawat, tindakan medis,
pemeriksaan penunjang lab, radiologi, pemberian obat
pasien.
 Lengkap
 RM 1 ( lembar masuk dan keluar ) ; diagnosa
masuk,diagnosa utama, tindakan, keadaan
keluar, dan cara keluar terisi.
 RM 2 ( anamnesa dan pemeriksaan fisik ) ;
anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa
penunjang terisi.
 RM 4 ( perjalanan penyakit ) ; perjalanan
penyakit / diagnosa, dan perintah dokter terisi.
 RM 5 ( grafik ) ; catatan pernapasan, tekanan
darah, berat badan dan tinggi badan, hasil
pemeriksaan penunjang terisi.
48
 RM 6 ( catatan perawatan ) ; catatan

pengobatan dan diet terisi.
meninggal ) ; masalah perawat pada saat
pasien dirawat, tindakan perawat selama
pasien dirawat, evaluasi terisi.
 RM 7.1 ( asuhan keperawatan ) ; riwayat
kesehatan, dan data biologis pasien terisi.
 RM 8 ( resume ringkasan keluar ) ; diagnosa
masuk, diagnose keluar, pemeriksaan fisik,
hasil lab terisi.
 Tidak lengkap
Jika ada salah satu item yang tidak terisi.
2. Analisa  Lengkap dan konsisten apabila diagnosa masuk,

Kualitatif diagnosa tambahan, diagnosa akhir dan diagnosa
(Review utama sama dari awal sampai akhir perawatan.
kelengkapan
dan  Tidak lengkap apabila salah satu dari komponen
kekonsistenan tersebut tidak tercatat dalam formulir.
diagnosa )
49
(Review  Lengkap dan konsisten pada pencatatan diagnosa

kekonsistenan apabila diagnosa awal sampai akhir harus konsisten,
pencatatan pencatatan mencerminkan perkembngan info
diagnosa) mengenai kondisi pasien, terdapat hasil catatan
perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat yang
konsisten.
 Tidak lengkap dan konsisten dalam pencatatan

apabila ada salah satu formulir yang tidak diisi.
(Review
adanya
informed  Lengkap dan konsisten apabila ada lembar informed
consent) consent untuk setiap dilakukan tindakan kepada
pasien yang berisi nama dan nomor rekam medis
pasien, yang mengisi persetujuan dan
menandatangani persetujuan tindakan tersebut.
 Tidak lengkap dan konsisten apabila tidak ada tanda

tangan dan data pasien.
3. Tingkat (DMR) Delinguent Medical Record

kebandelan Adanya penulisan yang tidak lengkap pada isi dokumen
DRM rawat rekam medis dengan melihat 4 review ( identifikasi,
inap (DMR) pelaporan, pencatatan, dan autentifikasi ) dan pemeriksaan
penunjang kemudian dihitung dengan rumus :
50
D. Populasi Dan Sampel
Dalam penelitian ini populasinya adalah semua DRM pasien rawat inap pada
triwulan ke I tahun 2014 di RSUD Ungaran sebanyak 3377, dan sampelnya
diambil menggunakan metode sistem random sampling, penentuan jumlah
sampel menggunakan rumus sebagai berikut :
n=
Keterangan :
n: besarnya sampel.
N: besarnya populasi.
d: tingkat penyimpanan terhadap populasi, derajat ketetapan yang
diinginkan ( 0,1 atau 10% ).
n=
n= = 99,97 = 99 dokumen
Sehingga banyaknya sampel DRM rawat inap periode triwulan ke I tahun 2014
di RSUD Ungaran yang digunakan adalah 99 DRM rawat inap.
Cara penentuan sampel dengan membuat dafta populasi, disusun dan diberi
nomor, semua unit populasi ditulis pada gulungan dalam bentuk dan ukuran
yang sama serta warna yang sama kemudian dimasukan kedalam kotak dan
51
kocok rata, gulungan kertas diambil sesuai dengan jumlah sampel yang
diinginkan kemudian dikocok dengan nomor daftar unit sampel.(15)
E. Instrumen Penelitian
1. Cheklist
Dalam penelitian ini instrument yang digunakan adalah table checklist
( terlampir ), yaitu untuk memasukan hasil observasi kelengkapan DRM.
Dengan keterangan kalau lengkap menggunakan tanda square root ( √ ) dan
kalau tidak lengkap menggunakan tanda minus sign ( - ).
2. Pedoman Wawancara
Wawancara adalah percakapan dengan maksud tertentu. Percakapan
yang dilakukan oleh dua belah pihak, yaitu pewawancara ( interviewer ) yang
mengajukan pertanyaan terwawancara ( interviewee ) yang memberikan
jawaban atas pertanyaan tersebut. Pada penelitian ini, wawancara dilakukan
secara face to face kepada sumber penelitian yaitu tiga petugas yang ada di
bagian rekam medis dan tiga petugas di bagian filing RSUD Ungaran.
52
F. Cara Pengumpulan Data
1. Sumber Data
a. Data Primer
Pengumpulan data dengan cara meneliti data kelengkapan secara
kuantitatif dan kualitatif pada dokumen rekam medis rawat inap pada
periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014.
b. Data Sekunder
Untuk mengetahui tentang protap, ketentuan cara pengisian dan
pengembalian dokumen rekam medis rawat inap.
2. Pengumpulan Data
Cara pengumpulan data yang digunakan adalah wawancara dan observasi
serta menggunakan tabel checklist yaitu teknik pengumpulan data yang
dilakukan dengan mengetahui obyek penelitian secara langsung pada unit
rekam medis di RSUD Ungaran.
G. Pengolahan Data
1. Editing
Yaitu suatu pengolahan data yang dilakukan dengan cara memilih data,
meneliti hasil dari pengumpulan data sehingga dapat meningkatkan kualitas
data serta menghilangkan keraguan.

53
2. Tabulating
Suatu cara dimana data yang diperoleh dan disajikan dengan menggunakan
table yang terisi prestasi kelengkapan analisa kuantitaif dan kualitatif. Dari
jumlah sampel lengkap dan tidaklengkap pencatatan berkas rekem medis.
3. Penyajian Data
Pengolahan data dengan menyajikan hasil pengumpulan data yang telah
diteliti dan diolah sehingga pembaca lebih mudah memahami.
H. Analisis Data
Analisa data dilakukan secara deskriptif yaitu dengan melakuan analisa hasil-
hasil penelitian berdasarkan teori-teori yang dikemukakan dalam tinjauan
pustaka, selanjutnya berdasarkan hasil pengamatan tersebut dapat ditarik
kesimpulannya.
54
BAB IV
HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Rumah Sakit
1. Sejarah Rumah Sakit
Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran adalah Rumah Sakit daerah
milik pemerintah daerah kabupaten semarang yang mempunyai tugas
melaksanakan upaya pelayanan kesehatan seacara berdaya guna dan
berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan, pemulihan yang
dilaksanakan secara serasi, terpadu dengan upaya peningkatan kesehatan
pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan.
Berdasarkan Surat Kpeutusan Menteri Republik Indonesia Nomor
1152/MENKES/SK/XII/1993 tentang peningkatan kelas Rumah Sakit Umum
Daerah Ungaran, maka Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran ditetapkan
sebagai Rumah Sakit kelas C, pada tangal 29 maret 2010 Rumah Sakit
Umum Daerah Ungaran telah lulus akreditas penuh tingkat lanjut.
Dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Ungaran diatur dengan peraturan daerah kabupaten semarang
nomor 25 tahun 2008 tanggal 22 september 2008 tentang pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Umum.
Sedangkan untuk susunan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Ungaran ditetapkan berdasarkan peraturan daerah nomor 19
tahun 2008 tanggal 23 juli 2008 tentang organisasi dan tata kerja badan
55
perencanaan pembangunan daerah, inspektorat lembaga teknis daerah dan
kantor pelayanan perijinan terpadu Kabupaten Semarang.
2. Visi, Misi, Tujuan, Motto, Filosofi, dan Strategi Rumah Sakit Umur Daerah
Ungaran
a. Visi
Menjadi pilihan utama masyarakat dalam memperoleh pelayanan Rumah
Sakit.
b. Misi
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
cara :
1) Mewujudkan pelayanan prima.
2) Mewujudkan pelayanan Rumah Sakit yang komprehensif dan
terjangkau serta berdaya saing.
3) Mewujudkan budaya kerja yang berlandaskan pengabdian,
keikhlasan, disiplin serta profesionalisme.
4) Mewujudkan pelayanan yang bermutu dengan mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kesehatan/kedokteran.
c. Tujuan
1) Terwujudnya Rumah Sakit yang mampu member pelayanan medis
yang bermutu dengan fasilitas yang memadahi, memiliki sumber daya

56
manusia yang professional dengan biaya yang terjangkau bagi semua
lapisan masyarakat.
2) Terwujudnya kerja sama yang baik dan harmonis serta meningkatkan
kesejahteraan seluruh staf dan karyawan.
d. Motto
S – enyum dalam bertegur sapa.
E – fektif, efisien, dan terjangkau.
R – amah dan profesional melayani pelanggan.
A – kurat dalam diagnosis dan terapi.
S – impati dalam menanggapi keluhan pelanggan.
I – khlas dan berintegritas tinggi dalam melayanai pelanggan.
e. Filosofi
1) Kesembuhan, keselamatan, dan kepuasan adalah kebahagiaan kami.
2) Keterbukaan, kerjasama, professional, dan kesejahteraan sumber
daya manusia merupakan modal utama untuk menghasilkan produk
jasa yang bermutu.
3) Pelayanan kesehatan yang spesifik akan menambahkan daya tarik
pelanggan.
f. Strategi
1) Adanya perencanaan strategi organisasi dan uraian tugas yang jelas.
2) Adanya perencanaan pengembangan Rumah sakit Umum Daerah
Ungaran jangka pendek, menengah, dan jangka panjang.

57
3) Penyusunan program kegiatan dan anggaran yang akurat untuk
mencapai tahap-tahap rencana pengembangan.
4) Pengawasan, pengendalian dan evaluasi pelaksanaan program yang
diikuti tindak lanjut.
B. Hasil Pengamatan
Pengambilan data analisa kuantitatif dan kualitatif dilakukan secara
keseluruhan dengan mengambil semua dokumen rekam medis rawat inap mulai
tanggal 05 - 11 febuari 2015 di bagian filing unit rekam medis rawat inap RSUD
Ungaran periode triwulan I tahun 2014 yaitu sebanyak 99 dokumen.
Pengambilan data dilakukan secara acak dengan menggunakan metode random
sampling, hasil penelitian selanjutnya dibuat dalam tabel check list hasil
ketidaklengkapan pengisian formulir dokumen rekam medis rawat inap periode
triwulan I tahun 2014.
Jenis formulir –formulir dokumen rekam medis rawat inap yang diamati di
RSUD Ungaran antara lain terdiri atas RM 1 (lembar msuk dan keluar), RM 2
(anamnesa dan pemeriksaan fisik), RM 4 (perjalanan penyakit), RM 5 (grafik),
RM 6 (catatan perawatan), RM 7 (resume keperawatan pasien keluar), RM 7.1
(asuhan keperawatan), RM 8 (resume ringkasan keluar), RM 10 laporan operasi,
RM 12 (informed consent), RM 22 (penempelan resep).
Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian data doukmen
rekam medis rawat inap periode triwulan I tahun 2014 sebagai berikut :
58
Table 4.1
Analisa Kelengkapan Review Identifikasi Pada masing-masing
Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran
Tahun 2014
Formulir Lengkap Tidak Lengkap

Rekam
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
Medis
RM 1 50 51% 49 49%
RM 2 93 95% 6 5%
RM 4 94 95% 5 5%
RM 5 94 95% 5 5%
RM 6 47 47% 52 53%
RM 7 38 38% 61 62%
RM 7.1 42 42% 57 58%
RM 8 32 33% 67 67%
RM 10 68 68% 31 32%
RM 12 99 100% 0 0%
RM 22 56 56% 43 44%
Berdasarkan analisa kelengkapan data rekam medis rawat
inap di RSUD Ungaran periode triwulan I tahun 2014 pada masing-
masing formulir dapat diuraikan seabagai berikut :
1) RM 1 menunjukkan 50 lengkap (51%) dan 49 tidak lengkap (49%)
ketidaklengkapan pada pengisian umur, jenis kelamin, alamat dan
ruang.
59
ketidaklengkapan pada pengisian umur dan ruang.
3) RM 4 menunjukkan 94 engkap (94%) dan 5 tidak lengkap (5%)
ketidaklengkapan pada pengisian nama, umur dan ruang.
ketidaklengkapan pada pengisian ruang.
ketidaklengkapan pada pengisian no.RM, nama, umur dan ruang.
ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin, alamat dan ruang.
7) RM 7.1 menunjukkan 42 lengkap (42%) dan 57 tidak lengkap (58%)
ketidaklengkapan pada pengisian no.RM, nama, umur dan ruang.
ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin, alamat dan ruang.
ketidaklengkapan pada pengisian no RM, nama, umur dan jenis
kelamin.
10) RM 12 menunjukkan 99 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) hal
ini menunjukkan bahwa pengisian identitas pasien sudah lengkap.

60
ketidaklengkapan pada pengisian no RM, nama, umur dan ruang.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan
paling banyak pada review identifikasi terdapat pada RM 8 yaitu 32
lengkap (33%) dan 67 tidak lengkap (67%) ketidaklengkapan pada
pengisian jenis kelamin, alamat dan ruang.
Grafik 4.1
Prosentase Analisa Kuantitatif Review Identifikasi Pada masing-masing
Tahun 2014
Prosentase Analisa Kuantitatif

Review Identifikasi
RM 1
43% 49% RM 2
0%
5% RM 4
32% RM 5
5%
RM 6
5% RM 7
67%
RM 7.1
53%
RM 8
RM 10
58% 62% RM 12
RM 22
61
b. Review Pelaporan
Tabel 4.2
Analisa Kelengkapan Review Pelaporan Pada masing-masing Formulir
Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun
2014

Rekam Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
Medis
RM 1 42 42% 57 58%
RM 2 70 70% 29 30%
RM 4 72 70% 27 30%
RM 5 75 75% 24 25%
RM 6 80 80% 19 20%
RM 7 66 66% 33 34%
RM 7.1 55 55% 44 45%
RM 8 65 65% 35 35%
RM 10 52 52% 47 48%
RM 12 - -% - -%
RM 22 51 52% 48 48%
Berdasarkan analisa kelengkapan data rekam medis rawat inap di
RSUD Ungaran periode triwulan I tahun 2014 pada masing-masing
formulir dapat diuraikan seabagai berikut :
ketidaklengkapan pada pengisian diagnosa masuk, diagnosa utama
dan tindakan.
62
ketidaklengkapan pada pengisian anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, dan therapi.
ketidaklengkapan pada pengisian perjalanan penyakit dan
pengobatan.
ketidaklengkapan pada pengisian peroral dan parental.
ketidaklengkapan pada pengisian data, tindakan dan respon.
ketidaklengkapan pada pengisian pasien meninggal.
ketidaklengkapan pada pengisian data sosial, data psikologis, data
penunjang dan diagnosa keperawatan.
ketidaklengkapan pada pengisian diagnosa waktu masuk, diagnosa
keluar, jenis operasi/tindakan, pemeriksaan fisik dan hasil
laboratorium.
ketidaklengkapan pada pengisian diagnosa pra bedah, diagnosa
pasca bedah dan tindakan bedah.

63
10) RM 12 menunjukkan menunjukkan dalam lembar formulir tidak
terdapat pengisian pelaporan.
ketidaklengkapan pada pengisian peroral dan parenteral.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidak lengkapan
paling banyak pada review pelaporan terdapat pada RM 1 yaitu 42
pengisian diagnosa masuk, diagnosa utama dan tindakan.
Grafik 4.2
Prosentase Analisa Kuantitatif Review Pelaporan Pada masing-masing
Tahun 2014.

Review Pelaporan
RM 1
48% RM 2
58%
RM 4
-%
RM 5
30% RM 6
48% RM 7
30% RM 7.1
35% RM 8
25% RM 10
45% 20% RM 12
35% RM 22
64
Tabel 4.3
Analisa Kelengkapan Review Pencatatan Pada masing-masing Formulir
Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun
2014

Medis
RM 1 72 73% 27 27%
RM 2 94 95% 5 5%
RM 4 44 45% 55 55%
RM 5 84 85% 15 15%
RM 6 52 52% 47 48%
RM 7 29 30% 70 70%
RM 7.1 43 44% 56 56%
RM 8 48 48% 51 52%
RM 10 35 36% 64 64%
RM 12 99 100% 0 0%
RM 22 50 51% 49 49%
Berdasarkan analisa kelengkapan data rekam medis rawat inap di
RSUD Ungaran periode triwulan I tahun 2014 pada masing-masing
formulir dapat diuraikan seabagai berikut :
ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti dan
terdapat coretan.
65
ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti.
ketidaklengkapan pada pengisian pengunaan istilah/singkatan.
4) RM 5 menunjukkan 84 lengkap 85(%) dan 15 tidak lengkap (15%)
pengunaan istilah/singkatan.
7) RM 7.1 menunjukkan 43 lengkap (44%) dan 56 tidak lengkap 56(%)
ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti,
pengunaan istilah/singkatan dan terdapat coretan.
ini menunjukkan bahwa pengisian dalam pencatatan sudah lengkap.
ada coretan.
66
paling banyak pada review pencatatan terdapat pada RM 7 yaitu 29
pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti dan pengunaan istilah/singkatan.
Grafik 4.3
Prosentase Analisa Kuantitatif Review Pencatatan Pada masing-masing
Tahun 2014.

Review Pencatatan
RM 1
49% 27% RM 2
0% 5%
RM 4
55% RM 5
64% RM 6
RM 7
55%
RM 7.1
52% RM 8
48% RM 10
56% RM 12
70% RM 22
67
d. Review Auentifikasi
Tabel 4.4
Analisa Kelengkapan Review Autentifikasi Pada masing-masing
Tahun 2014

Rekam
Medis
RM 1 86 87% 13 13%
RM 2 70 70% 29 30%
RM 4 91 90% 8 10%
RM 5 - -% - -%
RM 6 63 63% 36 37%
RM 7 53 54% 46 46%
RM 7.1 43 42% 56 58%
RM 8 90 90% 9 10%
RM 10 89 90% 10 10%
RM 12 99 100% 0 0%
RM 22 - -% - -%
Berdasarkan analisa kelengkapan data rekam medis rawat
inap di RSUD Ungaran periode triwulan I tahun 2014 pada masing-
masing formulir dapat diuraikan seabagai berikut :
ketidaklengkapan pada pengisian tanda tangan dokter.

68
ketidaklengkapan pada pengisian nama dokter dan tanda tangan
dokter.
4) RM 5 menunjukkan dalam lembar formulir tidak terdapat pengisian
tanda tangan dan nama terang.
ketidaklengkapan pada pengisian nama dan tanda perawat.
ketidaklengkapan pada pengisian nama dan tanda tangan perawat.
ketidaklengkapan pada pengisian nama dan tanda tangan perawat.
ketidaklengkapan pada pengisian nama terang dan tanda tangan
dokter.
ini menunjukkan bahwa pengisian tanda tangan dan nama terang
sudah lengkap.
11) RM 22 menunjukkan menunjukkan dalam lembar formulir tidak
terdapat pengisian tanda tangan dan nama terang.

69
paling banyak pada review auntetifikasi terdapat pada RM 7.1 yaitu 43
pengisian nama dan tanda tangan perawat.
Grafik 4.4
Prosentase Analisa Kuantitatif Review Autentifikasi Pada masing-masing
Tahun 2014.

Review Autentifikasi
RM 1
-% 13% RM 2
0%
0% RM 4
30% RM 5
10%
RM 6
10% RM 7
RM 7.1
-% RM 8
58%
RM 10
37%
RM 12
46% RM 22
70
e. Hasil Analisa Kuantitatif Masing-Masing Review
Tabel 4.5
Hasil Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Periode
Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
Review
Identifikasi Pelaporan Pencatatan Autentifikasi Total
L TL L TL L TL L TL L TL
59 40 47 52 49 50 38 61 1 98
60% 40% 47% 53% 49% 51% 39% 61% 1% 99%
Berdasarkan tabel diatas didapatkan angka hasil keseluruhan DRM
sebanyak 99 DRM dengan analisa kuantitatif adalah 1 DRM lengkap dan
ketidaklengkapan sebanyak 98 DRM. Ketidaklengkapan dari ke 4 review
paling tinggi terdapat pada review Autentifikasi yaitu lengkap 38 DRM
prosentasenya (39%) dan tidak lengkap 61 DRM prosentasenya (61%).
f. Total Analisa Kuantitatif Masing-Masing Formulir
Tabel 4.6
Total Hasil Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014

Medis
RM 1 14 14% 85 86%
RM 2 41 40% 58 60%
RM 4 28 38% 71 72%
71
RM 5 58 60% 41 40%
RM 6 11 10% 88 90%
RM 7 11 10% 88 90%
RM 7.1 7 7% 92 93%
RM 8 11 10% 88 90%
RM 10 13 14% 86 86%
RM 12 99 100% 0 0%
RM 22 14 14% 85 85%
Berdasarkan tabel di atas ketidaklengkapan dari total analisa
kuantitatif pada masing – masing formulir yang paling tinggi terdapat
pada RM 7.1 yaitu lengkap 6 (7%) dan tidak lengkap 93 (93%).
Sedangkan kelengkapan tertinggi pada RM 12 yaitu lengkap 99
(100%) dan tidak lengkap 0 (0%).
a. Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
Tabel 4.7
Analisa Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Pada masing-masing
Tahun 2014
Review Kelengkpan dan Kekonsistenan Diagnosa

Konsisten Tidak Konsisten
70 70% 29 30%
72
Ketidaklengkapan dari review kelengkapan dan kekonsistenan
diagnosa pada tabel di atas disimpulkan bahwa dari 99 DRM terdapat
70 DRM yang konsisten (70%) dan 29 DRM yang tidak konsisten
(30%).
Grafik 4.7
Prosentase Analisa Kualitatif Review Kelengkapan dan Kekonsistenan
Diagnosa Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode
Presentase Review Kelengkapan dan

Kekonsistenan Diagnosa
30%
Konsisten
Tidak Konsisten
70%
b. Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
Table 4.8
Analisa Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Pada masing-masing Formulir
Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
73
Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa

73 74% 26 26%
Ketidaklengkapan dari review kekonsistenan pencatatan diagnosa
pada tabel di atas disimpulkan bahwa dari 99 DRM terdapat 73 DRM
yang konsisten (74%) dan 26 DRM yang tidak konsisten (26%).
Grafik 4.8
Prosentase Analisa Kualitatif Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I
di RSUD Ungaran Tahun 2014
Prosentase Review Kekonsistenan

Pencatatan Diagnosa
26%
Konsisten
Tidak Akurat
74%
74
c. Review adanya Informed Consent yang seharusnya ada
Table 4.9
Analisa adanya Informed Consent Pada masing-masing Formulir Rekam
Medis Rawat Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
Review adanya Informed Consent

95 96% 4 4%
Ketidaklengkapan dari review adanya Informed Consent pada tabel di
atas disimpulkan bahwa dari 99 DRM terdapat 95 DRM yang
konsisten (96%) dan 4 DRM yang tidak konsisten (4%).
Grafik 4.9
Prosentase Analisa Kualitatif Review adanya Informed Consent Pada
masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan I
di RSUD Ungaran Tahun 2014

75
Prosentase Review Adanya Informed

Consent
4%
Konsisten
Tidak Konsisten
96%
3. Total Hasil Analisa Kualitatif
Tabel 4.10
Total Hasil Analisa Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Periode
No Review L TL
1 Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa 70 29
2 Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa 73 26
3 Adanya Informed Consent yang seharusnya ada 95 4
Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat hasil analisa kualitatif pada
dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran triwulan I tahun 2014
adalah :
Angka ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada review kelengkapan
dan kekonsistenan diagnosa. Sebagian dokumen rekam medis pasien tidak

76
konsisten dalam kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa, maka diperoleh
angka ketidaklengkapan tertinggi sebesar 29 dokumen dari 99 dokumen
yang diteliti. Dan angka ketidaklengkapan terendah adalah 4 pada review
adanya Informed Consent yang seharusnya ada.
4. Total Hasil Analisa Kuantitatif dan Kualitatif
Tabel 4.11
Total Hasil Analisa Kualitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014
Analisa Kuantitatif Analisa Kualitatif Total
L TL L TL L TL
1 98 52 47 1 98
1% 99% 52% 48% 1% 99%
Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat hasil analisa kuantitatif dan
kualitatif didapatkan angka hasil keseluruhan DRM sebanyak 99 DRM
dengan analisa kuantitatif dan kualitatif adalah 1 DRM lengkap dan
ketidaklengkapan sebanyak 98 DRM.
5. DMR (Deliquent Medical Record)
Berdasarkan analisa kuantitatif dan kualitatif diatas yang didapat dari
hasil 99 dokumen rekam medis pasien yang diteliti terdapat 1 dokumen yang
77
lengkap dan 98 dokumen yang tidak lengkap, adapun perhitungan
prosentase tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat inap dengan
rumus DMR (Deliquent Medical Record).
DMR = 98,9%
Dari hasil perhitungan di atas dapat disimpulkan bahwa prosentase
dokumen rekam medis yang bandel sebesar 98,8%. Hal ini menunjukkan
masih banyak dokumen rekam medis yang tidak lengkap dalam
pengisiannya baik secara kuantitatif dan kualitatif.
C. Pembahasan
Berdasarkan pada penelitian analisa kuantitatif dan kualitatif kelengkapan
dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran, maka dapat diketahui hasil
akhir review sebagai berikut :
Dari hasil pengamatan menunjukan untuk review identifikasi dari
99 DRM yang diteliti ternyata untuk review identifikasi dokumen rekam
medis yang diamati terdapat data yang masih belum lengkap. Dari hasil
penelitian yang dilakukan ketidaklengkapan tertinggi pada RM 8 yaitu 32

78
pengisian jenis kelamin, alamat dan ruang.
Analisa kuantitatif dimulai dengan memeriksa setiap lembar RM
menurut Huffman K, bahwa identitas pasien paling tidak mempunyai
nama dan no rekam medis kalau halaman sudah tidak mempunyai
identitas maka harus direview untuk memastikan apakah lembar tesebut
milik pasien yang rekam medisnya sedang dianalisa atau bukan. Karena
kalau tidak tahu lembar tersebut milik siapa, maka menyebabkan
kepemilikan formulir sulit untuk diketahui dan kemungkinan kesalahan
diagnosa maupun pemberian obat sehingga harus direview untuk
memastikan formulir tersebut milik siapa.(3)
Unit pencatatan yang bertanggung jawab atas review identifikasi
yaitu khususnya pada RM 8 adalah perawat. Ketidaklengkapan identitas
dikarenakan perawat kurang melengkapi jenis kelamin, alamat dan ruang.
Ketidaklengkapan identitas pasien dikarenakan perawat kurang teliti
dalam pengisian identitas pasien dan belum mengerti pentingnya
kelengkapan isi DRM.
b. Review Pelaporan
Dari hasil pengamatan menunjukan untuk review pelaporan dari
99 DRM yang diteliti ternyata untuk review pelaporan dokumen rekam

79
pengisian diagnosa masuk, diagnosa utama dan tindakan.
Menurut Huffman K, review pelaporan merupakan prosedur analisa
kuantitatif harus menegaskan laporan mana yang akan dilakukan, kapan
dan keadaan yang bagaimana karena jika sewaktu - waktu ada pasien
yang merasa telah di malpraktek pihak rumah sakit bisa menunjukan
DRM yang merupakan bukti tindakan apa saja yang dilakukan dan
merupakan bukti hukum.(3)
Unit pencatatan yang bertanggung jawab atas review pelaporan
yaitu khususnya pada RM 1 adalah dokter. Ketidaklengkapan pelaporan
dikarenakan dokter kurang teliti dalam melengkapi diagnosa masuk,
diagnosa utama dan tindakan, seharusnya dokter wajib melengkapi
pelaporan pada RM 1 lembar masuk dan keluar pasien supaya lebih
mudah mengetahui perkembangan penyakit pasien.
Dari hasil pengamatan menunjukan untuk review pencatatan dari
99 DRM yang diteliti ternyata untuk review pencatatan dokumen rekam
pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti dan pengunaan istilah/singkatan.

80
Berdasarkan pengamatan pada review pencatatan
ketidaklengkapan pada item tidak dapat dibaca/dimengerti dan
pengunaan istillah/singkatan sangat penting sekali karena untuk
mengetahui catatan tindakan yang diberikan kepada pasien sehingga
data atau informasi yang dihasilkan tidak berkesinambungan. Sedangkan
analisa kuantitatif yang dimulai dengan memeriksa setiap lembar RM
menurut huffman K, dalam pencatatan atau penulisan rekam medis, bisa
dikatakan baik apabila pada item semua terisi, tulisan bisa terbaca, tidak
ada tip-X, tidak ada coretan dan cara pembetulan harus dicatat, ditanda
tangani dan menambahkan catatan. yang menjelaskan kesalahan
tersebut untuk menunjukan mana yang diganti.(3)
Unit yang bertanggung jawab pada review pencatatan
ketidaklengkapan yaitu perawat. Ketidaklengkapan dalam pencatatan
disebabkan karena perawat kurang teliti dan harus lebih mengetahui
bahwa cara pengisian formulir rekam medis yang benar.
d. Review Autentifikasi
Dari hasil pengamatan menunjukan untuk review autentifikasi dari
99 DRM yang diteliti ternyata untuk review autentifikasi dokumen rekam
penelitian yang dilakukan ketidaklengkapan tertinggi pada RM 7.1 yaitu
43 lengkap (42%) dan 56 tidak lengkap (58%) ketidaklengkapan pada
pengisian nama dan tanda tangan perawat.

81
Berdasarkan hasil dari pengamatan pada review autentifikasi
ketidak lengkapan terdapat pada tanda tangan perawat dan nama
perawat. Tetapi pada tanda tangan perawat dan nama perawat itu sangat
penting sekali untuk mengetahui perawat siapa yang memberikan
tindakan dan bertanggung jawab. Sedangkan kalau tanda tangan
perawat dan nama perawat tidak diisi maka tidak tahu siapa perawat
yang memberikan tindakan dan yang bertanggung jawab. Dan menurut
huffman K, analisa kuantitatif yang dimulai dengan memeriksa setiap
lembar RM dan autentifikasi bisa tanda tangan,stempel karet yang hanya
dipegang oleh pemiliknya, inisial (singkatan nama).3)
Unit pencatatan yang bertanggung jawab atas review autentifikasi
adalah perawat. Ketidaklengkapan tanda tangan perawat dan nama
perawat dikarenakan tidak diberikannya tanda tangan dan nama terang
perawat pada formulir tersebut, maka perawat harus lebih teliti dalam
melengkapi lembar formulir tersebut.
a. Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
Dari hasil pengamatan menunjukkan review kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam
medis rawat inap terdapat 70 yang konsisten (70%) dan 29 yang tidak
konsisten (30%). Ketidaklengkapan terdapat pada penulisan diagnosa
dan kode diagnosa yang tidak konsisten yang dikode hanya diagnosa
82
utamanya saja dan dokter sering menyingkat penulisan diagnosa dan
tidak sesuai dengan ICD.
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1
bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa
dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu
catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. Sebagai contoh
untuk catatan perkembangan tertulis bahwa pasien menderita DM tipe 2,
sedangkan dokter hanya menulis DM. Perbedaan tersebut
mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk
tidak dilakukan tindakan. Jika salah satu lembar RM yang terdapat
diagnosa dan ternyata ada salah satu yang diagnosanya berbeda, hal
tersebut menunjukkan bahwa diagnosa penyakit dari awal pasien masuk
sampai akhir pasien pulang, diagnosa tersebut tidak konsisten.
Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa sangat penting untuk proses
klaim jika pasien berasuransi, selain itu jika dalam satu dokumen rekam
medis pada bagian diagnosa lengkap dan konsisten maka bisa menjadi
informasi yang akurat. Yang bertanggung jawab atas penulisan diagnosa
adalah dokter yang memeriksa pasien.(16)
b. Review Kekonsistenan Pencatatan diagnosa
Dari hasil pengamatan menunjukkan review kelengkapan
pencatatan diagnosa dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam
medis rawat inap terdapat 73 yang konsisten (74%) dan 26 yang tidak
83
konsisten (26%). Hal ini menunjukkan bahwa Ketidaklengkapan terdapat
pada pencatatan diagnosa masuk sering tidak terisi.
Kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan diagnosa pasien
dalam satu lembar DRM tentu sangat penting. Yang perlu diperhatikan
adalah kolom diagnosa masuk, diagnosa utama, diagnosa komplikasi (
jika ada ), diagnosa tindakan ( jika ada ), jika dalam 1 lembar DRM misal
RM 1 bagian diagnosa masuk tidak terisi maka lembar tersebut dikatakan
tidak lengkap untuk pencatatan diagnosa. Lengkapnya pencatatan
diagnosa memudahkan dokter untuk memberikan tindakan dan
pengobatan selanjutnya.(16)
c. Review Adanya Informed Consent Yang Seharusnya Ada
Dari hasil pengamatan menunjukkan review adanya informed
consent dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat inap
terdapat 95 yang konsisten (95%) dan 4 yang tidak konsisten (5%). Jika
dalam DRM rawat inap pasien tidak terdapat informed consent, maka
dokter tidak punya bukti hukum yang sah atas tindakan yang telah
diberikan kepada pasien.
Pada komponen ini merupakan hal terpenting yang berkaitan
dengan bukti hukum jika ada pasien yang minta tuntutan atas tindakan
malpraktek yang dokter atau tenaga medis lakukan, karena informed
consent merupakan surat persetujuan tindakan saat pasien menjalani
rawat inap , maka pasien akan di infus dan akan ada beberapa tindakan
84
yang dilakukan dokter berkaitan dengan penyakit dan pengobatan
pasien. Selain itu cara penulisan dan pencatatan surat persetujuan dari
pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan
prosedur dan peraturan yang dibuat atau belum. Pengisian informed
consent harus benar dan ditandatangani oleh keluarga pasien atau
pasien langsung sebagai persetujuan dilakukannya tindakan.(16)
3. DMR (Deliquent Medical Records)
Berdasarkan analisa kuantitatif dan kualitatif diatas yaitu review
identifikasi, pelaporan, pencatatan, autentifikasi, kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa, kelengkapan pencatatan diagnosa, adanya
informed consent, yang didapat dari hasil 99 dokumen rekam medis pasien
yang diteliti terdapat 1 (1%) dokumen yang lengkap dan 98 (99%) dokumen
yang tidak lengkap. Hal ini menunjukkan kelengkapan pengisian pada DRM
rawat inap masih banyak tingkat kebandelannya.
Prosedur mengenai analisa kuantitatif di RSUD Ungaran masih belum
baik karena tingkat kebandelan DRM adalah 98,9%. Angka kebandelan
tersebut cukup tinggi, hal ini disebabkan karena masih banyak bagian-bagian
formulir yang tidak terisi atau masih kosong, pengisian tanda tangan dan
nama dokter/perawat masih banyak yang tidak diisi. Padahal poin-poin
tersebut merupaka salah satu syarat kelengkapan suatu dokumen rekam
medis pasien.
85
Kelengkapan data dalam dokumen rekam medis suatu pasien
merupakan syarat mutlak apabila dokumen rekam medis tersebut digunakan
sebagai bahan bukti hukum. Tertulis juga dalam UU Praktik Kedokteran
pasal 46 ayat (1) Bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis
dalam menjalankan praktik kedokteran setelah memberikan pelayanan
segera melengkapi rekam medis. Hal tersebut berarti dengan jelas
dinyatakan bahwa tidak ada alasan apapun bagi dokter untuk melengkapi
dokumen rekam medis pasien, karena hal tersebut merupakan gambaran
atau cerminan dari mutu pelayanan suatu Rumah Sakit.(16)

86
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dari hasil pengamatan dan pembahasan dapat ditarik kesimpulannya
sebagai berikut :
1. Review Identifikasi
Dari 99 dokumen rekam medis rawat inap yang diteliti angka
ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis paling tinggi terdapat
pada RM 8 yaitu 32 DRM (33%) lengkap dan 67 DRM (67%) tidak lengkap
pada pengisian jenis kelamin, alamat dan ruang. Dan angka identifikasi
terkecil pada RM 12 yaitu 99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM (0%) tidak
lengkap menunjukkan bahwa pengisian identitas pasien sudah lengkap.
2. Review Pelaporan
pada RM 1 yaitu 42 lengkap (42%) dan 57 tidak lengkap (58%) pada
pengisian diagnosa masuk, diagnosa utama dan tindakan. Dan angka
pelaporan terkecil pada RM 6 yaitu 80 DRM (80%) lengkap dan 19 DRM
(20%) tidak lengkap pada pengisian data, tindakan dan respon.

87
3. Review Pencatatan
pada RM 7 yaitu 29 DRM (30%) lengkap dan 70 DRM (70%) tidak lengkap
pada pengisian tidak dapat dibaca/dimengerti dan pengunaan
istilah/singkatan. Dan angka pencatatan terkecil pada RM 12 yaitu 99 DRM
(100%) lengkap dan 0 DRM (0%) tidak lengkap menunjukkan bahwa
pengisian dalam pencatatan sudah lengkap..
4. Review Autentifikasi
pada RM 7.1 yaitu 42 DRM (42%) lengkap dan 57 DRM (58%) tidak lengkap
pada pengisian nama dan tanda tangan perawat. Dan angka autentifikasi
terkecil pada RM 12 yaitu 99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM (0%) tidak
lengkap menunjukkan bahwa pengisian tanda tangan dan nama terang
sudah lengkap.
5. Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
Dari hasil pengamatan menunjukkan review kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam
medis rawat inap terdapat 70 yang konsisten dan 29 yang tidak konsisten.
88
6. Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
Dari hasil pengamatan menunjukkan review kekonsistenan
pencatatan diagnosa dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam medis
rawat inap terdapat 73 yang konsisten dan 26 yang tidak konsisten.
7. Review Adanya Informed Consent Yang Seharusnya Ada
Dari hasil pengamatan menunjukkan review adanya informed consent
dari 99 DRM yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat inap 95 yang
konsisten dan 4 yang tidak konsisten.
8. DMR ( Deliquent Medical Record )
Hasil akhir dari analisa Kuantitatif rawat inap berdasarkan review
identifikasi, pelaporan, pencatatan, dan autentifikasi serta analisa Kualitatif
rawat inap berdasarkan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa,
review kekonsistenan pencatatan diagnosa, review adanya informed consent
dari 99 dokumen rekam medis yang diteliti terdapat 98 dokumen yang tidak
lengkap sehingga ditemukan DMR ( Deliquent Medical Record ) sebesar
98,9%.
89
B. Saran
Beberapa saran yang bisa diterapkan guna meningkatkan mutu pelayanan
rekam medis khususnya pada kelengkapan isi DRM adalah sebagai berikut :
1. Bagi Manajemen Rumah Sakit
a. Mensosialisasikan kepada dokter dan tenaga medis lainnya agar
melengkapai dokumen rekam medis secara lengkap dan benar setelah
melakukan tindakan atau pemeriksaan.
b. Pembuatan prosedur tetap mengenai kelengkapan pengisian dokumen
rekam medis yang lebih jelas mengenai item apa saja yang harus
lengkap pada setiap dokumen rekam medis agar lebih jelas
pengisiannya.
2. Bagi Unit Rekam Medis
a. Bagian rekam medis harus lebih tegas lagi dalam mengingatkan dokter
atau tenaga medis lainnya untuk segera mungkin melengkapi dokumen
rekam medis pasien.
b. Untuk pengisian review identifikasi perlu diperhatikan kelengkapannya
karena untuk mengidentifikasi milik siapa dokumen tersebut apabila nanti
ada dokumen yang tercecer atau hilang.
c. Pada review pelaporan sebaiknya diisi dengan lengkap mengenai
kegiatan yang dilakukan setiap petugas medis dengan jelas agar dapat
informasi yang berkesinambungan serta dapat dipertanggung jawabkan.

90
d. Pada review pencatatan sebaiknya tulisan yang bagus agar dapat dibaca
dan dimengerti, dan pembetulan tulisan yang salah harus sesuai
prosedur tetap rumah sakit yang bersangkutan.
e. Pada review autentifikasi harus diisi dengan lengkap yang berisikan
tanda tangan dan nama dokter yang bertanggungjawab dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien, sebagai bukti
pertanggung jawaban apabila sewaktu-waktu diminta sebagai bukti
hukum.
91
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Permenkes
No.269/MENKES/PER/III. 2008.
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral Pelayanan
Medis, Petunjuk Tehnik Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record
Rumah Sakit Jakarta 1993.
3. Huffman, Enda. K. Health Information Manajemen 1999.
4. Hatta, G. 2008. Pedoman Manajemen Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia.
5. Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No.269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis.
6. Departemen Kesehatan RI,1994, Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit
(Rekam Medis & Medical Record).
7. Departemen Kesehatan RI Drijen pelayanan medic, petunjuk teknis
penyelenggaraan rekam medis/medical record rumah sakit, refisi I, Jakarta
1993.
8. Menurut huffman EK, 1992. Rekam Medis.
9. Shofari, Bambang, dr. MMR, 2008. Sistem Rekam Medis di Pelayanan
Kesehatan. Semarang. (tidak dipublikasikan)
10. Djoko Wijono. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Vol 1. Jakarta 1997.
11. Menurut Gryna (1988), Quality Assurance
12. Widjaja, Lily. AnalisisKualitatif. 2012

92
13. Keputusan menteri kesehatan republik indonesia Nomor:
749a/menkes/SK/XII/1989 tentang pengelolaan rekam medis/medical record
rumah sakit.
14. Shofari, Bambang, dr. MMR, 2008. Sistem Rekam Medis di pelayanan
Kesehatan. Semarang. (tidak dipublikasikan).
15. Budiarto, Eko. Metodologi Penelitian Kedokteran. Buku Kedokteran EGC.

Cetakan I. Jakarta. 2004.
16. Emzir, Metodologi Penelitian Kualitatif Analisis Data. Jakarta. 2010

93

Rmik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rmik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM

KARYA TULIS ILMIAH

Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

HALAMAN HAK CIPTA

ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM

ZALDY MAULIDDIN NOOR

Disetujui untuk dipertahankan dalam Ujian Karya Tulis Ilmiah

(dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes)

ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM

Ketua : dr.Zaenal Sugiyanto, M.Kes (...................................)

Anggota : Dyah Ernawati, S.Kep,Ns,M.Kes (...................................)

Arif Kurniadi, M.Kom (...................................)

(Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes)

Karya Tulis ini secara khusus dipersembahkan untuk :

ini dapat terselesaikan dengan baik.

3. Kepada Ayahnda dan Ibunda tercinta yang telah mencurahkan seluruh

doanya dan dukungannya kepada anaknda, terimakasih banyak sudah menjadi

orang tua yang baik dan sabar dalam mengurus kami.

4. Kepada Kakanda Muhammad Hadriansyah dan Adiknda Baharis Adnan

5. Buat Ervy Febrina Maharani terimakasih banyak yang selalu memberikan

dan tanpa mu mungkin aku bukan siapa-siapa.

menyelesaikan KTI ini. Saya mengucapkan banyak terimakasih.

8. Buat teman-teman seperjuangan semua anak D3 RMIK All The Best.

Nama : ZALDY MAULIDDIN NOOR

Tempat, Tanggal Lahir : Sukamara, 04 September 2015

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. Ja’is RT 2 RW 1, Kelurahan Mendawai, Kabupaten

1. TK Beringin Sukamara, tahun 1997 - 1999

2. SDN Mendawai 2 Sukmara,tahun 1999 - 2005

3. SMPN 1 Sukamara, tahun 2005 - 2006

4. Pesantren Ar-Rudah Pangkalan Bun, tahun 2005 - 2006

5. MTS N 1 Sukmara, tahun 2006 - 2007

6. SMA N 1 Sukamara, tahun 2007 - 2010

7. Diterima di Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas

Dian Nuswantoro Semarang tahun 2011 sampai sekarang.

Kesehatan di Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

Universitas Dian Nuswantoro Semarang yang telah memberikan izin serta

dukungan penuh dalam proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.

Informasi kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

membimbing dan memberikan dukungan serta masukan kepada penulis atas

penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Tulis Ilmiah ini.

yang telah memberikan dukungan penuh serta motivasi untuk menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah ini.

sehinggan penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

kekurangan yang terdapat di dalamnya, untuk itu penulis sangat mengharapkan

Semarang,16 Februari 2015

Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN

Kelengkapan dokumen rekam medis sangat berpengaruh terhadap informasi yang

Jenis penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan

Hasil penelitian ketidaklengkapan secara kuantitatif pada setiap review menunjukkan

Kata kunci : analisa kuantitatif, analisa kualitatif, dokumen rekam medis

Study Program Diploma III Medical Record and Health Information

QUANTITATIVE AND QUALITATIVE ANALYSIS MEDICAL RECORD

ZALDY MAULIDDIN NOOR

The completeness of medical record document highly affects information that is

Keywords : quantitative analysis, qualitative analysis, medical record document

Halaman Hak Cipta................................................................................... ii

Halaman Persetujuan................................................................................ iii

Halaman Riwayat Hidup............................................................................ vii

Kata Pengantar.......................................................................................... viii