No.

Form : CM-INV-08
JADWAL PEMELIHARAAN GENSET Tgl. Terbit : 1 Juli 2009
Revisi : 00

LOKASI : SELASAR BAWAH

2009 2010
Item yang
No Standar P/A NOPEMBER DESEMBER JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI
dipelihara
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
1 Cek BBM Isi penuh
A
P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
2 Cek Oli Mesin Isi penuh
A
P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
3 Cek Saringan Udara Bersih
A
P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
4 Cek Aki Kering Bersih
A
P ℗ ℗
5 Ganti Oli Mesin Tiap 6 Bulan
A
Bersihkan Saringan P ℗ ℗ ℗
6 Tiap 3 Bulan
Udara A
P ℗ ℗
7 Cek Busi Bersih,tiap 6 bulan
A
P
8 Service Berkala Tiap 1 tahun
A
P
9 Ganti Tangki Bensin Tiap 3 Tahun
A
VERIFIKATOR

Keterangan: Dibuat oleh Disetujui oleh

√ = Dilaksanakan/dicek Inventaris dan Pengelola Barang Kepala Puskesmas Tempel I
X = Rusak
Verifikator = Petugas Inventaris
P = Planning
Sri Wardani Indah Nursantie, SKM
A = Actual NIP. 19760627 199703 2 003 NIP. 19661030 198903 2 007
 No. Form : CM-INV-08
JADWAL PEMELIHARAAN GENSET Tgl. Terbit : 1 Juli 2009
Revisi : 00

LOKASI : SELASAR BAWAH

2010
Item yang
No Standar P/A JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
dipelihara
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
1 Cek BBM Isi penuh
A
P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
2 Cek Oli Mesin Isi penuh
A
P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
3 Cek Saringan Udara Bersih
A
P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
4 Cek Aki Kering Bersih
A
P ℗
5 Ganti Oli Mesin Tiap 6 Bulan
A
Bersihkan Saringan P ℗ ℗
6 Tiap 3 Bulan
Udara A
P ℗
7 Cek Busi Bersih,tiap 6 bulan
A
P ℗
8 Service Berkala Tiap 1 tahun
A
P
9 Ganti Tangki Bensin Tiap 3 Tahun
A
VERIFIKATOR

Keterangan: Dibuat oleh Disetujui oleh

√ = Dilaksanakan/dicek Inventaris dan Pengelola Barang Kepala Puskesmas Tempel I
X = Rusak
Verifikator = Petugas Inventaris
P = Planning
Sri Wardani Indah Nursantie, SKM
A = Actual NIP. 19760627 199703 2 003 NIP. 19661030 198903 2 007
 Sri Wardani Indah Nursantie, SKM
NIP. 19760627 199703 2 003 NIP. 19661030 198903 2 007
 JADWAL PEMELIHARAAN AC

LOKASI : SELASAR BAWAH

Item yang
No Standar P/A AGUSTUS SEPTEMBER
dipelihara
1 2 3 4 1 2 3 4

P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
1 Fisik Bersih
A
P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
2 Saringan Udara Bersih
A

Bersihkan Unit P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
3 Tiap 6 Bulan
Dalam A

Cek Generataor P ℗
4 Tiap 6 Bulan
Active e-ion A
P ℗
5 Remote Control Berfungsi Baik
A
P
6 Service Berkala Tiap 1 Tahun
A
VERIFIKATOR

Keterangan:
√ = Dilaksanakan/dicek
X = Rusak
Verifikator = Petugas Inventaris
P = Planning
A = Actual
 No. Form : CM-INV-08
ELIHARAAN AC Tgl. Terbit : 1 Juli 2009
Revisi : 00

OKTOBER NOPEMBER DESEMBER

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗

℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗

℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗

Dibuat oleh Disetujui oleh

Inventaris dan Pengelola Barang Kepala Puskesmas Tempel I

Sri Wardani Indah Nursantie, SKM

NIP. 19760627 199703 2 003 NIP. 19661030 198903 2 007
 JADWAL PEMELIHARAAN AC

LOKASI : SELASAR BAWAH

No Item yang dipelihara Standar P/A AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

1 2 3 4 1 2 3 4 1

P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
A Harian
P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
A
1. Periksa suhu lemari es 2 x sehari
P ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
A
Tiap 6 Bulan
P ℗
A
Tiap 6 Bulan
P ℗
A
Berfungsi Baik
P
A
Tiap 1 Tahun

VERIFIKATOR

Keterangan: = Dilaksanakan/dicek
√ = Rusak
X = Petugas Inventaris
Verifikator = Planning
P = Actual
A
 No. Form : CM-
N AC INV-08
Tgl. Terbit : 1 Juli
2009
Revisi : 00

OKTOBER NOPEMBER DESEMBER

2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗
℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗

℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗ ℗

Dibuat oleh Disetujui oleh

Inventaris dan Kepala Puskesmas Tempel
Pengelola Barang I

Sri Wardani Indah Nursantie, SKM

NIP. 19760627 199703 NIP. 19661030 198903 2
2 003 007