A.

DEFINISI ASSEMBLING

Assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan

berkas rekam medis. Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang
menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang
merupaka bukti tertulis tentang dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.
Pepatah kuno yang mengatakan “People Forget But Record Remember”, maka agar rekam
medis dapat digunakan oleh pengguna (user) perlu disusun/dirakit/ assembling.

a. Menurut KMK 377 StanPro RM 2007: Bentuk Pelayanan Rekam Medis :

1. Pelayanan rm berbasis kertas

2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi
3. Pelayanan MIK terbatas
4. Pelayanan SI terpadu
5. Pelayanan MIK dengan RKE

b. Perkembangan Rekam Medis Berbasis Elektronik

B. Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis

Memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan
masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada
pasien.
 C. Manfaat Assembling Berkas Rekam Medis

User memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes,

meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan
penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan.

keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007

tentang
STANDAR PROFESI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

kompetensi ke 3 “Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi

perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah “mampu menyusun (assembling)
rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”.

D. Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di

assembling

1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali

 Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam
medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodean
penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
 Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke
unit rekam medis.
 Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen
rekam medis yang sedang dilengkapi.
 Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.
 Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat
laporan ketidaklengkapan isi dokumen.
2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis
3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan penggunaan formulir
 5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
6. Analisa kuantitatif
7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting
sablon,alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).
8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi
(telpon).
9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.

Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis

bab II pasal 3 :

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan (saryankes)
sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d. Diagnosis

e. Rencana penatalaksanaan

f. Pengobatan dan/atau tindakan

g. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

h. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik

i. Persetujuan tindakan bila perlu.

E. Isi Rekam Medis Untuk Pasien Rawat Inap Dan Perawatan Satu Hari Sekurang-
kurangnya Memuat:
a) Indetitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 d) Diagnosis
e) Rancana penatalaksanaan
f) Pengobatan dan/atau tindakan
g) Persetujua tindakan bila perlu
h) Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
i) Ringkasan pulang (discharge summary)
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberika pelayanan kesehatan
k) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
l) Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik.

F. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

a) Identitas pasien
b) Kondisi saat tiba di saryankes
c) Tanggal dan waktu
d) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila di perlukan
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang
memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
G. Fungsi dan peranan assembling

Perakit formulir

Pengendali dokumen RM Peneliti isi data RM

Pengendali penggunaan nomr RM Pengendali formulir RM

H. Berdasarkan fungsi assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:

 Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
dan Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan menyerahkan
dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
 Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian
penggunaan formulir rekam medis
 Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam
buku penggunaan nomor RM
 Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam medis
 Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap
dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak
lengkapan isi dokumen dan pertugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan
isi tersebut
 Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan secara periodik
melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis
formulir yang telah digunakan
 Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi pengkode dan
pengindeks

I. Urutan Formulir Rekam Medis Di Rumah Sakit

Urutan formulir rawat jalan dan gawat darurat
1. Ringkasan riwayat pasien rawat jalan
2. Catatan pelayanan rawat jalan/gawat darurat
3. Formulir konsultasi
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Informed consent
 6. Evaluasi social (biasanya untuk RS Jiwa)
7. Evaluasi Psikologi untuk pasien kejiwaan)
8. Data dasar keperawatan
9. Catatan lanjutan medis
10. Salinan resep
11. Catatan lanjutan keperawatan

J. Urutan formulir rawat inap

1. Ringkasan riwayat masuk keluar

2. Surat persetujuan dirawat
3. Formulir pemeriksaan fisik
4. Formulir perjalanan penyakit
5. Daftar pengobatan / form catatan obat
6. Grafik
7. Permintaan pemeriksaan penunjang
8. Resume keluar
9. Formulir spesialis sesuai jenis spesialisnya
10. Keseimbangan cairan
11. Laporan anesthesia
12. Laporan operasi (untuk pasien operasi)
13. Laporan persalinan dan identifikasi bayi (untuk pasien persalinan)
14. Laporan identifikasi bayi lahir (untuk pasien baru lahir)
15. Informed consent
16. Salinan resep
17. Sebab kematian
18. Surat pulang paksa
19. Formulir asuhan keperawatan, meliputi :
20. Formulir pengkajian data dan diagnose keperawatan
21. Formulir rencana keperawatan
22. Formulir tindakan keperawatan
23. Formulir evaluasi keperawatan
24. Formulir perencanaan pulang