SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPTD. Kesehatan Pendahara
Unit Kerja : UPTD. Kesehatan Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : RUSIANA, A. Md. Kep

NIP : 19830929 200604 2 008
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Pustu Tewang Baringin

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

N Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/

Tanggal
o Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan AK Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
Menjadi Anggota
01 Januari 2013 s/d
1 organisasi Perawat Kali 2 0.7 Terlampir
30 Desember 2014
Kabupaten

Jumlah 0.7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 31 Desember 2014

Atasan Langsung,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPTD. Kesehatan Pendahara
Unit Kerja : UPTD. Kesehatan Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : RUSIANA, A. Md. Kep

NIP : 19830929 200604 2 008
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Pustu Tewang Baringin

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/B

No Tanggal
Keperawatan Hasil Kegiatan AK ukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
Melakukan Kegiatan 01 Januari 2013 s/d
1 Kali
Pengabdian Masyarakat 30 Desember 2014

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 31 Desember 2014

Atasan Langsung,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPTD. Kesehatan Pendahara
Unit Kerja : UPTD. Kesehatan Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : RUSIANA, A. Md. Kep

NIP : 19830929 200604 2 008
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Pustu Tewang Baringin

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/B

No Tanggal
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan AK ukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
Melakukan Kegiatan
01 Januari 2013 s/d
1 Penunjang Pelayanan Kali Terlampir
31 Desember 2014
Keperawatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 31 Desember 2014

Atasan Langsung,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPTD. Kesehatan Pendahara
Unit Kerja : UPTD. Kesehatan Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : RUSIANA, A. Md. Kep

NIP : 19830929 200604 2 008
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Pustu Tewang Baringin

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/

No Tanggal
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan AK Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
Melakukan Kegiatan
01 Juli 2013 s/d 31
1 Pengembangan Profesi Kali Terlampir
Desember 2014
Keperawatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 31 Desember 2014

Atasan Langsung,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001