KLINIK PRATAMA “AMAL SEHAT ”

Desa Sadang Rt 04 Rw 04 No. 44 A Jekulo Kudus Telp. (0291)5708293 e-mail : amal.sehat@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
No. Identitas (KTP/SIM) : ……………………………….
Adalah PENANGGUNG JAWAB dari pasien ;
Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
No. Identitas (KTP/SIM) : ……………………………….
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas pembiyaan selama opname di
Klinik Amal Sehat dan menyatakan pembayaran opname dengan cara :
1. Membayar dengan biaya sendiri / pasien umum
2. Membayar dengan sistem BPJS
3. Membayar untuk di klaim atas nama perusahaan / asuransi ……………………....
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan jika saya tidak benar
dalam membuat pernyataan ini, saya akan bertanggung jawab.

Kudus,……………….. 20……

Yang membuat pernyataan

(…………………………..)

Saksi :
1. …………………. ( )
2. …………………. ( )