BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Disfungsi Uterus Bleeding (DUB) menjadi masalah yang sering

dialami oleh perempuan usia produktif. Seperempat dilaporkan mengeluh

menorrhagia, sementara 21% mengeluh siklus yang lebih singkat , 17%

mengeluh perdarahan intermenstrual, dan 6% mengeluh perdarahan paska

koitus. Isu-isu ini berdampak pribadi, medis, dan ekonomi yang signifikan.

(Zinger, 2008).

Wanita pada suatu saat dalam kehidupan mereka akan mengalami

keadaan dimana siklus menstruasi mereka akan terganggu. Sekitar 30%

wanita datang ke pusat pelayanan kesehatan dengan keluhan perdarahan

uterus abnormal selama masa reproduktif mereka. (Signh et al, 2013).

DUB disini didefinisikan sebagai perdaharan vagina yang terjadi didalam

siklus <20 / >40 hari, berlangsung >8 hari mengakbatkan kehilangan darah

>80 mL dan anemia.

B. Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari menstruasi ?

2. Hormon apa saja yang mempengaruhi menstruasi ?

3. Bagaimana siklus haid normal ?

4. Apa yang dimaksud dengan Disfungsi Uterus Bleeding ?

5. Apa penyebab dari Disfungsi Uterus Bleeding ?

6. Bagaimana tanda dan gejala dari Disfungsi Uterus Bleeding ?

7. Bagaimana patofisiologi dari Disfungsi Uterus Bleeding ?

1
 8. Bagaimana penatalaksanaan dari Disfungsi Uterus Bleeding ?

9. Bagaimana asuhan keperawatan dari Disfungsi Uterus Bleeding ?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui pengertian menstruasi.

2. Untuk mengetahui hormon yang mempengaruhi menstruasi.

3. Untuk mengetahui siklus normal menstruasi.

4. Untuk mengetahui pengertian Disfungsi Uterus Bleeding.

5. Untuk mengetahui penyebab Disfungsi Uterus Bleeding.

6. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari Disfungsi Uterus Bleeding.

7. Untuk mengetahui patofisiologi dari Disfungsi Uterus Bleeding.

8. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari Disfungsi Uterus Bleeding.

9. Untuk mengetahui asuhan keperawatan dari Disfungsi Uterus

Bleeding.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Menstruasi

Menstruasi, haid atau datang bulan adalah perubahan fisiologis

dalam tubuh wanita yang terjadi secara berkala dan dipengaruhi oleh
hormon reproduksi baik FSH - Estrogen atau LH - Progesteron. Periode
ini penting dalam hal reproduksi. Pada manusia, hal ini biasanya terjadi
setiap bulan antara usia remaja sampai menopause. Selain manusia,
periode ini hanya terjadi pada primata - primata besar, sementara binatang
- binatang menyusui lainnya mengalami siklus estrus.
B. Hormon Menstruasi
1. Progesteron
Hormon progesteron berpengaruh terhadap siklus mentruasi dan
ovulasi. Saat wanita mengalami ovulasi, hormon progesteron akan
membantu mempersiapkan lapisan bagian dalam rahim atau
endometrium untuk menerima sel telur yang telah dibuahi oleh sperma.
Meski berperan penting, namun terkadang hormon ini memicu rasa
tidak nyaman. Misalnya, dua minggu sebelum menstruasi, hormon ini
mungkin akan menyebabkan perut terasa kembung, nyeri pada
payudara dan munculnya jerawat serta perubahan emosional.

2. Estrogen
Hormon estrogen diproduksi oleh ovarium, kemudian dalam jumlah
lebih sedikit juga diproduksi oleh korteks adrenal dan plasenta pada ibu
hamil. Hormon ini berfungsi membantu perkembangan dan saat
perubahan tubuh saat pubertas, termasuk perkembangan secara seksual,
memastikan jalannya ovulasi dalam siklus menstruasi bulanan,
keluarnya air susu ibu setelah persalinan serta berpengaruh dalam
menentukan suasana hati dan juga proses penuaan. Penurunan produksi
estrogen dapat menimbulkan berbagai gangguan, seperti menstruasi
yang tidak rutin, vagina yang kering, suasana hati yang tidak menentu,
serta osteoporosis pada wanita lanjut usia.

3
 3. Testosteron
Kadar hormon testosteron yang terdapat pada tubuh wanita memang
tidak sebanyak pada pria, namun tetap membawa manfaat kesehatan
bagi wanita. Dengan hormon ini, gairah seks wanita akan tetap terjaga
dengan baik, tulang tetap sehat, mengendalikan nyeri, dan menjaga
kemampuan kognitif. Kadar testosteron dalam tubuh tiap wanita
berbeda, dalam kisaran 15-70 ng/dL.
4. Luteinizing Hormone (LH)
LH pada wanita bertugas membantu tubuh mengatur siklus
menstruasi dan ovulasi. Karenanya, hormon ini juga memiliki peranan
dalam masa pubertas. Hormon ini diproduksi di kelenjar hipofisis
(pituitary) di otak. Umumnya, kadar hormon LH pada wanita akan
meningkat saat menstruasi dan setelah menopaose.
5. Follicle Stimulating Hormone (FSH)
Sama halnya dengan hormon LH, hormon FSH juga di produksi di
kelenjar hipofisis dan berperan penting dalam sistem reproduksi.
Hormon ini membantu mengendalikan siklus menstruasi, dan produksi
sel telur pada ovarium. Kadar hormon FSH yang rendah dapat
menandakan seorang wanita tidak mengalami ovulasi, hipofisis tidak
memproduksi hormon dengan cukup, atau dapat juga menandakan
kehamilan. Sebaliknya, hormon FSH yang tinggi dapat menandakan
wanita memasuki masa menopause, adanya tumor di kelenjar hipofisis,
atau mengalami sindrom turner.

C. Siklus Menstruasi Normal

Pada wanita siklus menstruasi rata-rata terjadi sekitar 28 hari,
walaupun hal ini berlaku umum, tetapi tidak semua wanita memiliki siklus
menstruasi yang sama, kadang-kadang siklus terjadi setiap 21 hari hingga
30 hari. Biasanya, menstruasi rata-rata terjadi 5 hari, kadang-kadang
menstruasi juga dapat terjadi sekitar 2 hari sampai 7 hari paling lama 15
hari. Jika darah keluar lebih dari 15 hari maka itu termasuk darah penyakit.
Umumnya darah yang hilang akibat menstruasi adalah 10mL hingga 80mL
per hari tetapi biasanya dengan rata-rata 35mL per harinya. Siklus

4
menstruasi dibagi atas empat fase, yaitu :
1. Fase menstruasi
Fase menstruasi adalah tahap pertama dari siklus haid setiap
bulannya. Fase ini dimulai ketika sel telur yang dikeluarkan ovarium
dari siklus sebelumnya tidak dibuahi. Hal ini membuat kadar estrogen
dan progesteron turun.
Lapisan rahim yang menebal dan sudah dipersiapkan untuk
mendukung kehamilan pun tak lagi dibutuhkan.
Akhirnya lapisan rahim ini luruh dan keluar dalam bentuk darah
yang disebut dengan menstruasi. Selain darah, vagina juga akan
mengeluarkan lendir dan jaringan rahim.
Pada fase ini, Anda juga akan mengalami berbagai gejala yang
dapat dirasakan berbeda oleh tiap orang, seperti:

a. Kram perut
b. Payudara terasa kencang dan nyeri
c. Perut kembung
d. Mood atau suasana hati mudah berubah
e. Menjadi mudah marah
f. Sakit kepala
g. Merasa lelah dan lemas
h. Sakit pinggang

Dalam satu siklus, menstruasi rata-rata berlangsung selama 3-7

hari. Namun, sebagian wanita juga bisa mengalami haid lebih dari 7
hari.

2. Fase folikuler (pra-ovulasi)

Fase folikuler atau pra-ovulasi dimulai di hari pertama haid. Di hari
pertama Anda haid, di saat itu pula hormon perangsang folikel (FSH)
mulai meningkat. Kondisi ini dimulai ketika hipotalamus mengirimkan
sinyal ke kelenjar pituitari dan melepas zat kimia yang disebut
dengan hormon pelepas gonadotropin (GnRH).

5
 Hormon ini mendorong kelenjar hipofisis untuk menghasilkan
peningkatan kadar hormon lutein (LH) dan FSH. FSH bertugas
merangsang indung telur menghasilkan 5-20 kantong kecil yang disebut
folikel.
Setiap folikel mengandung sel telur yang belum matang. Dalam
prosesnya, hanya sel telur yang paling sehatlah yang akhirnya akan
matang. Sementara sisa folikel yang lainnya akan diserap kembali ke
dalam tubuh.
Folikel yang matang akan memicu lonjakan estrogen untuk
menebalkan lapisan rahim. Lapisan rahim menebal dikondisikan untuk
menciptakan lingkungan kaya nutrisi bagi embrio (bakal janin) untuk
tumbuh.
Fase ini berlangsung sekitar 11-27 hari, tergantung pada siklus
bulanan Anda. Namun umumnya wanita mengalami fase folikuler
selama 16 hari.
3. Fase ovulasi
Meningkatkan kadar estrogen selama fase folikel atau pra ovulasi
memicu kelenjar pituitari untuk melepaskan hormon luteinizing (LH).
Di fase inilah proses ovulasi dimulai. Ovulasi biasanya terjadi di
pertengahan siklus, yaitu sekitar 2 minggu atau lebih sebelum mulai
menstruasi.
Ovulasi adalah proses ketika ovarium melepaskan satu sel telur yang
matang. Telur ini kemudian bergerak ke tuba falopi menuju rahim untuk
dibuahi oleh sperma. Masa hidup sel telur biasanya hanya sekitar 24 jam
untuk sampai bertemu sperma.
Fase ovulasi adalah satu-satunya kesempatan terbaik sepanjang
siklus menstruasi untuk Anda berkesempatan hamil. Setelah 24 jam, sel
telur yang tak bertemu sperma akan mati.
Ketika ovulasi, wanita biasanya mengalami keputihan kental dan
lengket berwarna bening seperti putih telur. Suhu basal tubuh juga akan
meningkat.

6
 Suhu basal tubuh adalah suhu terendah yang dicapai selama istirahat
atau dalam keadaan tidur. Suhu normal tubuh berada pada kisaran 35,5
sampai 36º Celsius. Namun saat ovulasi, suhu akan naik menjadi 37
sampai 38º Celsius.
Suhu basal diukur dengan termometer yang ditempatkan di mulut,
vagina, atau anus. Jika berencana hamil, pastikan mengukur suhu tubuh
setiap hari di lokasi dan waktu yang sama selama 5 menit.
Pengukuran suhu basal paling baik dilakukan di pagi hari setelah
bangun tidur dan sebelum mulai beraktivitas apa pun.
4. Fase luteal
Saat folikel melepaskan telurnya, bentuknya berubah menjadi
korpus luteum. Korpus luteum melepaskan hormon progesteron dan
estrogen. Peningkatan hormon di fase ke-empat menstruasi ini berfungsi
menjaga lapisan rahim tebal dan siap untuk ditanamkan telur yang telah
dibuahi.
Jika positif hamil, tubuh akan menghasilkan human chorionic
gonadotropin (hCG). Hormon ini membantu menjaga korpus luteum
dan menjaga agar lapisan rahim tetap tebal seterusnya.
Namun jika Anda tidak hamil, korpus luteum akan menyusut dan
diserap oleh lapisan rahim. Kemudian kadar estrogen dan progesteron
akan perlahan menurun, membuat lapisan rahim akhirnya terlepas dan
meluruh. Apabila positif tidak hamil, di fase ini Anda akan mengalami
gejala yang disebut dengan sindrom pramenstruasi (PMS). Berbagai
gejala yang biasanya muncul yaitu:

a. Perut kembung
b. Payudara membengkak dan sakit
c. Suasana hati mudah berubah
d. Sakit kepala
e. Berat badan bertambah
f. Merasa ingin terus makan
g. Sulit tidur

7
 Fase luteal biasanya berlangsung selama 11 hingga 17 hari. Namun,
rata-rata wanita mengalaminya selama 14 hari.

D. Disfungsi Uterus Bleeding

Perdarahan uterus disfungsi adalah perdarahan abnormal dari uterus
(lama, frekuensi, jumlah) yang terjadi di dalam dan di luar siklus haid, tanpa
kelainan organ, hematologi, dan kehamilan, dan merupakan kelainan poros
hipotalamus-hipofise-ovarium.
Perdarahan rahim disfungsional atau DUB didefinisikan sebagai
perdarahan yang terjadi dari endometrium proliferatif sebagai akibat
anovulasi bila tidak ada penyakit organik.

E. Penyebab Disfungsi Uterus Bleeding

Perdarahan rahim disfungsional yang terjadi selama umur reproduksi
dapat diakibatkan oleh berbagai penyebab misalnya :
1. Gagalnya efek umpan balik positif dari estrogen, pengubahan
perifer yang abnormal dari androgen menjadi estrogen, atau cacat
endometrium yang dapat berada dalam tingkat reseptor atau dalam
sekresi atau pelepasan prostaglandin.
2. Bila tidak ada sekresi progesteron (anovulasi) dan dalam
perangsangan yang terus berlanjut, endometrium akan berproliferasi
, sehingga mencapai tinggi yang abnormal. Terdapat vaskularitas
yang hebat dan pertumbuhan kelenjar yang tanpa dukungan stroma.
Endometrium akhirnya tumbuh melebihi perangsangan yang
ditimbulkan oleh estrogen dan perdarahan terjadi, dengan peluruhan
endometrium secara tidak teratur.
3. Kelainan fungsi poros hipotalamus-hipofise-ovarium.
Usia terjadinya :
a) Perimenars (usia 8-16 tahun)
b) Masa reproduksi (usia 16-35 tahun)
c) Perimenopouse (usia 45-65 tahun)

8
F. Tanda dan Gejala Disfungsi Uterus Bleeding
Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus
menstruasi. Jumlah perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau
banyak dan berulang.Kejadian tersering pada menarche (atau menarke:
masa awal seorang wanita mengalami menstruasi) atau masa pre-
menopause.
G. Patofisiologi Disfungsi Uterus Bleeding
Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus berovulasi
maupun pada siklus tidak berovulasi.
1. Siklus berovulasi
Perdarahan teratur dan banyak terutama pada tiga hari pertama
siklus,haid. Penyebab perdarahan adalah terganggunya mekanisme
hemostasi lokal di endometrium.
2. Siklus tidak berovulasi
Perdarahan tidak teratur dan siklus haid memanjang disebabkan oleh
gangguan pada poros hipothalamus-hipofisis-ovarium. Adanya siklus
tidak berovulasi menyebabkan efek estrogen tidak terlawan (unopposed
estrogen) terhadap endometrium. Proliferasi endometrium terjadi secara
berlebihan hingga tidak mendapat aliran darah yang cukup kemudian
mengalami iskemia dan dilepaskan dari stratum basal.(Manuaba edisi
2010 )
3. Efek samping penggunaan kontrasepsi
Dosis estrogen yang rendah dalam kandungan pil kontrasepsi
kombinasi (PKK) menyebabkan integritas endometrium tidak mampu
dipertahankan.
H. Penatalaksanaan Disfungsi Uterus Bleeding
1. Menghentikan perdarahan
Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah
sebagai berikut:
a. Kuret (curettage)
Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis
b. Obat (medikamentosa)

9
 1) Golongan estrogen.
Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya:
estradiol valerat (nama generik) yang relatif menguntungkan
karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan
gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil
estradiol, tapi obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi
liver.
2) Obat Kombinasi
Obat golongan ini diberikan secara bertahap bila
perdarahannya banyak, yakni 4×1 tablet selama 7-10 hari,
kemudian dilanjutkan dengan dosis 1×1 tablet selama 3 hingga
6 siklus.
3) Golongan progesterone
2. Mengatur menstruasi agar kembali normal
Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah
pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan
pemberian:
Golongan progesteron: 2×1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat
dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi.
3. Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.
Pada keadaan ini,klien dianjurkan untuk rawat inap di Rumah
Sakit atau klinik,sekantong darah (250 cc) diperkirakan dapat
menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti, jika kadar Hb
ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong
darah.

10
 BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas klien dengan lengkap
2. Keluhan utama
- Pasien mengatakan perdarahan yang disertai nyeri
- Perdarahan yang berulang-ulang.
3. Riwayat penyakit sekarang
Darah terlihat merah kehitaman karena membentuk gumpalan darah,
darah yang keluar sedikit banyak, terus menerus. Akibat dari perdarahan
pasien lemas dan pucat. Jumlah perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus
menerus atau banyak dan berulang. Kejadian tersering pada menarche
(atau menarke: masa awal seorang wanita mengalami menstruasi) atau
masa pre-menopause.
4. Riwayat penyakit masa lalu
Kemungkinan pasien pernah menderita penyakit trombositopenia
dan menggunakan alat kontrasepsi hormonal maupun dalam rahim
5. Riwayat psikologis
Pasien cemas tentang kondisinya karena tidak mengetahui penyebab
dari penyakitnya
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : composmetis s/d apatis
2) Raut wajah : biasanya pucat
3) Tanda-tanda vital
a) Tensi : normal sampai turun (syok)
b) Nadi : normal sampai meningkat (> 90x/menit)
c) Suhu : normal / meningkat (> 37oc)
d) RR : normal / meningkat (> 24x/menit)
4) Pemeriksaan cepalo caudal
a) Kepala : kulit kepala biasanya normal/tidak mudah
mengelupas rambut biasanya rontok / tidak rontok.

11
 b) Muka : biasanya pucat, tidak oedema
c) Mata : conjunctiva anemis
5) Dada : bentuk dada normal, RR meningkat, nafas cepat dan
dangkal
6) Abdomen : bentuk normal, tidak ada distensi, tidak ada
spidernevi, tidak ada nyeri tekan
7) Genetalia
Vagina berdarah / keluar darah yang merah kehitaman
8) Ekstimitas
Akral dingin, tonus otot menurun.
9) Keamanan
Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Ginekologi
b. Pemeriksaan darah
c. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak
berhasil dalam uji coba terapeutik.
8. Aktivitas/ Istirahat
Kelemahan,lesu,dan nafas pendek
9. Eliminasi
Sering buang air kecil
10. Makanan/cairan
Berat badan menurun,mual
11. Neurosensori
Pusing
12. Nyeri/ ketidaknyaman

B. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan b.d. perdarahan ditandai dengan
conjungtiva anemis , akral dingin , Hb turun , muka pucat, dan lemas .
b. Nyeri akut b.d. peningkatan kontraksi rahim.

12
 c. Ansietas b.d. kurang terpapar informasi klien mengenai keadaan
patologi yang dialaminya
d. Risiko infeksi b.d pendarahan yang berulang

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
keperawat hasil
an
1. Gangguan Setelah diberikan 1. Monitor TD, frekuensi
perfusi askep, diharapkan tanda tanda nadi yang
jaringan perfusi jaringan vital rendah,
pasien adekuat, frekuensu RR
dengan dan suhu
kriteria hasil : tubuh yang
a. Conjunctiva tinggi
tidak anemis menunjukkan
b. Akral hangat gangguan
c. Hb normal sirkulasi darah
d. Muka tidak
pucat, dan 2. Observasi Mengantisipa-
pasien tidak tingkat si terjadinya
lemas. perdarahan shock
setiap 15-20
menit

3. Catat intake Produksi urin

dan output yang kurang
dari 30ml/jam
menunjukkan
penurunan
fungsi ginjal

4. Kolaborasi Cairan infus

dalam isotonic dapat
pemberian mengganti
terapi infuse volume darah
isotonik yang hilang
akibat
pendarahan

13
 5. Kolaborasi Tranfusi
dalam darah dapat
pemberian mengganggu
tranfusi volume darah
darah yang hilang
apabila Hb akibat
rendah pendarahan

2. Nyeri akut Setelah diberikan 1. Jelaskan Memberikan

askep, diharapkan penyebab informasi
klien dapat nyeri pada mengenai
beradaptasi dengan klien dan kaji penyebab
nyeri yang skala nyeri nyeri yang
dideritanya, dengan pasien diseritanya
Kriteria hasil : akan membuat
a. Klien dapat klien
melakukan kooperatif
tindakan dengan
untuk tindakan yang
mengurangi akan diberikan
nyeri 2. Ajarkan Teknik
b. Klien teknik relaksasi
kooperatif relaksasi distraksi
dengan distraksi pernapasan
tindakan pernapasan dapat
yang mendorong
diberikan klien relaks
dan
memberikan
klien cara
mengatasi dan
mengontrol
tingkat nyeri

3. Berikan Meningkatkan
teknik relaksasi dan
relaksasi meningkatkan
massage koping dan
kontrol klien
terhadap nyeri

14
 4. Libatkan Melibatkan
keluarga suami dan
dalam keluarga dapat
tindakan memberikan
pengontrolan dukungan
nyeri mental pada
klien

5. Kolaborasi Obat analgetik

dalam dapat
pemberian mengurangi
obat nyeri yang
analgetik dirasakan klien
dengan
memblok
impuls nyeri
3. Ansietas Setelah diberikan 1. Anjurkan Mengungkapk
askep, diharapkan klien untuk an perasaan
klien tidak cemas dan mengemukak tentang hal-hal
dapat mengerti an hal-hal yang
tentang keadaannya, yang dicemaskan
dengan dicemaskan dapat
Kriteria hasil : mengurangi
a. Klien beban pikiran
melaporkan klien
cemas 2. Beri Mengurangi
berkurang penjelasan kecemasan
b. Klien tampak tentang klien
tenang dan kondisi klien mengenai
tidak gelisah kondisinya

3. Anjurkan Dukungan
keluarga keluarga dapat
untuk memberikan
mendamping rasa aman
i dan kepada klien
memberi dan
dukungan mengurangi
kepada klien kecemasan
klien

4. Anjurkan Memberikan
penggunaan perasaan rileks
teknik sehingga dapat
pernapasan menurunkan
dan latihan kecemasan
relaksasi klien

15
4. Risiko Setelah diberi asuhan 1. Dorong Mencegah
infeksi keperawatan teknik infeksi
diharapkan tidak mencuci nosokomial
terjadi tanda-tanda tangan saat
infeksi dengan dengan baik pemasangan
Kriteria hasil :
a. Infeksi tidak 2. Jaga Lingkungan
terjadi lingkungan yang bersih
b. Tanda-tanda klien agar dapat
infeksi tidak tetap bersih mengurangi
ada terjadinya
c. Bebas risiko infeksi
eritema dan
demam

16
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran

17
 DAFTAR PUSTAKA
Wilkinson M. Judith. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan

Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, Edisi 7. Jakarta:EGC

Nurjannah Intansari. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC &NIC.

Yogyakarta : mocaMedia

Mochtar, Rustam. 1998. Synopsis Obstetric dan Ginekologi. EGC. Jakarta

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis obstetric. Jakarta: EGC.

Prawirohardjo, S. 2000. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal

dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.

18