Anda di halaman 1dari 9

Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

Nomor : 188.4/Kep.086.cr-Yanmed/2017
Tanggal : 21 Maret 2017
Perihal : Panduan Retensi Kebijakan Dan Standar Prosedur Operasional Dalam
Pengembangan Regulasi Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

Panduan Retensi Kebijakan Dan Standar Prosedur Operasional Dalam


Pengembangan Regulasi
Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlah diperlukan berbagai
dokumen rumah sakit. Dokumen tersebut dapat dalam bentuk regulasi maupun
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi
dalam Penyusunan dokumen yang terkait dengan pelaksaan akreditasi rumah
sakit, maka disusunlah Pedoman Pengeloaan Standar Prosedur Operasional di
Rumah Sakiti ini. Dengan adanya pedoman ini, diharapkan dapat membantu rumah
sakit menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting dari
proses akreditasi rumah sakit. Pada dasarnya, pedoman dokumen akreditasi terdiri
dari 2 jenis, yaitu :
1. Regulasi yang terdiri dari kebijakan, pedoman/panduan, prosedur
dan program.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan.
Semoga Buku Pedoman Pedoman Pengeloaan Standar Prosedur Operasional
ini dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak-pihak lainnya yang terkait
pengelolaan Standar Prosedur Oprasional telah menjadi prosedur aktifitas yang
mengambarkan suatu tahapan metode kegiatan langkah demi langkah dalam
melaksanakan suatu kegiatan rutin yang ada di Rumah sakit Umum Kota
Tangerang Selatan.
Harus diakui, pengelolan standar prosedur terkait dengan mutu adalah adalah
untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira
2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui
dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan -

1
khususnya di rumah sakit - menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian tidak diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan
hati-hati.
Di rumah sakit terdapat beberapa macam standar pengelolaan prosedur dari
prosedeur pelayanan medis dan prosedur pelayanan umum yang sudah
ditetapkan. Adapun pengelolaannya adalah dengan cara dokumen datang dari
mulai diajukan, disusun, diujicobakan, disahkan, didistribusikan, disosialisasikan,
sampai dengan diarsip dan direvisi apabila ada perbaikan.
Mengingat pengelolaan standar prosedur sudah menjadi suatu perangkat
instruksi atau langkah-langkah yang berurutan yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, maka pelaksanaan program pedoman
pengelolaan standart prosedur di RS Umum Kota Tangerang Selatan perlu
dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan terutama didalam
melaksanakan pekerjaan baik secara langsung maupun tidak langsung terutam
kepada pasien dan lingkungan RS dan diperlukan suatu pedoman yang jelas
sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.

B. Tujuan Pedoman Pengelolaan Standar Prosedur


1. Tujuan Umum
Sebagai Pedoman bagi manajemen RS Umum Kota Tangerang Selatan
untuk mendapatkan Standar Prosedur yang mampu laksana dan user friendly
agar proses kerja terlaksanan dengan efesien, efektif, konsisten dalam
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

2. Tujuan Khusus
a) Sebagai acuan dan bukti adanya manajemen mutu RS Umum Kota
Tangerang Selatan didalam mengambil keputusan terhadap suatu tindakan
baik kepada pasien dan manajemen (staff) RS .
b) Sebagai dokumen ada pedoman untul melaksana tata tertib dalam proses
mengarsip atau menyimpan dokumen standar prosedur di rumah sakit
secara sistematis dan terarah.

2
C. Manfaat
1. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra yang baik
bagi RS Umum Kota Tangerang Selatan
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami dan melaksanakan tentang
juknis dan instruksi serta bertanggung jawab terhadap prosedur yang sudah
ditetapkan di RS Umum Kota Tangerang Selatan.
3. Agar proses kerja yang dilaksanakan dapat berjalan dengan efesien, efektif,
konsisten dalam meningkatkan mutu pelayanan.

3
BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup pengelolaan standar prosedur meliputi


1. SPO Profesi
SPO Profesi merupakan standar prosedur operasional yang memuat
proses kerja yang bersifat keahlian/teknis tertentu untuk diagnostick, terapi,
tindakan asuhan profesi media, keperawatan dan profesi lainnya.

2. SPO Pelayanan
SPO Pelayanan merupakan standar prosedur operasional yang
memuat proses kerja yang bersifat manajerial/administrasi dalam pelayanan
medik, keperawatan, dan penunjang medik yang berhubungan dengan
pelayanan langsung kepada pasien.

4
BAB III
PELAKSANAAN

Di dalam pelaksanaanya rumah sakit sudah menetapkan siapa yang mengelola


SPO dan Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO di Rumah Sakit maka
dari itu Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan,penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO dengan konsep atau panduan
sebagai berikut :
A. Pengajuan Baru atau Revisi
1. Standar Prosedur (SPO)
Standar Prosedur SPO pada saat akan pengajuan maka diikuti beberapa
langkah, ssb :
1) Koseptor / inisiator (user) mengajukan konsep baru atau revisi standar
prosedur kepada atasan langsung untuk dilakukan analisa.
2) Hasil analisa dan konsep diajukan kepada kepala bidang terkait dan
Direktur untuk disetujui.
3) Konsep standar prosedur dianalisa dan dibahas dalam rapat komite.
4) Hasil rapat mengenai usulan/konsep standar prosedur diajukan
kepada Bagian Standar Mutu.
5) Apabila terdapat koreksi (masuka/arahan) akan diperbaiki oleh Bagian
Standar Mutu sampai dengan konsep disetujui.
6) Setelah konsep disetujui, maka akan disusun kedalam format standar
prosedur dengan logo RS Umum Kota Tangerang Selatan yang
disertai dengan paraf oleh bidang terkait untuk kemudian dilanjutkan
pengajuan tanda tangan kepada Direktur

2. Panduan Pratik Klinik (PPK)


1. Koseptor / inisiator (dokter ) mengajukan konsep baru atau revisi PPK
melalui Bidang Pelayanan Medis atau Penunjang Medis untuk diajukan
kepada staf medis/komite medik.
2. Hasil jawaban dari staf medis /komite medik dilanjutkan kepada Direktur
RS Umum Kota Tangerang Selatan.
3. Materi konsep dibawa dalam rapat Komite Medik untuk disetujui
kelayakannya.

5
4. Setelah materi konsep disetujui oleh pimpinan komite Medis, maka
komite Medis menyusun PPK dan format yang telah ditetapkan untuk
kemudian diparaf oleh pihak terkait kemudian pengajuan ditanda tangan
Komite Medik dan Direktur untuk disahkan.

3. Pendistributian
A. Standar Prosedur (SPO)
1. Bagian Standar Mutu Rumah Sakit mendistribusikan fotokopi master
standar prosedur sebagai rujukan disertai dengan standar prosedur
dalam format master RS Umum Kota Tangerang Selatan (asli) melalui
sekertaris RS.
2. Sekertaris rumah sakit dan staf bagian mutu dan risiko mendata dan
merekap standar prosedur yang diterima berdasarkan bidang/bagian.
3. Staf bagian mutu dan risiko mendistribusikan standar prosedur kepada
unit terkait untuk masing-masing judul standar prosedur.
4. Staf bagian mutu dan risiko mendistribusikan standar prosedur kepada
unti terkait dengan mengunakan buku ekspedisi atau tanda terima
berkas.

B. Panduan Praktik Klinik (PPK)


1. PPK yang telah di buat ditandatangani oleh Direktur dan Ketua Komite
Medik RS Umum Kota Tangerang Selatan.
2. Direktur menginformasikan PPK yang telah diterima dalam Forum
Morning Report.
3. Sekerteris rumah sakit dan staf bagian mutu dan risiko mendata dan
merekap PPK yang diterima berdasarkan bidang/bagian.
4. Staf bagian mutu dan risiko memperbanyak PPK yang telah
ditandatangani oleh Direktur RS Umum Kota Tangerang Selatan sesuai
jumlah unit terkaituntuk masing-masing judul PPK.
5. Staf Bagian Mutu dan Risiko mendistribusikan PPK kepada unit terkait
dengan menggunakan buku ekspedisi atau tanada terima berkas.

C. Pengkodean
1. Seluruh standar prosedur / panduan praktik klinik harus di beri nomor
dokumen sesuai dengan ketentuan.

6
2. Standar prosedur terbagi atas (dua) jenis :
a. Standar Prosedur Administrasi
Pelayanan
b. Standar Prosedur Profesi

D. Sosialisasi
1. Kabid, Kasie, koordinator dan Staf terkait mendiskusikan dengan
tanggung jawab SPO dan PPK tersebut. Dibuat bukti tertulis, absen
dan notulen pertemuan tersebut.
2. SPO dan PPK yang telah diterima oleh Bidang terkait wajib dilakukan
sosialisasi kepada seluruh jajarannya melalui diskusi dan Tanya jawab
agar SPO dan PPK yang terima dapat dimengerti oleh seluruh staf
(disertai dengan bukti tertulis/notulen), bukan hanya dibacakan saja
kepada seluruh staf.
3. Standar prosedur yang telah diterima agar dilaksanakan dengan baik.
4. Direktur, kepala Bidang beserta jajarannya melakukan pengawasan
terhadap pelaksanaan standar prosedur yang ada.

E. Pengarsipan
1. SPO dan PPK yang telah diterima oleh sekertaris rumah sakit terdiri
dari :
a. Copy Standar prosedur / panduan praktik klinik yang telah
ditandatangani oleh Direksi diarsip sebagai rujukan di sekertaris
rumah sakit
b. Copy Standar prosedur / panduan praktik klinik diserahkan kepada
Staf Bagian Mutu dan Risiko untuk diarsip.
2. Setiap SPO maupun PPK yang telah diterima harus dicatat dalam buku
inventarisasi sebagai data base, agar SPO dan PPK yang ada dapat
terinventarisasi dengan baik.
3. Setiap unit harus mengarsip seluruh SPO dan PPK yang terkait dengan
bagian/bidang dan unit masing-masing.
4. Arsip penyimpanan SPO maupun PPK harus diletakan ditempat yang
mudah dilihat dan mudah dibaca sehingan mudah dicari kembali bila
diperlukan.
5. Staf Bagian Mutu dan Risiko unit terkait melakukan evaluasi terhadap
standar prosedur maupun PPK yang ada.

7
6. Apabila perlu dilakukan perbaikan atau usulan, segera ajukan sesuai
dengan ketentua.

F. Evaluasi dan Pengawasan


1. Evaluasi SPO dan PPK dilakukan secara rutin setiap 5 (lima) tahun
sekali oleh Bagian Standar Mutu.
2. Bagian Mutu dan Risiko melakukan pengecekan rutin setiap bulan
terhadap SPO maupun PPK yang berlaku disetiap bidang/bagian dan
unit kerja secara random
3. Pengawasan /pemeriksaan internal terhadap SPO maupun PPK di RS
Umum Kota Tangerang Selatan rutin dilakukan oleh Satuan
Pemerikasaan Internal (SPI).
4. Laporan dan pengecekan saat di masing-masing bagian hasilnya
disampaikan kepada Direktur untuk di analisa.

8
BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pencatatan Dan Pelaporan


Pencatatan dan pelaporan hasil SPO yang sudah di distribusikan ke bagian
terkait disampaikan kepada Direktur RS Umum Kota Tangerang Selatan.

2. Monitoring Dan Evaluasi


1. Eavaluasi SPO dan PPK dilakukan secara rutin setiap 5 (lima) tahun sekali oleh
Bagian Mutu.
2. Bagian Mutu dan Risiko melakukan pengecekan rutin setiap bulan terhadap
SPO maupun PPK yang berlaku disetiap bidang/bagian dan unit kerja secara
random.
3. Pengawasan /pemeriksaan internal terhadap SPO maupun PPK di RS Umum
Kota Tangerang Selatan rutin dilakukan oleh Satuan Pemeriksaan Internal (SPI).

Ditetapkan di : Tangerang Selatan


Pada Tanggal : 21 Maret 2017

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM
KOTA TANGERANG SELATAN,

Dr. Suhara Manullang, M. Kes


NIP. 19600721 198902 1 001