PANDUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Tanggal Pengkajian : (Tgl dan jam)

Ruangrawat :………………………… Tanggaldirawat/MRS :…………………………

I. IdentitasKlien
Nama : ……………………. ( L/P )
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Suku
Agama
Alamat
NomorCM :…………

Identitas penanggung jwab

Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Hubungan dengan Klien

II. AlasanMasuk (presipitasi)

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

III. FaktorPredisposisi
1. Pernahmengalamigangguanjiwadimasalalu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Pengobatansebelumnya :
a. Berhasil
b. Kurangberhasil
c. Tidakberhasil
3. Trauma
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniayafisik Tahun…..
AniayaSeksual Tahun…..
Penolakan Tahun…..
Kekerasandalamkeluarga Tahun…..
TindakKriminal Tahun…..
Lain-lain Tahun…..

Jelaskan No 1 :…………………………………………………………………/
No 2. ……………………………………………………………………………./
 No 3 dst..

Masalahkeperawatan :
a. Perubahanpertumbuhandanperkembangan
b. Sindroma trauma perkosaan
c. Berdukaantisipasi
d. Risikotinggikekerasan
e. Berdukadisfungsional
f. Responpasca trauma
g. Lain-lain

4. Anggotakeluarga yang gangguanjiwa ?

a. Ya
b. Tidakada
Bilaadahubungankeluarga : …………………………………………………
Gejalanya :……………………………………………………………………
Riwayatpengibatan : …………………………………………………………

Masalahkeperawatan :
a. Kopingkeluargatidakefektifketidakmampuan
b. Resikotinggikekerasan
c. Kopingkeluargatidakefektif : kompromi
d. Lain – lain
Jelaskan …………………………………………………………………

5. Pengalamanmasalalu yang tidakmenyenangkan?

……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Masalahkeperawatan :
a. Perubahanpertumbuhandanperkembangan
b. Responpasca trauma
c. Berdukaantisipasi
d. Sindroma trauma perkosaan
e. Berdukadisfungsional
f. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :
a. TD :……………………….mmHg
b. N : ………………………..X/mnt
c. S : …………………………OC
d. P : ………………………….X/mnt

2. UkuranBeratBadan (BB) : …………………..Kg TinggiBadan (TB) : ….CM

3. KeluhanFisik : ada / tidak
O : ………………………………….
S :…………………………………….
Jelaskan ……………………………………………………………………………
 MasalahKeperawatan :
a. Resikotinggiperubahansuhutubuh
b. Perubahanperlingdungan
c. Defisitvalumecairan
d. Perubahan membrane mukosa oral
e. Resikotinggiterhadapinfeksi
f. Kerusakanintergritaskulit
g. Perubahannutrisilebih/kurangdarikebutuhan
h. Perubahanpolaeliminasi
i. Lain-lain,Jelaskan……………………………………………………………

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan ………..………………………………………………………………………

MasalahKeperawatan :
a. Kopingkeluargatidakefektif : ketidakmampuan
b. Kopingkeluargatidakefektif : kompromi
c. Kopingkeluarga : potensiuntukpertumbuhan
d. Lain-lain, jleaskan…………………………………………………………………

2. KonsepDiri
a. Gambarandiri …………………………………………………………………
b. Identitasdiri ……………………………………………………………………
c. Peran……………………………………………………………………………
d. Ideal diri …………………………………………………………………
e. Hargadiri ……………………………………………………………………

MasalahKeperawatan :
a. Pengabaian unilateral
b. Gangguancitratubuh
c. Gangguanindentitasdiri
d. Hargadirirendahkronik
e. Hargadirirendahsituasi
f. Lain –lain, jelaskan……………………………………………………………

3. HubunganSosial
a. Orang yang berarti ……………………………………………………………
b. Peransertakegiatankelompok/masyarakat ……………………………
c. Hambatandalamberhubungandengan orang lain……………………………

Masalahkeperawatan
a. Kerusakankomunikasi
b. Kerusakaninteraksi social
c. Isolasi social
d. Lain-lain, Jelaskan …………………………………………………………

4. Spiritual
a. Nilaidankeyakinan : ………………………………………………………
b. KegiatanIbadah : ………………………………………………………………
 Masalahkeperawatan :
a. Distress spiritual
b. Lain-lain ,Jelaskan ……………………………………………………………

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
a. Tidakrapi
b. Penggunaanpakaiantidaksesuai
c. Cara berpakaiantidaksepertibiasa
d. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

Masalahkeperawatan :
a. Sindrom deficit perawatandiri ( makan, mandi, toileting, training,
instrumentasi
b. Lain-lain, jelaskan ……………………………………………………………
2. Pembicaraan
a. Cepat
b. Inkoherensi
c. Lambat
d. Keras
e. Apatis
f. Membisu
g. Gagap
h. Tidakmampumemenuhipembicaraan
i. Lain-lain, jelaskan………………………………………………………………

Masalahkeperawatan :
a. Kerusakankomunikasi
b. Kerusakankomunikasi verbal
c. Lain-lain, jelaskan…………………………………………………………………

3. Aktifitasmotorik
a. Lesu
b. Agitasi
c. Kompulsif
d. Tegang
e. Grimace
f. Gelisah
g. Tremor
h. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

Masalahkeperawatan :
a. Resikotinggicedera
b. Kerusakanmobitasfisik
c. Deficit aktifitasdeversional/hiburan

4. Afekdanemosi
afek
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
 d. Tidaksesuai
e. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

Masalahkeperawatan:
a. Resikotinggicedera
b. Kerusakankomunikasi
c. Kerusakankomunikasi verbal
d. Kerusakaninteraksi social
e. Lain-lain, jelaskan………………………………………………

Alamperasaan
a. Putusasa
b. Kuatir
c. Gembira
d. Sedih
e. Ketakutan

f. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

Masalahkeperawatan :
a. Resikotinggicedera
b. Resikotinggimenganiayadiri
c. Ketakutan
d. Ketidakberdayaan
e. Resikotinggimencederaidiri
f. Ansietas
g. Isolasi social
h. Resikotinggimutilasidiri
i. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

5. Iteraksiselamawawancara :
a. Bermusuhan
b. Tidakkooperatif
c. Mudah tersinggung
d. Kontakmatakurang
e. Defensive
f. Curiga
g. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

Masalahkeperawatan :
a. Kerusakankomunikasi
b. Resikotinggipenganiayaandiri
c. Kerusakaninteraksi social
d. Resikotinggimutilasidiri
e. Isolasi social
f. Resikotinggikekerasan
g. Resikomembahayakandiri
 h. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

6. Presepsisensori
Apakahadagangguan :ada/tidak
a. Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
b. Ilusi :
 Ada/ tidak
 Lain-lain, jelaskan………………………………………………………

Masalahkeperawatan :
a. Perubahanpersepsisensori ( pendengaran,penglihatan, perabaan,
pengecapan, penghidu )
b. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

7. Proses Pikir ( ArusdanBentukPikir )

Prose pikir
a. Sirkumtansial
b. Blocking
c. Flight of idea
d. Tangensial
e. Kehilanganasosiasipengulanganpembicaraan/persevasi
f. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

Isi pikir
a. Obsesi
b. Hipokondria
c. Depersonalisasi
d. Pikiranmagis
e. Ide terkait
f. Waham : agama, somatic,kebesaran,curiga,nihilistik,sisippikir, siar pikir,
lain-lain, jelaskan ……………………………………………………………………

Masalahkeperawatan :
a. Perubahan proses pikir

8. Tingkat kesadaran :
a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

Adakahgangguanorientasi (disorientasi ) :
a. Waktu
b. Orang
c. Tempat
d. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
 Masalahkeperawatan :
a. Resikotinggicedera
b. Perubahan proses piker, jelaskan……………………………………………
c. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
9. Mermori
a. Gangguandayaingatjangkapanjang
b. Gangguandayajangkamenengah
c. Gangguandayaingatjangkapendek
d. Konfubulasi
e. Lain-lain, jelaskan………………………………………………………………
Masalahkeperawatan :
a. Perunahan proses pikir

10. Tingkat konsentrasidanberhitung

a. Mudahberlebih
b. Tidakmampuberkonsentrasi
c. Lain - lain,jelaskan …………………………………………………………

Masalahkeperawatan:
a. Perubahan proses piker, jelaskan……………………………………………
b. Isolasi social, jelaskan
c. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

11. Kemampuanpenilaian:
a. Ganguanringan
b. Ganguanbermakna
c. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
Jelaskan:………………………………………………………………………

12. Dayatilikdir (insight)i:

a.mengingkaripenyakit yang diderita
b. menyalahkanhal-hal di luardirinya
c. lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
jelaskan:………………………………………………………………………

Masalahkeperawatan:
a. Ketidakefektifanpenatalaksanaan regiment terapeutik
b. perubahan proses piker, jelaskan……………………………………………
c. ketidakpatuhan
d. lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

VII. KEMAMPUAN KLIEN MEMENUHI KEBUTUHAN:

Kemampuanklienmemenuhikebutuhan Ya Tidak
Makanan
Keamanan
Peawatankesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempattinggal
Keuagan
 Lain-lain
Makanan
Keamanan
Perawatankesehatan

Jelaskan:……………………………………………………………………
MasalahKeprawatan:
a. Perubahanpemeliharaankesehatan
b. Perilakumencaribantuankesehatan
c. Lain-lain, jelaskan…………………………………………………………

1. KegiatanHidupSehari-hari ( ADL )
a. PerawatanDiri
Kegiatanhidupsehari-hari Bantuan Total Bantuan Minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang air kecil / BAK
Buang air besar / BAB
Gantipakaian

Jelaskan :
...................................................................................................

Masalahkeperawatan:
a. Perubahanpemeliharaankesehatan.
b. Sindromadefisitperawatandiri.
c. Perubahaneliminasifeses.
d. Perubahaneliminasiurin.
e. Kerusakanpenalaksanaanpemeliharaanrumah.
f.lain-lain, Jelaskan:……………………………………………………

b. Nutrisi :
1. Apakahandapuasdenganpolamakananda ?
a. Puas
b. Tidakpuas
Bilatidakpuas, jelaskan ………………………………………

2. Apakahandamakanmemisahkandiri?
a. Ya
b. Tidak
Bilaya, jelaskan ……………………………………………………………
3. Frekwensimakansehari : …………………………………………… X
4. Nafsumakan :
a. Meningkat
b. Menurun
c. BerlebihanSedikit-sedikit

5. Beratbadan :
 a. BB Saatini : ……………. Kg
b. BB terendah ; …………. Kg
c. BB trtinggi : ……………. Kg
Jelaskan …………………………………………………………

MasalahKeperawatan:
a. Perubahannutrisi<kebutuhantubuh
b. Perubahannutrisi>kebutuhantubuh
c. Perubahannutrisi : potensial>kebutuhantubuh
d. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………

6. Tidur
a. Apakahadamasalahtidur ?
a). Tidakada
b). Ada, Jelaskan ………………………………………………

b. Apakahmerasasegarsetelahbanguntidur ?
a). Segar
b). Tidaksegar, Jelaskan ………………………………………

b. Apakahanadakebiasaantidursiang ?
a). ya, lamanya ……………………………………………..
b). Tidak

c. Apakahada yang menolongandauntukmempermudahuntuktidur

?
a). Ada, jelaskan ……………………………………………………
b). Tidakada
d. Tidurmalam jam : ………………… bangun jam : ……
Rata – rata tidurmalam : ……………….. jam

d. Apakahadagangguantidur ?
a). Sulituntuktidur
b). Somansbulisme
c). gelisahsaattidur
d). Bangunterlalupagi
e). Terbangunsaattidur
f). Berbicarasaattidur
g). lain-lain, jelaskan ……………………………………………

MasalahKeperawatan :
a. Ganngguanpolatidur
b. Lain-lain, jelaskan ………………………………………………………

2. Kemampuankliendalamhal-halberikutini:
a. Mengantisipasikehidupansehari-hari : * YA * TIDAK
b. Membuatkeputusanberdasarkankeinginansendiri:
* Ya *Tidak
c. Mengaturpenggunaanobat : * Ya * Tidak
d. Melakukanpemeriksaankesehatan : * Ya * Tidak
Jelaskan …………………………………………………………………
 MasalahKeperawatan :
a. Konflikpengambilankeputusan
b. Ketidakpatuhan
c. Ketidakefektifanpenetalaksanaan regiment terapeutik
d. Lain-lain, jelaskan ……………………………………………………

3. KlienMemiliki system pendukung :

a. Keluarga: a. Ya b. Tidak
b. TemanSejawat : a. Ya b. Tidak
c. Terapis: a. Ya b. Tidak
d. KelompokSosial: a. Ya b. Tidak
Jelaskan …………………………………………………………………

MasalahKeperawatan :
a. Perilakumencaribantuankesehatan
b. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………

4. Apakahklienmenikmatisaatbekerja, kegiatanproduktifatauhoby ?
a. Ya/menikmati
b. Tidakmenikmati.
Jelaskan …………………………………………………………………
Masalahkeperawatan :
a. Defisitaktifitasdeversional/hiburan
b. Lainyajelaskan………………………………………………………

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal Adaptif

Bicaradengan orang lain MinumAlkohol
Mampumenyelesaikanmasalah Reaksilambat/berlebihan
Tehnikrelaksasi Bekerjaberlebihan
Olah raga Menghindar
Lain – lain Mencederaidiri

Jelaskan : ……………………………………………………………………………

MasalahKeperawatan :
a. KegiatanPenyesuaian
b. Kopingindividutidakefektif ( defensive )
c. Kopingindividutidakefektif ( menyangkal )
d. Lain – lain, jelaskan ……………………………………………………………

IX. PENGETAHUAN

Apakahklienmempunyaimaslah yang berkaitandengan pengetahuan yang

kurangtentangsuatuhal ?
a. Penyakit/gangguanjiwa
b. Faktorpresipitasi
c. Sistempendukung
d. Koping
 e. Penyakitfisik
f. Obat-obatan
g. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………………

Masalahkeperawatan :
a. Perilakumencaribantuankesehatan
b. Penatalaksanaanterapeutiktidakefektif
c. Ketidakpuasan
d. Kurangpengetahuan( spesifiknya) ……………………………………………

X. ASPEK MEDIS
DiagnosaMediK : ………………………………………………………………………
TerapiMedik : …………………………………………………………………………
MasalahKeperawatan :
a. Efekterapiobat-obatan
b. Efekterapi anti ansientas
c. Efekmerugikanterapi anti depresi
d. Efekterapi anti psikotik
e. Masalahkolaboratif/potensialkomplikasi : multisystem, spesifiknya ……………

PROBLEM LIST
No Waktu Data

XI. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. Subyektif
………………………………………………………………..
Obyektif
……………………………………………………………….
2. Subyektif
…………………………………………………………….
Obyektif
………………………………………………………………

XIII. POHON MASALAH

EFEK

CORE PROBLEM

SEBAB

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
 3. ……………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………
……………… TGL………………………….
Perawat yang mengkaji,

……………………………

C. Nursing Care Plans/Rencana Keperawatan

No D.P Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD

Hasil

D. Implementasi/ Catatan Keperawatan

No DP Waktu Tindakan Respon TTD
Keperawatan

E. Evaluasi/Catatan Perkembangan (Catbang)

No D.P Waktu Evaluasi TTD
S
O
A
P
I
E
R