ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR PADA TN.

”B” DI IGD LUKA BAKAR

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien

Nama : An”M ”
Umur : 11 tahun
Ttl : 27-01-2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Endrekang
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswi
Suku/ Bangsa : Bugis/ Indonesia
Tgl.Masuk RS : 27–09 -2016
Tanggal Pengkajian : 25–10-2016
No.RM : 766467
Diagnosa Medik : Luka bakar Derajat III
Penanggung Jawab

Nama : Tn.”N”
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Makassar
Hub. Dengan pasien : Orang tua
B. Keluhan Utama : Nyeri pada luka bakar
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien dengan riwayat luka bakar bola api pada saat bermain bulan yang lalu
saat ini pasien masuk ruma sakit Wahidin untuk melalukan Debridemen pada
kedua kakinya. Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar pada saat dia
gerakakn kakinya.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu

a. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit maag
b. Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit
c. Tidak ada ketergantungan obat-obatan
2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Page | 1
 Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami luka bakar seperti
yang dialaminya
Genogram Generasi III

Keterangan Genogram :

a. Laki-laki / Perempuan :
b. Meninggal :
c. Garis perkawinan :
d. Garis keturunan :
e. Tinggal serumah :
f. Klien :
a. Genogram I : kakek dan nenek klien dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal

karena faktor sakit yang tidak diketahui penyakitnya

b. Genogram II :

- Ayah dan ibu klien dengan saudaranya

c. Genogram III :
- Klien dan saudaranya
D. Riwayat Psikososial
1. Pola Konsep Diri :

Page | 2
 a. Citra tubuh : Semua bagian tubuh klien adalah makhluk Tuhan yang mulai.

Klien mempunyai anggota tubuh yang mulai. Klien mempunyai anggota tubuh

yang lengkap
b. Identitas diri : Klien menerima dirinya sebagai laki-laki
c. Peran diri : Klien untuk sementara tidak dapat melakukan perannya sebagai

anak sekolah
d. Harga diri : Klien ingin dihargai sebagai manusia walaupun dalam keadaan

lemah
2. Pola Kognitif :
Klien mengerti hal-hal yang ditanyakan
3. Pola Interaksi :
- Bicara klien jelas
- Klien menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Endrekang
-

E. Riwayat Spritual
1. Ketaatan klien beribadah : klien taat dalam beribadah
2. Dukungan Keluarga Klien : Keluarga klien selalu memberikan semangat kepada

klien, serta mendoakan klien agar cepat sembuh

3. Ritual Yang Biasa Dijalankan : Sholat lima waktu
F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tanda-tanda distress : tidak ada
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai
c. Bicara jelas
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 100/80 mmhg
b. Suhu : 36,1 0C
c. Nadi : 100x/menit
d. Pernapasan : 20x/menit
3. Sistem Pernapasan
a. Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak

ada polip, tidak ada secret dan epistaksis, warnah mukosa merah muda, tidak ada

nyeri tekan
b. Leher
Tidak terdapat luka bakar

c. Dada

Page | 3
 Tidak ada luka bakar, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada suara napas tambahan

4. Sitem Cardiovaskular
a. Konjungtiva tidak ada anemi
b. Jatung tidak dikaji
5. System Pencernaan
a. Mulut
Tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik, tidak ada nyeri menelan,

bibir agak pucat dan kering

c. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan
d. Anus tidak dikaji
6. Sistem Indera
a. Mata
Warnah sclera putih, konjungtiva anemis, pergerakan bola mata 6 arah.
b. Hidung
Dapat membedakan bau, tidak ada mimisan, tidak ada secret dan tidak ada nyeri

tekan.
c. Telinga
Simetris kiri dan kanan, serumen sedikit, tidak ada secret keluar dari membrane

tympany, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan.

7. Sistem Saraf

a. Fungsi Serebral
- Status mental: klien dapat mengetahui hari ini (kamis), klien dapat
membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di rumah
sakit, klien dapat mengingat masa lalu.
- Kesadaran composmentis, GCS: 15 (E=4 , M =6, V =5)
- Bicara jelas
b. Fungsi Cranial
1) Nervus I: Fungsi penghidu klien baik, klien dapat membedakan bau
2) Nervus II: Visus (tidak ada kartu snellen), lapang pandang 1800
3) Nervus III, IV, VI: Gerakan bola mata 6 arah,refleks pupil
4) Nervus V: Sensorik : dapat merasakan adanya sentuhan pada kulit wajah
Motorik : klien dapat mengunyah dengan baik

Page | 4
5) Nervus VII:
- Sensorik : klien dapat merasakan rasa asin dan manis pada 2/3 anterior
lidah
- Otonom : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang
- Motorik : klien dapat tersenyum, mengangkat alis,menutup dan membuka
mata
6) Nervus VIII :
Pendengaran : fungsi pendengaran baik
7) Nervus IX:

- Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior

lidah.

- Motorik : Tidak ada gangguan menelan

8) Nervus X:

- Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas

9) Nervus XI:

- Motorik : Otot sternokledomastoideus dapat terlihat, tidak ada atropi otot

10) Nervus XII:

- Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan lidah. Lidah dapat

di gerakkan ke kiri dan ke kanan sambil di beri tahanan

- Fungsi motorik: massa otot kenyal, tonus otot aktif

- Fungsi sensorik: Klien dapat membedakan suhu panas dan dingin,dapat

menghindar dari nyeri, diskriminasi baik (klien dapat melokalisasi area

nyeri).

- Iritasi Meningen: tidak ada kaku kuduk

Page | 5
8. Sistem Muskulosletal

a. Kepala: Bentuk kepala bulat, dapat di gerakkan

keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke kanan.

b. Vetebra: tidak ada scoleosis, lordosis, kiposis

c. Kaki:pada kaki kiri dan kanan terdapat luka bakar dengan luas luka bakar 18

d. Lutut: tidak ada bengkak, tidak dapat ditekuk pada kaki kiri dan kaki kanan

tidak dapat digoyangkan.

9. Sistem Integumen

a. Rambut: warnah rambut hitam,ada uban, tidak mudah di cabut, penyebaran

merata.

b. Kulit: Kulit sawo matang, kering ,turgor kulit tidak elastic

c. Kuku: warna merah muda ,tidak mudah patah

10. Sistem Perkemihan

a. Tidak ada odema palpebra, moon face tidak ada, tidak ada odema anasarka
b. Tidak ada gangguan dalam proses berkemih, terpasang keteter
11. Sistem Reproduksi tidak di kaji
12. Sistem Imun tidak di kaji

Page | 6
Page | 7
Page | 8
 G. Pemeriksaan Diagnostik

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
KOAGULASI
PT 10.3 10-14 DETIK
INR 0.92 -
APTT 24.0 22.0-30.0 DETIK
KIMIA DARAH
GLUKOSA
GDS 127 140 mg/dl
FUNGSI GINJAL
UREUM 11 10-50 Mg/dl
KREATININ 0.46 L(<1.3)P(<1.1) Mg/dl
FUNGSI HATI
SGOT 15 <38 U/L
SGPT 10 <41 U/L
ALBUMIN 23 35-50 Gr/dl
ELEKTROLIT
NATRIUM 141 136-145 Mmol/l
KALIUM 3.8 35-51 Mmol/l
KLORIDA 96 97-111 Mmol/l

H. Terapi Saan Ini

- IVFD RL 28 tetes/menit

Page | 9
- Ceftriaxone 1 gram/intravena/12 jam
- Ranitidine 50 gram/intravena/8 jam
- Ketorolac 50 gram/intravena/8 jam

Analisa Data

Nama : An”M”
Umur : 11 Tahun
No Rekam Medik : 766467

Data Fokus Etiologi Masalah

DS: Combutsio karena sengatan Nyeri
- Klien listrik
mengatakan
nyeri pada Infiltrasi sel ke jaringan
daerah yang Destruksi jaringan

mengalami luka
bakar yaitu pada Mencapai thalamus
kaki kanan dan
kaki kiri Cortex cerebri
- Klien
mengatakan Nyeri di persepsikan
nyeri bertambah
pada saat
bergerak

DO:
- Klien tampak
meringis
- Klien tampak
berbaring lemah
- Tampak luka
bakar pada kaki
kanan dan kaki

Page | 10
 kiri
- Skala nyeri 4
(Ringan)
DS : Kerusakan jaringan Hambatan mobilitas
- Klien
fisik
Keterbatasan dalam bergerak
mengatakan
semua Hambatan mobilitas fisik
aktivitasnya
dibantu oleh
orangtua
- Klien
mengatakan
kakinya tidak
dapat digerakan
DO :
- Klien tampak
terbaring di
tempat tidur
- Klien dibantu
jika ingin
bangun, makan,
dan BAB
- Kedua kaki
klien terdapat
luka bakar dan
tidak dapat
bergerak

DS : Combustion / Luka bakar

- Klien Resiko infeksi
mengatakan
Destruksi jaringan
kadang seperti
rasa mau
Aktivasi sel leukosit endotol
demam

Page | 11
 DO :
Port do butry
- Terdapat luka
bakar Resiko infeksi
- Kerusakan
jaringan
- Peningkatan
paparan
lingkungan

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan
luka bakar
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan dalam bergerak
3. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respos imun

III. Asuhan Keperawatan Nanda Nic Noc

No Diagnosa Keperwatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut NOC NIC
Defenisi : pengalaman sensori Kriteria hasil : - Lakukan pengkajian
dan emosional yang tidak  Mampu mengontrol nyeri secara
menyenangkan yang muncul nyeri (tahu penyebab komprehensif
akibat kerusakan jaringan yang nyeri, mampu termasuk lokasi,
actual atau potensial atau menggunakan teknik karakteristik, durasi,
digambarkan dalam hal nonfarmakologi untuk dan frekuensi
- Observasi reaksi
kerusakan sedemikan rupa mengurangi nyeri)
 Melaporkan bahwa nonverbal dari
Batasan karakteistik:
nyeri berkurang dengan ketidaknyamanan
 Perubahan selera makan - Gunakan teknik
 Perebuhan frekuensi menggunakan
komunikasi terapeutik
jantung manajemen nyeri
 Perubahan frekuensi  Mampu mengenali nyeri untuk mengetahui
pernapasan (skala, intensitas, dan pengalaman nyeri
 Perilaku distraksi tanda nyeri) pasien
 Mengekspresikan perilaku
Page | 12
 Sikap melindungi area
nyeri
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati
 Melaporkan nyeri secara
verbal
Faktor yang berhubungan :
Agen cedera (biologis, zat
kimia, fisik, psikologis)
 Menyatakan rasa - Bantu pasien dan
nyaman setelah nyeri keluarga untuk
berkurang mencari dan
menemukan dukungan
- Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
- Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualiatas, dan derejat
nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek intruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
- Pilih rute pemberian
secara Intravena,
Intramuskuler untuk
pengobatan nyeri
Page | 13

2. Hambatan mobilitas fisik
Defenisi : Keterbatasan pada
pergerakan fisik tubuh atau
satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah
Batasan karakteristik :
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan membolak-balik
posisi
 Melakukan aktivitas lain
sebagai pengganti
pergerakan
 Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik halus
 Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik kasar
 Keterbatasan rentang
pergerakan sendi
 Pergerakan lambat
Faktor yang berhubungan :
 Intoleransi aktivitas
 Ansietas
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan
tubuh
secara teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
pertama kali
- Berikan analgesic
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
NOC NIC
Kriteria hasil : - Monitor vital sign
 Klien meningkat dalam sebelum dan sesudah
aktivitas latihan
 Mengerti tujuan dari - Kaji kemampuan
peningkatan mobilitas pasien dalam
 Memverbalisasikan
mobilisasi
perasaan dalam - Latih pasien dalam
meningkatkan kekuatan pemenuhan ADLS
dan kemampuan secara mandiri sesuai
berpindah kemampuan
 Bantu untuk mobilisasi - Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu pemenuhan
kebutuhan ADLS
- Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
Page | 14
  Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Malnutrisi
 Gangguan neuromskular
 Penurunan kekuatan otot
 Ketidaknyamanan
3. Resiko infeksi
Defenisi : Mengalami
peningkatan resiko terserang
oeganisme patogenik
Faktor-faktor resiko:
 Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemajanan pathogen
 Pertahanan tubuh primer
yang tidak adekuat
- Kerusakan integritas kulit
- Trauma jaringan
 Ketidak adekuatan
pertahanan sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (imunitas
didapat tidak adekuat)
 Pemajanan terhadap
pathogen
 Prosedur infasif
 Malnutrisi
NOC NIC
Kriteria hasil : - Batasi pengunjung bila
 Klien bebas dari tanda perlu
- Instruksikan pada
dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses pengunjung untuk
penularan penyakit, mencuci tangan saat
faktor yang berkunjung dan setelah
mempengaruhi berkunjung
penularan serta meninggalkn pasien
- Cuci tangan setiap
penatalaksanaannya
 Menunjukan sebelum dan sesudah
kemampuan untuk tindakan keperawatan
- Pertahankan
mencegah timbulnya
lingkungan aseptic
infeksi
 Jumlah leukosit dalam selama pemasangan
batas normal alat
 Menunjukan perilaku - Tingkatkan intake
hidup sehat nutrisi
- Berikan terapi
antibiotic bila perlu
proteksi terhadap
infeksi
- Batasi pengunjung
- Inspeksi kondisi luka
- Dorong masukan
nutrisi yang cukup
- Dorong masukan
cairan
- Dorong istirahat
- Ajarkan pasien untuk
Page | 15
 menjaga keberhasilan
- Pemberian antibiotik
sesuai resep
- Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan local

IV. Implementasi dan Evaluasi

Diagnose Tan Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan ggal
Nyeri akut 25.10 15.00 - Mengkaji tingkat nyeri S : klien mengatakan nyeri
.2016 Hasil : klien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang
skala 3(0-10) di daerah luka
timbul, klien mengatakan
bakar pada tangan kanan dan
nyeri yang dirasakan
kaki kiri
bertambah jika dilakukan
- Mengobservasi vital sign
Hasil : TD : 100/80mmhg perawatan luka
N : 100x/menit
O : ekspresi klien mulai
S : 36,10C
P : 18x/menit tenang
18.03 - Mengajarkan teknik relaksasi
A : nyeri skla 3 (0-10)
dan distraksi
P : lanjutkan intervensi
Hasil : klien mampu melakukan
nafas dalam secara perlahan-

19.00
lahan
- Mengatur posisi klien
senyaman mungkin
Hasil : klien mengambil posisi
baring terlentang

Page | 16
Hambatan 26/10 21.26 - Mengkaji keterbatasan klien S : klien mengatakan tidak
/16
mobilitas fisik dalam melakukan aktivitas dapat menggerakan kaki
Hasil : klien mengatakan semua
O : semua aktivitas dibantu
aktivitas klien dibantu oleh istri
oleh istri
- Mengobservasi vital sign
05.37 Hasil : TD : 130/70mmhg A : intoleransi aktivitas
N : 86x/menit
P : Lanjutkan intervensi
S : 36,40C
P : 18x/menit
- Membantu dan mendampingi
klien saat mobilisasi
05.55 Hasil : klien bangun dan duduk
- Mengajarkan klien dan keluarga
bagaimana merubah posisi
Hasil : klien tidak dapat
09.00 menggerakan kakinya
- Membantu memandikan klien
Hasil : klien telah dicuci
rambutnya serta dimandikan

08.10

14.00

Resiko infeksi 23/10 12.00 - Mengkaji tingkat nyeri S : klien mengatakan nyeri
/16 Hasil : klien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang
skala 3(0-10) di daerah luka
timbul, klien mengatakan
bakar pada tangan kanan dan
nyeri yang dirasakan
kaki kiri
bertambah jika dilakukan
- Mengobservasi vital sign
07.35 Hasil : TD : 100/80mmhg perawatan luka
N : 100x/menit
O : ekspresi klien meringis
S : 36,10C
P : 18x/menit A : nyeri skla 4 (0-10)
- Mengajarkan teknik relaksasi
P : lanjutkan intervensi
dan distraksi
Hasil : klien mampu melakukan
nafas dalam secara perlahan-

Page | 17
 lahan
- Mengatur posisi klien
senyaman mungkin
Hasil : klien mengambil posisi
10.16 baring terlentang

11.45
- Mengkaji keterbatasan klien S : klien mengatakan tidak
dalam melakukan aktivitas dapat menggerakan kaki
Hasil : klien mengatakan semua
O : semua aktivitas dibantu
aktivitas klien dibantu oleh istri
oleh istri
- Mengobservasi vital sign
Hasil : TD : 100/70mmhg A : intoleransi aktivitas
N : 100x/menit
P : Lanjutkan intervensi
S : 36,40C
P : 18x/menit
- Membantu dan mendampingi
klien saat mobilisasi
Hasil : klien bangun dan duduk
- Mengajarkan klien dan keluarga
bagaimana merubah posisi
Hasil : klien tidak dapat
menggerakan kakinya
- Membantu memandikan klien
Hasil : klien telah dicuci
rambutnya serta dimandikan

- Mengobervasi vital sign S : klien mengatakan

Hasil : TD : 100/80mmhg
terdapat luka pada tangan
N : 100x/menit
S : 36,10C kanan dan kaki kiri
P : 22x/menit
O : - tampak luka tertutup
- Mempertahankan teknik aseptic
verban pada daerah luka
saat perawatan luka

Page | 18
 Hasil: luka dirawat dengan - Luka dirawat dengan
menggunakan alat-alat steril teknik aseptic
- Menganjurkan keluarga klien - TD : 100/80mmhg
N : 100x/menit
untuk mempertahankan balutan
S : 36,10C
tetap kering P : 22x/menit
Hasil : keluarga klien menerima
A : resiko infeksi
anjuran untuk menjaga balutan
P : Pertahankan intervensi
tetap kering
- Menganjurkan keluarga klien
untuk memberikan makanan
dengan nutrisi yang baik
(sayur,ikan/telur,buah-
buahan,minum yang cukup)
Hasil : keluarga klien menerima
- Penatalaksanaan dalam
pemberian antibiotic
Hasil : Ceftazidine
1grm/intravena

Page | 19