SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noviyanto Ikhsan Khoirudin, S.Pd, M.Or

Customer ID : 00281936
Peringkat : LGED
Al amat : Gringsing 01/03, Bendo, Nogosari, Boyolali
No. KTP : 3309124402669002

Melalui surat ini saya bermaksud mengajukan permohonan pengambilan bonus dari
agen HPAI dibawah ini periode Februari-Oktober 2018 dengan transfer ke rekening
Bank Syariah Mandiri 7046214425 a.n Noviyanto Ikhsan Khoirudin.

1. Rosmayanti 01276156

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana
mestinya. Jika terjadi sesuatu hal yang menyebabkan kerugian dari pihak-pihak
tertentu, maka saya bertanggungjawab sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Boyolali, 2 September 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-
Noviyanto Ikhsan Khoirudin, S.Pd, M.Or