No Form : CM/9a/IV/RSIAS/2018

INFORMED
CONSENT
Saya Dokter pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan dibawah ini secara benar, Jelas dan sudah
memberi kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN

1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………….(L/P)
No. KTP/SIM/PASPOR :…………………………………………………………… Tanggal Lahir :…………………….. Umur :……………..
Alamat :……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Telepon :…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hubungan dengan Pasien :……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa saya menerima infomasi yang diberikan dokter , dan menyetujui
indakan yang akan dilakukan, Untuk pasien:
No RM :………………………………………………………………………(L/P)
Nama :……………………………………………………………………………….. Tanggal Lahir :………………………. Umur :………………….
Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Telpon :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cikampek, 20
Pukul :
Dokter Petugas RS Saksi Pasien Yang Menyatakan

(………………………..) (………………………) (………………………) (…………………………)