Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Al Imran Abidin S.Kep, Ns

NIP : 199204162019031004

Tempat/Tanggal Lahir : Ujung pandang/16 April 1992

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : S1+Ners

Unit Kerja : Pustu barro

Alamat : Dusun Barro , Desa Tanete, Kec Bontomatene,

Kab. Kepulauan Selayar

No. Telepon : 085215057698

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya akan mematuhi


ketentuan yang berlaku selama pelaksanaan Diklat Prajabatan dan Pelatihan
Dasar (LATSAR).

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat, apabila dikemudian hari terbukti
tidak mematuhi aturan, maka Saya bersedia mendapat sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Selayar, September 2019

Yang Membuat Pernyataan

Muhammad Al Imran Abidin, S.Kep, Ns