RUANGAN :
BULAN :
KONDISI
NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN
LAYAK TIDAK LAYAK
1 Apar 6 Kg
2 Apar 3 Kg
3 Spill Kit
4 Eye Washer
5 Shower
6 Helmet Safety
7 Papan Safety
8 Botol Semprot
9 Gaun / Jas Lab
10 Sarung tangan karet
11 Masker Bedah
12 Sepatu Boot
Sarung tangan
13
panjang karet
14 Kacamata (Google)
15 Tutup Kepala
Sarung tangan
16
panjang kain
17 Schort
(.........................................) (..........................................)