Anda di halaman 1dari 18

Makalah Dokumentasi Keperawatan

“Model Pendokumentasian CBE”

Oleh :

Kelompok 4

1.Laras Sukma Hawali (173110251)

2.Luthfiyyah Aprilla Wardana (173110252)

3.Mayang Sari (173110253)

4.Mentari Prima Oktaviani (173110254)

5.Reza Al - Habib (173110264)

6.Rindang Valya Shaqquilla (173110265)

7.Stephanie Sastra (173110270)

I.C

Dosen pembimbing :

Ns. Suhaimi, S.Kep, M.Kep

D-III Keperawatan Padang

Poltekkes Kemenkes RI Padang

2017
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya, makalah
ini dapat penulis selesaikan tepat waktu walaupun harus menemui kesulitan.

Penulis sebagai mahasiswa menyadari dalam pembuatan makalah yang berjudul


"Model Pendokumentasian CBE" ini masih terdapat kekurangan dan kesalahan dalam
penulisan, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun demi kesempurnaan makalah ini.

Demikian kata pengantar dari penulis, penulis harap agar makalah ini dapat
bermanfaat bagi para pembaca dan dapat diterima sebagai perwujudan mahasiswa
dalam dunia kesehatan. Semoga makalah ini dapat digunakan semestinya dan dapat
bermanfaat dunia akhirat.

Padang, 8 April 2018

Penulis

i
DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................................i

Daftar Isi......................................................................................................................ii

BAB I Pendahuluan

1.1. Latar Belakang.......................................................................................................1

1.2. Tujuan.....................................................................................................................2

BAB II Tinjauan Pustaka

2.1. Pengertian Dokumentasi.........................................................................................3

2.2. Pengertian Model Pendokumentasian CBE ...........................................................5

2.3. Tujuan Model Pendokumentasian CBE..................................................................5

2.4. Komponen Model Pendokumentasian CBE............................................................5

2.5. Pedoman Penulisan Model Pendokumentasian CBE..............................................9

2.6. Kelebihan Model Pendokumentasian CBE.............................................................9

2.7. Kekurangan Model Pendokumentasian CBE........................................................10

2.8. Bentuk Model Pendokumentasian CBE................................................................14

BAB III Penutup

3.1.Kesimpulan.............................................................................................................15

Daftar Pustaka............................................................................................................16

ii
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan merupakan salah satu profesi yang sangat dekat dengan pasien
dirumah sakit. Segala sesuatu yang berkaitan dengan kondisi pasien lebih banyak
terkait dengan perawatan. Saat ini masyarakat sudah sangat kritis menanggapi semua
permasalahan yang terkait dengan dirinya ataupun keluarga dirumah sakit. Untuk
melindungi tenaga kesehatan khususnya perawat, sangat dibutuhkan dokumentasi
yang tepat dan akurat.

Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan


kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan
kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu
dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian asuhan keperawatan

Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat


dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu
ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam
melakukan pendokumentasian keperawatan. Dengan proses keperawatan, rasa
tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat
digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang
legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format


yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama
perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan
pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan.

1.2 Tujuan
1. Umum
Mengetahui tentang Model Pendokumentasian CBE

2. Khusus
1.Mengetahui tentang Pengertian Dokumentasi

2.Mengetahui tentang Pengertian Model Pendokumentasian CBE

3.Mengetahui tentang Tujuan Model Pendokumentasian CBE

4.Mengetahui tentang Komponen Model Pendokumentasian CBE

5.Mengetahui tentang Pedoman Penulisan Model Pendokumentasian CBE

6.Mengetahui tentang Kelebihan Model Pendokumentasian CBE

7.Mengetahui tentang Kekurangan Model Pendokumentasian CBE

8.Mengetahui tentang Bentuk Model Pendokumentasian CBE


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi dalam Keperawatan adalah setiap penglihatan / bukti fisik dapat


berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat
dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data Otentik yang dapat
dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan
dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih
klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. (Kozier dan ERB)
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan. (Fisbach, 1991).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi
yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana
keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun
secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998).

Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian


adalah sebagai berikut :
1.Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi
pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2.Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan,
pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan
menjadi umpan balik selanjutnya.
3.Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan
dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang dapat dipergunakan dalam


sistem pelayanan kesehatan atau keperawatan antara lain (Hidayat, 2002) :
a. Scuere-Oriented Record (catatan berorientasi pada sumber) Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat dan perkembangan
penyakit, perawat menggunakan catatan perkembangan, begitu pula disiplin ilmu lain
mempunyai catatan masing-masing.
b. Problem-Oriented Record (catatan orientasi pada masalah) Model ini
memusatkan data tentang klien, data didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
c. Progress-Oriented Record (catatan berorientasi pada perkembangan) Tiga jenis
catatan perkembangan yaitu catatan perawat, lembar alur (flow sheet) dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan.

Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada
sumber maupun berorientasi pada masalah.

d. Charting-By Exception (CBE) Charting By Exception adalah sistem dokumentasi


yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau pemantauan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar.
e. Problem Intervention and Evaluation (PIE) Sistem pencatatan PIE adalah suatu
pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan.
F. Fokus (Proses Oriented System) Pencatatan fokus adalah suatu prosesorientasi
yang berfokus pada klien. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan. Perubahan yang berdampak
terhadap terhadap dokumentasi keperawatan.

2.2.Pengertian Model Pendokumentasian CBE

Sistem ini dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yang tidak sehat
yang mengganggu kesehatan klien.
2.3.Tujuan Model Pendokumentasian CBE
Tujuan dari pendokumentasian CBE adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2.Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
3.Mengetahui tingkatan perkembangan pasien karena memuat data - data tidak normal

2.4.Komponen Model Pendokumentasian CBE


1.Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indiktor pengkajian dan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan
dan pencatatan pemulangan klien.
2.Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar
harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta
harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing-masing.
3.Biasanya ditempatkan di ujung tempat tidur klien sehingga pencatatan dapat dengan
mudah dilakukan. Data yang ditulis pada pencatatan ini tidak perlu dipindahkan ke
dalam pencatatan yang lebih permanen.

Komponen lain :
1. Lembar alur
Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk lembar
alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan catatan
pemulangan pasien. Lembar alur keperawatan / instruksi dokter bersifat unik. Bagian
depan format digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian fisik serta
implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkajian system tubuh yang spesifik
dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protocol. Bagian belakang lembar alur
menggarisbawahi unsur pengkajian fisik yang harus dilengkapi. Model CBE
menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara lain:

√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang
ditemukan.

* tanda bintang :hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada
bagian bawah lembar alur.
→ anak panah :status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang
bertanda bintang).

Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk


mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak
termasuk dalam standar praktik. Kolom yang berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis
keperawatan yang berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar
diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama dengan daftar masalah dalam
POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi dokter
didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan / instruksi dokter.

Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah


“ bantu pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian
instruksi ini didokumentasikan menggunakan symbol yang sama pada pengkajian,
yaitu:

√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang
ditemukan.

* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada
bagian bawah lembar alur.

→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang
bertanda bintang).

Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan
pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat untuk
memeriksa apakah standar praktik telah diikuti atau tidak.

2.Standar Praktik
Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari
praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar
praktik akan menghilangkan pendokumentasia intervensi keperawatan rutin, seperti
perawatan oral, membantu mengubah posisi, perawatan intravena, perawatan kateter
foley, atau perawatan selang nasogastrik. Tanda centang (√) digunakan untuk
mendokumentasikan kelengkapan standar, dan tanda bintang (*) menunjukan bahwa
tidak semua standar profesi sudah diikuti. Adanya penyimpangan harus dijelaskan
dalam catatan perawat.

3.Protokol dan intruksi incidental


Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas
intervensi keerawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari
populasi pasien tertentu, seperti pasin preoperative, dan pascaoperatif. Protokol
menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan frekuensi pengkajian fisik.
Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan
implementasi protocol. Intruksi incidental digunakan jika intervensi keperawatan
diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan khusus yang melewati tenggang
waktu jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu.

4.Data dasar keperawatan


Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama
dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil normal setiap system tubuh
dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik sitem tubuh normal,
perawat harus membari tanda centang (√) pada kotak yang sesuai. Hasil yang
abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman.

5.Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan


Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar bersifat
individu untuk setiap pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosisi
keperawatan yang spesifik dan mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko,
karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis
keperawatan, hasil yang diharapkan dan intervensi.

6.Catatan perkembangan SOAP


Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP
atau SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur
lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan
perkembangan. Oleh karena itu penggunaan catatan SOAP dalam system CBE sangat
terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy, 1988):
a.Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau
diselesaikan.
b.Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi
c.Ketika ringkasan pemulangan dituliskan.
d.Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan.

Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri untuk


menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan abnormal.
Bentuk flowsheet bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai
jenis pengkajian yang dilakukan, misalnya : GIassessment, integumentary
assessment. Pada kasus akut atau klien yang butuh perawatan cukup lama, model
pendokumentasi CBE ini bias digunakan.
Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain: data
dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan
bentuk flowsheet) , catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan
format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai
rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan system KARDEX).

2.5.Pedoman Penulisan Model Pendokumentasian CBE


Pedoman Penulisan CBE
1.Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permane
2.Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
3.Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
4.SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui
tempat tinggal klien
5.Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dpat dikembangkan
6.Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

2.6. Kelebihan Model Pendokumentasian CBE


a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b) Data yang tidak normal nampak jelas.
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
h) Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.
i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

2.7. Kekurangan Model Pendokumentasian CBE


a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.

2.8.Bentuk Model Pendokumentasian CBE

Bentuk naratif dengan format:


Data dasar (riwayat dan px fisik)
Intervensi flow sheet
Grafik record
Catatan bimbingan pasien
Catatan pasien plg
Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
Daftar diagnosa
Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
Profil perawatan dasar dengan sistem kardeks

Contoh Model Pendokumentasian CBE


Data Dasar

Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit
dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri
diarasakan sebelah kiri dan menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.
Klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor pada auskultasi
suara nafas Vesikuler.

Integumen
Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri

Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.

Analisa Data

1. Data Subjektif :
Klien mengungkapkan sesak saat beraktivitas..

Data Objektif :
1. Nadi 100 x/mnt.
2.Respirasi 24 x/mnt.
3.Hasil thorax foto: CTR 51 %.
4.Hasil Echo: EF 51 % S.

Masalah : Penurunan Kardiac Out put

Etiologi : Kegagalan jantung dalam pompa mekanik

2. Data Subjektif :
Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.

Data Objektif :
1.Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.

2.Natrium 142, Kalium 4,62.

3.Intake cairan 3 gls/ 24 jam.

4.Produksi urine cukupan.


Masalah :
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)

Etiologi:
Peningkatan SVR di daerah perifer

Pengembalian cairan ke jantung menurun

Retensi cairan oleh

Jaringan Odem

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan


jantung dalam melakukan pemompaan.

2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan


kegagalan jantung melakukan pemompaan.

Intervensi Keperawatan

Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan

jantung dalam melakukan pemompaan.

a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak
atau pusing.

b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.

c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.

d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja
jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk

3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg

4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an mengukur tekanan


darah,

Evaluasi

S : Pasien tidak merasa nyeri

O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.

A: Masalah keperawatan tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di hentikan.

Intervensi Keperawatan

Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan


kegagalan jantung melakukan pemompaan.

a) Jelaskan pada klien tentang pentinnya pembatasan minum dan diet rendah garam

b) Berikan diet

c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.

d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi dokter
dan mengurangi makanan yang asin

2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk menghabis kan makanan
yang telah disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan.

4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan
keluhan klien

Evaluasi

S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.

O: Tidak ada oedem.

A: masalah keperawatan tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di hentikan.


BAB III

PENUTUP

3.1.Kesimpulan

Dokumentasi proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk


pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi
standar dokumentasi.
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas
dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik.
Charting By Exception adalah salah satu model sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang
digunakan untuk asuhan langsung pada klien.Dimana CBE di gunakan sebagai asuhan
langsung pada klien. Di mana CBE yang hanya mencatat penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau hal standar. Hal ini lah yang dapat menjadi
pedoman khususnya kita sebagai tenaga kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA

Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika
Alimul Aziz. 2000. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC
Nursalam. 2008. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika
Wahid Abd. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogjakarta: Nuha Medika
https://ridzwanmuhammad.wordpress.com/2013/06/01/dokumentasi-keperawatan/
https://harnawatiaj.wordpress.com/2008/06/23/format-dokumentasi-keperawatan/
https://marzukisetyowicaksono123.blogspot.co.id/2015/12/dokumentasi-keperawat/
http://youlindaagustin.blogspot.co.id/2015/12/model-dokumentasi-keperawatan-cbe

Anda mungkin juga menyukai