SKP -1 FORMULIR MONITORING

TERPASANGNYA GELANG INDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

MEMAKAI GELANG IDENTIFIKSI

BULAN JUMLAH PASIEN SECARA TEPAT DAN BENAR
SUDAH BELUM
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

SKP- II FORMULIR MONITORING

PELAKSANAAN READ BACK, WRITE BACK OLEH PENERIMA INSRUKSI
KELENGKAPAN PARAF
PENERIMA DAN PEMBERI
NO TANGGAL RUANGAN DPJP % PENCAPAIN
INSRUKSI
LENGKAP TIDAK LENGKAP
 SKP- III FORMULIR MONITORING
PELEBELAN OBAT HIGH ALERT
Jumlah Obat Sudah terpasang label Belum terpasang label
HA HA
Oktober 2408 2408 0
November 1486 1486 0
Desember 1349 1349 0

3000

2500

2000

1500

1000

500

0
Oktober November Desember
 SKP- IV FORMULIR MONITORING
PERSENTASE SITE MARKING

NO TANGGAL NAMA PASIEN NOMOR TINDAKAN SITE MARKING KETERANGAN

RM YANG TELAH YANG BELUM
DILAKUKAN DILAKUKAN
 SKP- V FORMULIR MONITORING
PETUGAS DALAM MELAKUKAN CUCI TANGAN

NO 5 MOMENT YA TIDAK KETERANGAN

1 SEBELUM KONTAK DENGAN
PASEIN
2 SEBELUM MELAKUKAN
TINDAKAN ASEPTIK
3 SETELAH KONTAK DENGAN
PASIEN
4 SETELAH KONTAK DENGAN
CAIRAN TUBUH PASIEN
5 SETELAH KONTAK DENGAN
LINGKUNGAN SEKITAR
PASIEN

No Bulan Petugas

1 Oktober
2 November
3 Desember
 SKP- IV FORMULIR MONITORING
PASIEN JATH SELAMA RAWAT INAP
NO TGL MSK NO RM TGL/ JAM KLASIFIKASI TINDAK LANJUT PELAPORAN
RS INSIDENT PERLUKAAN INSIDEN KPRS
PASIEN (YA/ TIDAK)
JATUH