Kuala Kurun, Februari 2019

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Lurah Kuala Kurun
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Usaha di-
Surat Keterangan Domisili/Surat Keterangan KUALA KURUN
Tempat Usaha/Rekomendasi SITU, Reklame,
HO dan SIUP

Dengan Hormat,
Dengan ini kami menyampaikan permohonan sebagaimana perihal diatas dengan
keterangan sebagai berikut :

Nama : STEPANUS KAMANG BANGKAN

No. KTP : 6210022712560002
Tempat Tanggal Lahir : GOHA, 27 DESEMBER 1956
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PENSIUN)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status (Menikah/Blm. Menikah) : CERAI MATI
Agama : KRISTEN
No. PBB : 62.07.190.012.009-0059.0
Alamat Menurut KTP : Jl. SANGKURUN No. 71. RT/RW. 06/05
Bertindak Sebagai : PEMILIK/PEMOHON
Jenis Usaha : SARANG BURUNG WALET
Nama Usaha : PALUS WEI
Alamat Usaha : Jl. SANGKURUN No. 71. RT/RW. 06/05
Jumlah Karyawan : 2 Orang
Besar Modal Kerja : Rp. 175.000.000
Luas Tempat Kerja : 32 𝑀2 x 5 = 160 𝑀2

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan lebih lanjut atas
dikabulkannya diucapkan terimakasih.

Yang Bermohon,

STEPANUS KAMANG BANGKAN

Catatan : Permohonan dilampirkan
1. Foto copy Pemohon dan
2. Foto copy PBB
 KETUA RUKUN TETANGGA (RT.06)
KELURAHAN KUALA KURUN

REKOMENDASI
Nomor : /RT 04/ /KK/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAYANG NUSA, SE
Jabatan : KETUA RT. 06
Alamat : Jl. SANGKURUN No. 29. RT/RW. 06/05

Dengan ini menyatakan pada prinsifnya tidak keberatan memberikan Rekomendasi/persetujuan

sebagaimana bahan untuk melengkapi persyaratan untuk mendapatkan izin usaha Sarang Burung
Walet

Nama : STEPANUS KAMANG BANGKAN

Tempat Tanggal Lahir : GOHA, 27 DESEMBER 1956
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PENSIUN)
Alamat : Jl. SANGKURUN No. 71. RT/RW. 06/05

Demikian surat Rekomendasi persetujuan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan : Kuala Kurun

Pada Tanggal : FEBRUARI 2019

Ketua Rukun Tetangga,

LAYANG NUSA, SE
 SURAT PERNYATAAN
PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB TANAH/BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STEPANUS KAMANG BANGKAN
Tempat Tanggal Lahir : GOHA, 27 DESEMBER 1956
No. KTP : 6210022712560002
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PENSIUN)
Alamat : Jl. SANGKURUN No. 71. RT.06/RW.05

Dengan ini menyatakan tidak keberatan meminjamkan/menyewakan sebuah rumah tempat

tinggal/bangunan/tanah milik saya/bangunan/tanah milik kantor/perusahaan SARANG
BURUNG WALET yang terletak di Jl. SANGKURUN No. 71 RT.06/RW.05 Kelurahan Kuala
Kurun, Kecamatan Kurun, Kabupaten Gunung Mas kepada :
Nama : STEPANUS KAMANG BANGKAN
Tempat Tanggal Lahir : GOHA, 27 DESEMBER 1956
No. KTP : 6210022712560002
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Perkawinan : CERAI MATI
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PENSIUN)
Alamat Menurut KTP : Jl. SANGKURUN No. 71. RT. 06/RW. 05

Yang akan digunakan sebagai tempat tinggal/Kantor/Mess/Toko dan segala akibat dari
kegiatan tersebut menjadi tanggung jawab Penyewa/Peminjam.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kuala Kurun, Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan

Pemilik/Penanggung Jawab,

Materai

6000

STEPANUS KAMANG BANGKAN

Mengetahui:
Ketua RT. 06
Kelurahan Kuala Kurun

LAYANG NUSA, SE
 DENAH LOKASI TEMPAT USAHA
1. Nama Pemohon : STEPANUS KAMANG BANGKAN
2. Alamat Pemohon : Jl. SANGKURUN No. 71. RT.06/RW.05
3. Jenis Usaha : SARANG BURUNG WALET
4. Nama Usaha : PALUS WEI
5. Alamat Tempat Usaha : Jl. SANGKURUN No. 71. RT. 06/RW. 05

B T

SUNGAI KAHAYAN
Jl. SANGKURUN

D E

A B

KETERANGAN :
A = STEPANUS KAMANG BANGKAN
B = SARANG BURUNG WALET
C = Drs. DARIUS DAHIR I. MAJAT
D = ARIE, S.Pd
E = ARIE, S.Pd

Kuala Kurun, Februari 2019

Mengetahui :
Ketua RT Pemohon

LAYANG NUSA, SE STEPANUS KAMANG BANGKAN

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA
Yang bertanda tangan dibawah ini warga RT. 06/RW.05 Kelurahan Kuala Kurun Kecamatan
Kurun Kabupaten Gunung Mas. Memberikan Ijin/Persetujuan Membangun Gedung Walet yang
Berdiameter 4 x 8/tempat usaha Toko/Kios/Kantor/Mess/Pangkalan milik Sdr. STEPANUS
KAMANG BANGKAN di Jalan SANGKURUN NO. 71 RT.06/RW05. Kelurahan Kuala Kurun
Kecamatan Kurun Kabupaten Gunung Mas.
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/menyetujui adanya tempat usaha yang
dimaksud dengan ketentuan pemilik usaha tersebut harus dapat mencegah timbulnya pencemaran
lingkungan baik limbah padat, cair, gas, gangguan bau, gangguan suara dan bertanggung jawab
atas segala akibat dari kegiatan tersebut, serta mengindahkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.
Kami Warga Yang Setuju :
1. ………………………….. 1. ……………..
2. ………………………….. 2. ……………..
3. ………………………….. 3. ……………..
4. ………………………….. 4. ……………..
5. ………………………….. 5. ……………..
6. ………………………….. 6. ……………..
7. ………………………….. 7. ……………..
8. ………………………….. 8. ……………..
9. ………………………….. 9. ……………..
10. ………………………….. 10. ……………..
11. ………………………….. 11. ……………..
12. ………………………….. 12. ……………..
13. ………………………….. 13. ……………..
14. ………………………….. 14. ……………..
15. ………………………….. 15. ……………..
16. ………………………….. 16. ……………..
17. ………………………….. 17. ……………..
18. ………………………….. 18. ……………..
19. ………………………….. 19. ……………..
20. ………………………….. 20. ……………..

Kuala Kurun, Februari 2019

Mengetahui :
Ketua RT Pemohon,

LAYANG NUSA, SE STEPANUS KAMANG BANGKAN

Mengetahui :
LURAH KUALA KURUN,

SUPARIYATNA, S.STP
PENATA
NIP. 19850710 200312 1 002