PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI

KEMENTRIAN RISET DAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN TINGGI

MAHASISWA PROFESI NERS ANGKATAN XXVII

Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Nama Ibu :
Jenis Kelamin :
Agama :
Nomor KTP :
NIPP :
NIM :
Kewarganegaraan :
Alamat(Sesuai KTP) :
Jalan :
Dusun :
RT :
RW :
Kelurahan :
*Kodepos :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Telepon :
Nomor HP :
Email :

*Cek Kodepos Nasional di http://carikodepos.com/

Noted:
1. Diketik
2. Nama, Tempat dan tanggal lahir, nama ibu harus benar. Jika ada perbedaan antara ijazah dan akta kelahiran atau yang
lain maka ditulis sesuai dengan ijazah.
3. Dikumpulkan berupa hardfile di TU Profesi Ners (Gd Skill Lab Lt 1).
4. Dilampiri Fotocopy Akta Kelahiran, Ijazah Terakhir, dan KTP.
PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI
KEMENTRIAN RISET DAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN TINGGI

ORANG TUA
Ayah
Nomor KTP :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Ibu
Nomor KTP :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Nomor Telepon