Anda di halaman 1dari 1

CLINICAL PATHWAY

SMF: ILMU KESEHATAN ANAK


RSUD DOK II JAYAPURA
Nama Pasien Nomor RM Ru. Rawat Umur Berat badan Tinggi badan
kg cm
Diagnosa Awal Kode ICD 10 Kelas Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Tarif/Biaya
Tuberculosis of lung A15.0
Perkiraan lama rawat: 16 Hari Aktual Lama Rawat:……. Hari
Aktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Ruangan RPI Rawat Biasa Rawat Biasa Rawat Biasa Rawat Biasa
Pemeriksaan Klinis
Tanda Vital
☐ TD ☐ Temp ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ HR ☐ RR ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Status Cairan
Ukur ☐ Input ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Output ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Pemeriksaan Penunjang
☐ Hb, L, Tr, Ht ☐ Ro toraks Ap/Lat ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ LED ☐ Biopsi (PA) ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Uji tuberkulin ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Bilas lambung ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Tindakan
☐ Oksigen ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ IVFD ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ NGT ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Status Gizi
☐ Cair ☐ Diet ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Saring ☐ Lain-lain ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Obat-obatan
1. Obat anti tuberkulosis
☐ Isoniazid ☐ Etambutol ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Rifampisin ☐ Streptomisin ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Pirazinamid
2. Kortikosteroid
☐ Prednison ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
3. Lain-lain
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Mobilisasi
☐ Bed Rest ☐ ADL ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Konsultasi
☐ Mata ☐ Tumbuh kembang ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Nutrisi ☐ Rehabilitasi medik ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Gigi ☐ Endokrin ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ THT ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Rencana Pulang
☐ Penyuluhan/Pencegahan ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Pulang ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Outcome (Hasil)
☐ Sembuh ☐ Meninggal ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Belum sembuh ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Varians
Nama Perawat Diagnosa Akhir ICD 10 Tindakan ICD 9 CM
Utama

Nama Dokter Penyerta

Pelaksana Verifikasi Komplikasi

Total Biaya