HERNIA

2.1. Definisi

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi (viscus) suatu rongga melalui defek/bagian lemah (locus
minoris resistensi) dari dinding rongga bersangkutan.1

Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia.

2.2. Epidemiologi

Insidensi dari hernia belum diketahui secara pasti. Diestimasikan 5% dari populasi akan mengalami
hernia, namun prevalensi dapat meningkat. Sekitar 75% dari semua hernia terjadi pada region inguinal,
2/3 merupakan hernia inguinalis lateralis, sisanya adalah hernia inguinalis medial.2

Pria memiliki resiko 25 kali lebih besar kemungkinan untuk mengalami hernia inguinalis dibanding
wanita. Perbandingan kejadian antara hernia inguinalis lateralis dan medialis adalah 2:1. Hernia inguinalis
medialis sangat jarang terjadi pada wanita. Rasio wanita-pria untuk hernia femoralis dan umbilikalis
berkisar 10:1, dan 2:1. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada wanita.2

Hernia inguinalis lateralis dan femoralis lebih banyak terjadi pada sisi kanan, hal ini berhubungan dengan
terlambatnya atrofi dari processus vaginalis setelah desensus testiculorum testis kanan ke scrotum pada
saat pertumbuhan fetus. Sedangkan untuk hernia femoralis diperkirakan karena efek penekanan pada
kolon sigmoid pada kanalis femoralis kiri, sehingga mencegah terjadinya hernia femoralis kiri.2

2.3. Klasifikasi Hernia

1. Berdasarkan terjadinya

 Hernia kongenital : Hernia diafragmatika, hernia inguinalis lateralis.

 Hernia akuisita : Hernia femoralis, Hernia inguinalis medialis, hernia insisional.3

2. Menurut letaknya

 Hernia inguinalis

 Hernia diafragmatik

 Hernia umbilikalis

 Hernia femoralis

 Hernia lumbalis3

3. Menurut sifatnya

 Hernia reponibilis : isi kantong dapat dikembalikan ke rongga perut.

 Hernia irreponibilis :

 Hernia inkarserata : ada perlekatan yang disertai gangguan pasase.

 Hernia strangulate : ada gangguan vaskularisasi.3

4. Arah herniasi/penonjolan

 Hernia eksterna : menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang, perineum

 Hernia interna : usus menonjol melalui suatu lobang dalam rongga perut, misalnya : foramen
winslow, recessus retrocaecal, defek pada mesenterium.3
2.4. Anatomi

2.4.1. Kanalis inguinalis

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan
bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis otot transverses abdominis. Di medial bawah, di
atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari
aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis. Atapnya ialah aponeurosis otot oblikus eksternus
abdominis dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinalis. Kanalis inguinalis berisi funikulus
spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan.1

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar dari rongga
peritoneum melalui anulis inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior.
Hernia kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari
annulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum sehingga
disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam otot kremaster, terletak anteromedial terhadap
vas deferens dan struktur lain dalam funikulus spermatikus.1
 Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan
melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale pada bagian inferior,
pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga
Hesselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis otot transverses
abdominis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensi melemah. Hernia medialis, karena
tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke sktrotum, umumnya tidak disertai dengan strangulasi
karena cincin hernia longgar.1

Nervus ilioinguinalis dan ileofemoralis mempersarafi otot di region inguinalis, sekitar kanalis
inguinalis, funikulus spermatikus, serta sensibilitas kulit region inguinalis, skrotum dan sebagian kecil
kulit tungkai atas bagian proksimal di sisi medial.1

2.4.2. Kanalis femoralis

Kanalis femralis terletak medial dari vena femoralis di dalam lacuna vasorum, dorsal dari
ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara dalam vena femoralis. Foramen ini sempit
dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis,
kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektinale (ligamentum Cooper), sebelah lateral
oleh vena femoralis, dan di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Keadaan anatomi ini
sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.1
2.5. Patofisiologi

Hernia inguinalis pada anak adalah hernia inguinalis lateralis akibat dari prosesus vaginalis yang paten.
Pada janin gonad mulai berkembang selama 5 minggu kehamilan, ketika sel benih primordial berpindah
dari kantung telur (yolk sac) ke rigi gonad. Gubernakulum ligamentosa terbentuk dan turun pada salah
satu sisi abdomen pada kutub inferior gonad dan melekat pada permukaan dalam lipatan labium-skrotum.
Selama perjalanan turun, gubernakulum melalui dinding anterior abdomen pada tempat cincin inguinalis
interna dan kanalis inguinalis. Prosesus vaginalis merupakan penonjolan di vertikulum peritoneum yang
terbentuk tepat sebelah ventral gubernakulum dan berherniasi melalui dinding abdomen dengan
gubernakulum kedalam kanalis inguinalis. Testis yang pada mulanya terletak didalam rigi urogenital di
retroperitoneum, turun ke daerah cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28 minggu. Penurunan testis
melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormon androgen dan faktor mekanis (meningkatkan tekanan
abdomen), testis turun kedalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu. Setiap testis turun melalui
kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis.4

Ovarium juga turun kedalam pelvis dari rigi urogenital tetapi tidak keluar dari rongga abdomen. Bagian
kranial gubernakulum berdiferensiasi menjadi ligamentum ovarii, dan bagian inferior gubernakulum
menjadi ligamentum teres uteri, yang masuk melalui cincin dalam, ke dalam labia mayor, prosesus
vaginalis pada anak wanita meluas kedalam labia mayor melalui kanalis inguinalis, yang juga dikenal
sebagai kanal nuck (shochat, 2000).Selama beberapa minggu terakhir kahamilan atau segera setelah,
lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk ke dalam saluran
inguinal di sekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi mengakibatkan berbagai anomali inguinal.
Kegagalan total obliterasi akan menghasilkan hernia inguinalis total. Obliterasi distal dengan bagian distal
patensi akan menghasilkan hernia inguinalis lateralis.4

Pada orang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu :

1. kanalis inguinalis yang berjalan miring

2. Struktur otot oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis ketika berkontraksi

3. Fasia transversa kuat yang menutupi trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot.2

Gangguan mekanisme ini menyebabkan terjadinya hernia. Selain dari faktor prosesus vaginalis
yang paten, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia juga
berperan dalam proses terjadinya hernia inguinalis.2

2.6. Diagnosis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibilis,
keluhan satu-satunya adalah benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau
mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya
dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri disertai mual atau
muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.1
 Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien
mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis yang muncul sebagai penonjolan di region inguinalis
yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada
funikulus spermatikus dengan cara menggesek dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua
permukaan sutera (silk sign). Apabila kantong hernia berisi organ, bergantung isinya, pada palpasi
mungkin teraba usus, omentum, atau ovarium. Dengan jari telunjuk, atau jari kelingking pada anak, dapat
dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat
ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Jika hernia tersebut dapat direposisi, pada waktu
jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia,
berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya berarti hernia inguinalis
medial (tes taktil).1

Selain itu terdapat beberapa cara lain yang dapat digunakan untuk membedakan hernia inguinalis lateralis
dan medialis, yaitu :4

1. Tes visibel

Setelah hernia tereposisi, pasien diminta untuk mengedan, lalu perhatikan bentuk dan tempat keluarnya
benjolan.

Interpretasi : Pada hernia inguinalis lateralis, benjolan keluar dari kraniolateral ke kaudomedial dan
benjolan keluar lambat, sedangkan hernia inguinalis medialis langsung di medial dan keluarnya cepat.

2. Tes oklusi

Dengan ibu jari menutup annulus internus, pasien diminta untuk mengedan. Perhatikan apakah benjolan
keluar atau tidak.

Interpretasi : bila benjolan keluar berarti hernia inguinalis medialis, bila tidak keluar berarti hernia
inguinalis lateralis

3. Tes Zieman

Jari II di annulus internus, jari III di annulus eksternus dan jari IV di fossa ovalis. Perhatikan dorongan
pada salah satu jari.

Interpretasi : dorongan pada jari II berarti hernia inguinalis lateralis, dorongan pada jari III berarti hernia
inguinalis medialis, sedangkan pada jari IV berarti hernia femoralis.

Perbedaan gejala hernia inkarserata dan strangulate adalah, pada inkarserata dirasakan nyeri
bersifat kolik, tidak dapat dimasukan kembali melewati defek, bisa terdapat mual, muntah dan gejala
obstruksi usus. Pada hernia strangulate gejala pada inkarserata muncul, disertai gejala sistemik toksik
yang merupakan efek sekunder dari usus yang iskemik, lekositosis, demam, nyeri menetap.2

2.6. Tatalaksana
Tindakan pembedahan merupakan satu-satunya pengobatan yang rasionil untuk hernia. Indikasi operasi
sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
Namun, secara garis besar dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga
atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada
hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri
memegang isi hernia sambil membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kea rah cincin
hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak, inkarserata
lebih sering terjadi pada usia di bawah 2 tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi, dan sebaliknya
gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh
cincin hernia pada anak lebih elastis. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak menggunakan sedatif
dan kompres es di atas henia. Bila reposisi berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya.
Bila reposisi tidak berhasil maka operasi harus segera dilakukan dalam 6 jam.1

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan
tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah berumur
lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena
menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan
sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak, cara ini dapt menimbulkan atrofi testis karena
funikulus spermatikus yang mengandung pembuluh darah testis tertekan.1

2. Operatif

Pada herniotomi, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka, dan
isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi
mungkin lalu dipotong.1

Pada hernioplasti, dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat
dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya residif
dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti, seperti memperkecil annulus
inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan
pertemuan otot transversus abdominis dan otot oblikus internus abdominis, yang dikenal dengan
namaconjoint tendon, ke ligamentum inguinale menurut metode Bassini. Atau menjahitkan fasia
transversa, otot transverses abdominis, dan otot oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada
metode Lotheissen-McVay. Beberapa variasi teknik Bassini, berupa metode halstedt yaitu sama dengan
Bassini, tetapi funikulus spermatikus berada di atas aponeurosis oblikus eksternus. Metode Shouldice
dikerjakan dengan fasia transversalis abdominis dijahitkan ke ligamentum inguinalis dan conjoint tendon
ke ligamentum inguinalis. Metode Fergusson dikerjakan dengan conjoint tendon dijahitkan pada
ligamentum inguinalis di atas funikulus spermatikus.1

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah
terdapatnya regangan berlebihan pada otot-otot yang dijahitkan. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun
1980-an dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan, yaitu hernioplasti bebas regangan
menggunakan mesh. Sekarang teknik ini banyak dipakai, pada teknik ini digunakan mesh prosthesis untuk
memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke
ligamentum inguinale.1

Semakin majunya teknik bedah minimal invasive membuat operasi hernia pun dapat dilakukan
dengan laparoskopi. Ada dua teknik yang dikenal, yakni intraperitoneal dan ekstraperitoneal. Pada operasi
hernia secara laparoskopik diletakkan mesh prosthesis di bawah peritoneum secara IPOM (Intraperitoneal
onlay mesh technique) pada dinding perut atau ekstraperitoneal secara TAPP (Transabdominal
Preperitoneal) atau TEP (Totally extraperitoneal). Hernioplasti laparoskopik merupakan pendekatan
dengan penderita berbaring dalam posisi Trendelenburg 40 derajat. Digunakan tiga trokar, yang pertama
di garis tengah di bawah umbilicus berukuran 5-10 mm, dan dua lainnya di lateral berukuran 2-5 mm.
Biasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga perut diisi gas CO2 karena usus akan jatuh kea rah
cranial. Dinding perut bagian pelvis dan inguinal terlihat baik. Peritoneum parietale dibuka dan
dilepaskan di sekitar daerah hernia, kantong hernia dibiarkan di tempatnya. Daerah annulus internus,
trigonum Hesselbach, dan lacuna vasorum, artinya pintu masuk hernia inguinalis lateralis,medialis, dan
femoralis sekaligus ditutup dengan mesh yang diletakkan di belakang pembuluh epigastrika inferior yang
dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum Cooper. Peritoneum ditutup kembali dan dipancang
dengan klip.2

Keuntungan hernioplasti laparoskopik ialah morbiditasnya ringan, penderita tidak terlalu merasa
nyeri karena sayatannya kecil (2-10mm), mobilisasi pasien dapat cepat dilakukan, pasien cepat dapat
minumdan makan karena usus tidak banyak dimanipulasi, kosmetik lebih baik karena jaringan parut
minimal, lama rawat lebih singkat, dan keadaan umum tidak terlalu terganggu dibandingkan dengan
operasi terbuka. Penderita dapat pulang ke rumah satu-dua hari pascaoperasi dan bekerja kembali lebih
cepat dibandingkan operasi terbuka. Pendekatan hernia dari dalam tentu lebih rasional. Saat ini indikasi
terbaik untuk melakukan perbaikan hernioplasti laparoskopi antara lain:

1. hernia residif dengan herniorafi terbuka

2. hernia bilateral karena kedua sisi mudah diperbaiki dengan lubang trokar yang sama, tidak perlu
membuat lobang trokar tambahan

3. ditemukannya hernia inguinal saat dilakukan prosedur laparoskopi untuk penyakit lain seperti
laparoskopi kolesistektomi.2

Pada hernia kongenital bayi dan anak-anak yang penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang
tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding
belakang kanalis cukup kuat.2

2.7. Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam
kantong hernia pada hernia reponibel. Hal ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri
atas omentum, organ ekstraperitoneal. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Isi hernia
dapat pula tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia inkarserata yang menimbulkan gejala
obstruksi usus yang sederhana.1
 Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan,
terjadi bendungan vena sehingga terjadi edema organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke
dalam kantong hernia. Timbulnya edema menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah
sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu (strangulata). Isi hernia menjadi nekrosis dan
kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat
terjadi perforasi yang akhirnya menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan
dengan rongga perut.1

Gambaran klinis hernia inkarserata yang berisi usus diulai dengan gambaran obstruksi usus
disertai gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena
gangguan vaskularisasi, akan terjadi gangrene sehingga gambaran klinis menjadi toksik, suhu tubuh
meninggi, dan terdapat leukositosis. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan
menetap karena rangsangan peritoneal.2

Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat diasukkan kembali disertai nyeri
tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonjitis atau abses lokal. Hernia
strangulata merupakan keadaan gawat darurat yang perlu mendapat pertolongan segera.2
DAFTAR PUSTAKA

1. Riwanto I, Luthfi A, Thalut K. Hernia. Di dalam: Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH,

Rudiman R, editor.Buku Ajar Ilmu Bedah. 3rd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010. Hal
603-41.

2. Malangoni MA, Rosen MJ. Hernia. Di dalam: Townsend CM, editor.Sabiston Textbook of
Surgery. 18th ed. Philadelphia: Elsevier Healh Science; 2007.

3. Husain F.Hernia. Di dalam: Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Bedah
Digestif. Makassar: Arachnoid Study Club; 2000. Hal 6-10.

4. Moore KL, Dalley AF. Inguinal Region. Di dalam: Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Boston:
Lippincot William and Wilkins; 2006. Hal 214-20.