DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 4x6

Berwarna

A.
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama (Lengkap dengan Gelar)
2 NIK
3 Tempat, Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Agama
6 Status Perkawinan
7 Alamat Rumah (sesuai KTP)

8 Alamat Rumah (domisili)

9 Nomor Telepon/HP No. Telepon: HP:

10 Alamat E-mail
11 No. Kartu Keluarga
12 NPWP
13 Hobi

II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban
Rentang
No Jabatan Deskripsi Tugas Nomor SK Instansi/Perusahaan
Waktu
1
2
3
4
5
2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan
(tolong diisi penugasan dalam 5 tahun terakhir, termasuk kejelasan deskripsi tugas dan tempat anda bekerja)
1
 Nomor Surat Rentang
No Penugasan Deskripsi Tugas Instansi/Perusahaan
Penugasan Waktu
1
2
3
4
5

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Pendidikan Formal
Tahun
No Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Nomor Ijasah
Lulus
1 Sekolah Dasar
2 SLTP
3 SLTA/SMU
4 S1
5 S2
6 S3
2. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti
No Nama Pendidikan dan Latihan Lembaga Penyelenggara Kota Nomor Sertifikat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

IV. PENGALAMAN ORGANISASI

No Nama Kegiatan/Organisasi Sebagai Rentang Waktu Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi
1
2
3
4
5

2
 V. PRESTASI
No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi Penghargaan Tahun Perolehan
1
2
3
4
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional

VI. RIWAYAT KESEHATAN

No Jenis Penyakit Terindindikasi Keterangan/tindakan
sejak Tahun
1
2
3
4

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Orang Tua
No Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

2. Mertua (Jika sudah menikah)

No Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

VIII. KETERANGAN KELUARGA (Jika sudah menikah)

1. Istri/Suami
No Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

2. Anak
No Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

3
B. Essai Pribadi

1. Ceritakan tentang diri anda secara singkat dan bagaimana anda dibesarkan dalam keluarga

2. Dengan siapa anda luangkan waktu anda dan dimana anda aktif dalam organisasi/perkumpulan
(misalnya:organisasi profesi, olah raga, hobi, pengetahuan, keluarga atau lainnya)

3. Jika anda hendak mengurus suatu dokumen yang anda butuhkan segera sedangkan anda sibuk,
apakah anda akan mengurusnya sendiri atau menggunakan jasa pihak ketiga ? Jelaskan
alasannya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan
lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam
proses seleksi.

……………………,……………2018

Materai
Rp 6.000

( Nama Lengkap )

Keterangan :
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum
terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.