LAPORAN PROGRAM KERJA PMKP SHBP JAN-MAR 2017 Final PDF

LAPORAN PROGRAM KERJA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PERIODE JANUARI – MARET TAHUN 2017
Siloam Hospitals Balikpapan
Laporan Program Kerja
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Periode Januari-Maret Tahun 2017
Pendahuluan
Monitoring dan evaluasi perlu dilakukan terus menerus untuk mengetahui sejauh
mana dimensi mutu pelayanan yang telah diselenggarakan dapat memenuhi harapan
dan agar dapat menentukan prioritas serta upaya selanjutnya.
Berikut laporan 13 program monitoring PMKP 2017 :
Tabel 1.1 13 Program Monitoring PMKP
No 13 Program Monitoring PMKP

1 Pembuatan Alur klinis / Penetapan Alur klinis & Evaluasi Pelaksanaan Alur klinis
2 Program Manajemen Risiko
3 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4 Program Kesehatan Karyawan
5 Evaluasi Pelayanan Berisiko Tinggi
6 Evaluasi 58 Group Wide Indicators
7 Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
8 Manajemen Insiden
9 Pemantauan Kredensial dan Re-Kredensial
10 Monitoring Mutu Kontrak Klinis dan Non Klinis
11 Monitoring Kepuasan Pasien
12 Monitoring Kelengkapan Rekam Medis
13 Evaluasi 10 Weekly Indicators
Upaya monitoring indikator mutu rumah sakit merupakan kegiatan secara komprehensif
dan integratif untuk memantau indikator mutu rumah sakit, mengidentifikasi penyebab
masalah, dan membuat rencana tindak lanjut, sehingga indikator mutu rumah sakit ini akan
menjadi lebih baik. Waktu pelaksanaan monitoring indikator mutu rumah sakit yaitu bulan
Januari-Desember tahun 2017. Monitoring indikator mutu rumah sakit dilakukan setiap bulan
dan laporan analisa indikator mutu dilakukan setiap 3 bulan.
Hasil Laporan dan Evaluasi
Hasil laporan program kerja PMKP meliputi definisi indikator mutu, target, data
capaian, analisis masalah, dan rencana tindak lanjut dari laporan berikut ini :
1. Pembuatan Alur klinis / Penetapan Alur klinis & Evaluasi Pelaksanaan Alur klinis
A. Plan (Perencanaan)
Profil Indikator
Evaluasi 5 Alur Klinis
Nomor : SM-BP-KM-001
Tanggal : Revisi : Halaman :
SASARAN MUTU
(QUALITY OBJECTIVE)
Mei 2017 00 1/1
Judul indikator Evaluasi 5 Alur Klinis
Definisi operasional Pemantauan penggunaan alur klinis di Siloam Hospitals Balikpapan.
Tujuan Peningkatan
Efektifitas dan kualitas pelayanan
Mutu
Numerator Jumlah formulir Alur Klinis yang digunakan sesuai kasusnya
Denominator Jumlah Kasus yang seharusnya menggunakan Alur Klinis sesuai

kasusnya
Sumber data Medical record
PJ (Nama & Jabatan) Ketua Subkomite Mutu Komite Medik
Alasan pemilihan Patient safety dan Efektifitas Pelayanan

indikator
Tipe indikator
Struktur
(Diminta PMKP 3.1
EP 4, PMKP 3.2 EP 3)
√ Proses
Outcome
Proses dan Outcome

Jangka waktu laporan
Frekuensi penilaian Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap
data (Diminta PMKP indikator.
3.1 EP 5, PMKP 3.2
EP 4, PMKP 4.1) Harian √ Bulanan
Mingguan Lainnya,…………..
Metodologi Retrospective
pengumpulan data
(Diminta di PMKP 3.1 Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP √
4)
Target sampel & Seluruh pasien rawat inap
sample size (Diminta
di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4)
Area monitoring Rawat Inap
Nilai ambang/standar 100%
Periode analisis dan 3 Bulan

pelaporan
Penjelasan Laporan komite medik
pengumpulan data dan
analisis (Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4.2)
Penjelasan diseminasi Desiminasi dilakukan tiap bulan pada saat rapat potret mutu
data ke staf (Diminta komite medik dan meeting dokter spesialis
di PMKP 1.4)
Nama alat audit / nama Buku laporan komite medik
file
(lampirkan formulir
alat audit)
B. Pelaksanaan (DO)
Pengumpulan Data Waktu pelaksanaa PIC
• Pengumpulan data Jan - Maret Case manager
dilakukan di Unit
rawat inap
 Analisis Masalah
Analisis masalah bertujuan untuk mengidentifikasi masalah capaian indikator mutu
(penyebab naik/turun capaian indikator mutu). Sehingga pada tahap selanjutnya dapat dibuat
rencana tindak lanjut. Adapun analisis masalah diuraikan pada tabel 1.8 berikut ini:
Pendekatan Sistem Analisa Rekomendasi

Struktur - -
Proses 1. Belum dilakukan penetapan 5 1. meeting komdik dan
fokus area klinis asma untuk penetapan
fokus area clinical
2. PPK belum ada
pathway
3. CP dari SHG belum digunakan 2. penyusunan PPK
dengan konsisten 3. menggunakan CP
SHG
Outcome - -
a) ACTION PLAN (Tindak Lanjut)

Hasil rekomendasi Tindak lanjut Wkt PIC
1. meeting komdik 1. 1. meeting komdik dan asma Maret 2017 ASMA
dan asma untuk menghasilkan keputusan Penetapan dan
penetapan fokus area 5 fokus area serta CP dan analisa KOmdik
clinical pathway penggunaan CP
2. penyusunan PPK
3. menggunakan CP
SHG
2. Program Manajemen Risiko
b) PLAN
Audit jumlah pelaporan risiko merupakan cara yang dilakukan untuk

mengobservasi dan mengukur kepatuhan para petugas kesehatan dalam melakukan
pelaporan risiko yang terjadi pada pelayanan Rumah Sakit.
c) DO
Perencanaan waktu PIC
Pelaporan risiko ditargetkan 3 laporan risiko Jan - Mar Setiap unit dept
untuk tiap departemen (25 departemen)
d) STUDY - Analisa
Berikut ini jumlah laporan risiko yang dilaporkan oleh setiap unit pelayanan
kesehatan Siloam Hospitals Balikpapan bulan Januari-Maret 2017.
Gambar 1.1 Jumlah laporan risiko di Siloam Hospitals Balikpapan Bulan Januari-Maret2017
Jumlah
Bulan Laporan Target %
Risiko
Jan 10 75 13%
Feb 27 75 36%
Mar 6 75 8%
Bulan % capaian % target
Jan 13% 100%

Feb 36% 100%
Mar 8% 100%
Berdasarkan data pada gambar 1.1 menunjukkan bahwa jumlah laporan risiko
departemen belum mencapai target 3 risiko/ departemen atau 75 risiko/ bulan.
STUDY (analisa)

Struktur - -
Proses 1. Staf belum memahami 1. Sosialisasi
dengan baik pentingnya pentingnya pelaporan
pelaporan risiko risiko di rapat
koordinasi dan briefing
2. Staf belum terbiasa
departemen.
melakukan investigasi risiko
2. Pelatihan mutu
di departemen masing-masing
secara berkala kepada
staf.
Outcome - -
e) ACTION PLAN (Tindak Lanjut)
1. Sosialisasi Sosialisasi Pelaporan Risiko April 2017 drg. Geena
pentingnya (Komite
pelaporan risiko di PMKP)
rapat koordinasi
dan briefing
departemen.
2. Pelatihan mutu
secara berkala
kepada staf.
3. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Program pencegahan dan pengendalian infeksi 2017 masih memfokuskan kepada

kepatuhan staff dalam menerapkan prinsip pengendalian dan pencegahan infeksi pada setiap
prosedur kerjanya dan kepatuhan cuci tangan menjadi budaya dalam lingkungan kerja di
Siloam Hospitals Balikpapan.
1. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi
Definisi operasional Infeksi yang terjadi setelah operasi pada daerah yang dilakukan
operasi pada periode tertentu (sesuai dengan pedoman surveilen)
Tujuan peningkatan Menurunkan angka infeksi daerah operasi
mutu
Numerator Jumlah infeksi daerah operasi
Denominator Jumlah total prosedur operasi dengan luka insisi
Sumber data Surveilans
PJ Irma Andriyani (PPI)
Alasan pemilihan Infeksi daerah operasi dapat mengakibatkan meningkatnya lama

indikator perawatan dan biaya perawatan pasien.
Tipe indikator Struktur
Proses
Outcome
√ Proses dan Outcome

Frekuensi penilaian Harian √ Bulanan
data
Mingguan Lainnya, ………………
pengumpulan data
√ Sensus Harian
Target sampel & Pasien dengan prosedur operasi bersih dan bersih terkontaminasi
sample size dengan luka insisi
Area monitoring Rawat inap
Nilai <2.1 %
ambang/standar
Periode analisis dan 3 bulan
pelaporan
Penjelasan Data dikumpulkan tiap hari oleh perawat ruangan, dikompilasi
pengumpulan data dan dianalisis tiap bulan oleh IPCN
dan analisis
Penjelasan Desiminasi dilakukan tiap bulan pada saat rapat potret mutu
diseminasi data ke
staf
Nama alat audit / Form Surveilans SSI
nama file
B. Pelaksanaan (Do)
Pelaksanaan PIC
d. Infeksi Daerah Operasi Tim PPI
• Pengumpulan data dilakukan di Unit Intensive Care IPCO
(ICU) dan Unit Rawat inap IPCN
• Data dikumpulkan oleh petugas di ICU dan petugas
unit rawat inap, dengan Ka ICU dan Ka Unit sebagai
penanggung jawab data
• Metodologi pengumpulan data adalah secara Sensus
harian
• Data dikumpulkan berdasarkan hasil monitoring
bundle prevention dan tanda infeksi
• Penilaian data dilakukan harian

• Periode waktu pelaporan kepada Sekretariat Mutu
adalah Bulanan
• Analisis data dilakukan 3 bulanan.
Tabel 1.1 Tabel Kategori Luka Operasi di SHBP Januari-Maret 2017
Kategori
Januari Februari Maret Total
Operasi
Bersih 68 104 106 278
Bersih
Terkontaminasi 51 134 134 319
SSI 0 3 2 5
Total 119 238 240 597
% 0% 1.26% 0.83% 0.83%
Tabel 1.4 Distribusi Capaian Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi di Siloam Hospitals Balikpapan,
Periode Januari-Maret 2017
No. Bulan Capaian Target
1. Januari 0% ≤2.1%
2. Februari 1.26% ≤2.1%
3. Maret 0.83% ≤2.1%
Grafik 1.1 Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi di SHBP Januari-Maret 2017
Grafik 1.1 diatas menunjukan angka kejadian IDO periode Januari – Maret 2017 untuk
kasus operasi dengan klasifikasi luka bersih dan bersih terkontaminasi yaitu 0.83%
(kejadian IDO) dari 597 pasien yang menjalani operasi. Target indikator < 2.1% tercapai
C. Study (analisa)
Pendekatan Sistem Analisis Rekomendasi

Struktur Form harian pengumpulan data
sudah tersedia
Ada SPO pencegahan IDO
Panduan pengisian surveilen
bundle prevention IDO ada
Petugas yang mengisi surveilen
bundle prevention IDO sudah ada
Proses Petugas kurang patuh dalam Mengadakan sosialisasi
pengisian surveilen bundle yang lebih intensif ke Unit
prevention IDO mengenai pengisian bundle
prevention surveilen
Membimbing dalam
pengisian bundle
prevention pada
penanggung jawab pasien.
Petugas kurang paham akan Meningkatkan peran aktif
pentingnya pengisian surveilen fasilitator Team PPI
bundle prevention IDO secara terutama IPCN dan IPCO
lengkap pentingnya pengisian
bundle prevention IDO
secara lengkap
Pelaksanaan bundle belum Meningkatkan
maksimal (masih ditemukan bagian kelengkapan pengisian
yang tidak diisi) dengan melakukan
pengecekan bundle pasien
post operasi.
Outcome Kisaran capaian indikator Tingkatkan monitoring dan
pencatatan dan pelaporan surveilen umpan balik bagi klinisi
IDO pada 249 pasien operasi,
didapatkan 0% kejadian IDO
perbulannya.
D. Action Plan (Tindak Lanjut)
Rekomendasi Tindak lanjut Waktu PIC
Mengadakan sosialisasi yang Melakukan sosialisasi Januari-Maret IPCN
lebih intensif ke Unit sesuai jadwal
mengenai pengisian bundle
prevention surveilen
Membimbing dalam Melakukan bimbingan Januari-Maret IPCN
pengisian bundle prevention pada staf yang merawat
pada penanggung jawab pasien dalam pengisian
pasien. bundles prevention
Meningkatkan kelengkapan Melakukan pengecekan Januari-Maret IPCN
pengisian dengan melakukan bundle prevention IDO
pengecekan bundle pasien pada pasien post operasi
post operasi.
Meningkatkan peran aktif Pertemuan dengan Team Setiap Rabu Dr.Yuli Eko
fasilitator Team PPI PPI untuk pembahasan
terutama IPCN dan IPCO kasus
pentingnya pengisian bundle penyampaian umpan Setiap bulan Q&R
prevention IDO secara balik hasil pertemuan ke
lengkap Dept terkait pada rapat
koordinasi
Tingkatkan monitoring dan Edukasi Bundle IDO Sesuai jadwal IPCN
umpan balik bagi klinisi
2. Catheter Associated Urinary Tract Infection (CAUTI)

Judul indikator Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) sehubungan

dengan pemakaian kateter urin
Definisi operasional Angka kejadian infeksi saluran kemih pada pasien yang terpasang
kateter urin > 2 hari
Tanda-tanda infeksi saluran kemih yang dimonitor sesuai dengan
pedoman surveillance dasar diagnosa.
Tujuan peningkatan Menurunkan angka kejadian Infeksi Saluran Kemih
mutu
Numerator Jumlah Infeksi Saluran Kemih terkait pemasangan kateter urin
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter urin pada pasien terpasang
kateter urin > 2 hari.
PJ Irma Andriyani (Ka PPI)
Alasan pemilihan Infeksi Saluran Kemih terkait kateter urin dapat mengakibatkan
indikator meningkatnya lama perawatan dan biaya perawatan pasien.
Proses
√ Outcome
Proses dan Outcome

data
Mingguan Lainnya,………………
pengumpulan data
√ Sensus Harian
Target sampel & Pasien yang terpasang kateter urin >2hari

sample size
Nilai ambang/standar < 6.5 ‰
pelaporan
Penjelasan Data dikumpulkan tiap hari oleh perawat ruangan,
pengumpulan data dan dokompilasi dan dianalisis tiap bulan oleh IPCN
analisis
Penjelasan diseminasi Desiminasi dilakukan tiap bulan pada saat rapat potret mutu
data ke staf
Nama alat audit / nama Form Surveilans ISK
file
B. Pelaksanaan (Do)
Perencanaan PIC
• Data dikumpulkan oleh petugas di ICU dan petugas rawat Ka Unit/Ka ICU
inap, dengan Ka ICU dan Ka Unit sebagai penanggung ICLN
jawab data IPCN
• Pengumpulan data dilakukan di Unit Intensive Care (ICU)
dan unit rawat inap
• Metodologi pengumpulan data adalah secara sensus harian
• Data dikumpulkan berdasarkan hasil monitoring bundle
prevention dan tanda infeksi
• Periode waktu pelaporan kepada Sekretariat Mutu adalah
Bulanan
C. Analisa (Study )
Data capaian indikator mutu
Data yang telah dikumpulkan setiap bulan kemudian diolah dalam bentuk tabel dan
diagram untuk melihat distribusi capaian indikator mutu dan membandingkan capaian
dengan target. Indikator mutu PPI yang dipilih adalah angka kejadian infeksi saluran
kemih (ISK) sehubungan dengan pemakaian kateter urin.
Tabel 1.2 Distribusi Capaian Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Sehubungan dengan Pemakaian Kateter Urin di Siloam Hospitals Balipapan

1. Januari 0‰ <6.5‰
2. Februari 0‰ <6.5‰
3. Maret 0‰ <6.5‰
Setelah data capaian indikator mutu dibuat dalam bentuk tabel, kemudian disajikan
dalam bentuk diagram untuk melihat tren indikator mutu selama satu periode (3 bulan).
Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) Sehubungan dengan
Pemakaian Kateter Urin
Diagram 1.6 Distribusi Capaian Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Sehubungan dengan Pemakaian Kateter Urin di Siloam Hospitals
Balikpapan, Periode Januari-Maret 2017
Diagram di atas menunjukkan bahwa angka kejadian infeksi saluran kemih (ISK)
sehubungan dengan pemakaian kateter urin telah mencapai target (< 6.5‰).
Analisa (Study)
Pendekatan Analisis Rekomendasi
Sistem
Struktur Form harian pengumpulan data sudah
tersedia
SPO yang mengatur pengisian
surveilen bundle prevention ISK ada
Panduan pengisian surveilen bundle

prevention ISK ada
bundle prevention ISK sudah ada
Proses Petugas kurang patuh dalam pengisian Monitor pengisian bundle
surveilen bundle prevention ISK prevention surveilen ISK
pentingnya pengisian surveilen bundle fasilitator Team PPI
prevention ISK secara lengkap terutama IPCN dan IPCO
pentingnya pengisian
bundle prevention ISK
secara lengkap
Gelas ukur masih ditemukan belum Bersihkan gelas ukur
terpisah antar pasien setelah digunakan
Outcome Kisaran capaian indikator pencatatan Tingkatkan monitoring di
dan pelaporan surveilen ISK pada unit
pasien yang terpasang cateter urin
sebesar 303 pasien dengan lama
pemakaian 863 hari, dengan 0‰ tiap
bulannya.
D. Tindak lanjut (Action)

Monitor pengisian bundle Melakukan monitoring Januari-Maret IPCN
prevention surveilen ISK pengisian bundle dengan
melakukan pengecekan
bundle pada pasien yang
terpasang catheter urin
Bersihkan gelas ukur setelah Menggunakan gelas ukur Januari-Maret IPCN
digunakan perpasien
Memastikan gelas ukur
dibersihkan setelah
digunakan (bila gelas
ukur digunakan bersama)
Meningkatkan peran aktif Pertemuan dengan Team Bila ada Dr.Yuli
fasilitator Team PPI PPI untuk pembahasan kejadian ISK Eko
pentingnya pengisian bundle Penyampaian umpan Setiap bulan
prevention ISK secara balik hasil pertemuan ke Q&R
koordinasi
3. Ventilator Associated Pneumoniae (VAP)
A. Perencanaan (Plan)
Profil Indikator : Angka Kejadian Ventilator Assosiated Pneumonia
VAP
Judul indikator Angka Kejadian Ventilator Assosiated Pneumonia

Definisi operasional Angka kejadian infeksi paru-paru (pneumonia) yang terjadi
pada pasien yang terpasang ventilator > 2 hari
Tanda-tanda infeksi paru yang dimonitor sesuai dengan
Tujuan peningkatan Menurunkan Angka Kejadian Ventilator Assosiated
mutu Pneumonia
Numerator Jumlah kejadian Ventilator Associated Pneumonia di ICU
Denominator Jumlah hari pemasangan ventilator pada pasien yang terpasang
ventilator > 2 hari di ICU
Alasan pemilihan Ventilator Associated Pneumonia dapat mengakibatkan
Proses
√ Outcome
Proses dan Outcome

data
pengumpulan data
√ Sensus Harian
Target sampel & Pasien yang terpasang ventilator >2 hari di ICU
sample size
Area monitoring ICU
Nilai <13 ‰
ambang/standar
pelaporan
Penjelasan Data dikumpulkan tiap hari oleh perawat ruangan, dokompilasi
dan analisis
diseminasi data ke
staf
Nama alat audit / Form Surveilans VAP
nama file
B. DO (Pelaksanaan)
Pelaksanaan PIC
a.Ventilator Associated Pneumoniae Ka
• Pengumpulan data dilakukan di Unit Intensive Care (ICU) Unit/Ka
• Data dikumpulkan oleh petugas di ICU, dengan Ka ICU sebagai ICU
penanggung jawab data ICLN
• Metodologi pengumpulan data adalah secara sensus harian IPCN
• Data dikumpulkan berdasarkan hasil monitoring bundle prevention
dan tanda infeksi
• Periode waktu pelaporan kepada Sekretariat Mutu adalah Bulanan
Angka Kejadian Ventilator Assosiated Pneumonia (VAP)
Diagram 1.1 Distribusi Capaian Angka Kejadian Ventilator Assosiated Pneumonia

(VAP) di Siloam Hospitals Balikpapan, Periode Januari-Maret 2017
Diagram di atas menunjukkan bahwa angka kejadian ventilator assosiated pneumonia

(VAP) telah mencapai target (<13‰)
c. Study (Analisa)
Sistem
tersedia
SPO pencegahan infeksi pada pasien
terpasang ventilator sudah ada
Ada panduan pengisian surveilen bundle
prevention VAP
Ada petugas yang mengisi surveilen
bundle prevention VAP
Proses Masih ditemukan petugas kurang patuh Pengecekan pengisian
dalam pengisian surveilen bundle bundle secara berkala
prevention VAP
Saat banyak aktivitas/tindakan perawatan
di ICU, bundle care sering terlewatkan
dalam pengisian harian.
Bundle prevention VAP sudah diterapkan
Staf belum konsisten melakukan cuci Edukasi dan lakukan
tangan saat memegang selang ventilator audit secara berkala
Outcome Kisaran capaian indikator pencatatan dan
pelaporan surveilen VAP periode januari-
maret sebesar 26 pasien terpasang
ventilator dengan lama pemakaian 138
hari, deangan kejadian VAP 0‰ tiap
bulannya. Dalam arti pada 1000 hari
lama terpasang ventilator tidak
ditemukan kejadian infeksi terhadap
pasien yang terpasang ventilator
d. Action (Tindak Lanjut)

Rekomendasi Tindak Lanjut Waktu PIC
Pengecekan pengisian Melakukan pengecekan Maret IPCN
bundle secara berkala kelengkapan pengisian
bundle secara berkala
Meningkatkan
komunikasi dan
kerjasama dengan IPCN
dan HN ICU dalam
pelaksanaan bundle
VAP
Edukasi dan lakukan audit Melakukan penyegaran Maret IPCN
cuci tangan secara berkala pemahaman staf dan
melakukan audit
kepatuhan cuci tangan
secara berkala.
Meningkatkan peran aktif Pertemuan dengan Team Bila ada Dr Wahyu
fasilitator Team PPI PPI untuk pembahasan kejadian VAP
terutama IPCN dan IPCO kasus.
pentingnya pengisian bundle Penyampaian umpan Q&R
prevention VAP secara balik hasil pertemuan ke Setiap bulan
koordinasi.
4. IADP karena pemasangan Kateter Vena Sentral

Judul indikator Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) sehubungan
dengan pemasangan kateter vena sentral
Definisi Angka kejadian infeksi aliran darah yang terjadi pada pasien yang
operasional terpasang Central Vena Catheter dan Peripheral Inserted Central
Catheter > 2 hari
Tanda-tanda infeksi aliran darah yang dimonitor sesuai dengan
Tujuan Menurunkan angka kejadian infeksi aliran darah primer
peningkatan mutu
Numerator Jumlah infeksi aliran darah primer terkait pemasangan Central
Vena Catheter/ Peripheral Inserted Central Catheter
Denominator Jumlah hari pemasangan Central Vena Catheter/ Peripheral
Inserted Central Catheter pada pasien yang terpasang alat tersebut
> 2 hari
Alasan pemilihan Infeksi Aliran Darah Primer sehubungan dengan pemasangan
indikator kateter vena sentral dapat mengakibatkan meningkatnya lama
perawatan dan biaya perawatan pasien
Proses
√ Outcome
Proses dan Outcome

Frekuensi Harian √ Bulanan
penilaian data
Metodologi
Retrospective
pengumpulan data
√ Sensus Harian
Target sampel & Pasien rawat inap yang terpasang kateter vena central > 2 hari
sample size
Nilai < 4.3‰
ambang/standar
Periode analisis 3 bulan
dan pelaporan
dan analisis
diseminasi data ke
staf
Nama alat audit / Form Surveilans IADP
nama file
B. Pelaksanaan (DO)
Pelaksanaan PIC
• Pengumpulan data dilakukan di Unit Intensive Care (ICU) Tim PPI
dan Unit Rawat inap. IPCO
IPCN
• Data dikumpulkan oleh petugas di ICU dan petugas unit
rawat inap, dengan Ka ICU dan Ka Unit sebagai
penanggung jawab data
• Metodologi pengumpulan data adalah secara Sensus harian
• Data dikumpulkan berdasarkan hasil monitoring bundle
prevention dan tanda infeksi
• Periode waktu pelaporan kepada Sekretariat Mutu adalah
Bulanan
C. Analisa (Study)
Data capaian indikator mutu
diagram untuk melihat distribusi capaian indikator mutu dan membandingkan capaian
dengan target. Indikator mutu PPI yang dipilih adalah angka kejadian infeksi aliran
darah primer (IADP) sehubungan dengan pemasangan kateter vena sentral.
Tabel 1.11 Distribusi Capaian Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Sehubungan dengan Pemasangan Kateter Vena Sentral di Siloam Balikpapan

1. Januari 0 <4.3
2. Februari 0 <4.3
3. Maret 0 <4.3
Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Sehubungan dengan

Pemasangan Kateter Vena Sentral
Diagram 1.6 Distribusi Capaian Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Sehubungan dengan Pemasangan Kateter Vena Sentral di Siloam Hospital
Balikpapan, Periode Januari-Maret 2017
Diagram di atas menunjukkan bahwa angka kejadian infeksi aliran darah primer (IADP)
sehubungan dengan pemasangan kateter vena sentral telah mencapai target (4.3) .

Sistem
Struktur Form harian pengumpulan data
sudah tersedia
Ada SPO pencegahan IADP
Panduan pengisian surveilen bundle
prevention IADP ada
bundle prevention IADP sudah ada
Proses Petugas kurang patuh dalam Meningkatkan kepatuhan
pengisian surveilen bundle staf dengan melakukan
prevention IADP pengecekan dan sosialisasi
langsung.
pentingnya pengisian surveilen fasilitator Team PPI
bundle prevention IADP secara terutama IPCN dan IPCO
lengkap pentingnya pengisian
bundle prevention IADP
secara lengkap
Pelaksanaan bundle belum Meningkatkan kelengkapan
maksimal pengisian dengan
melakukan pengecekan
bundle pasien yang
terpasang CVC
Outcome Kisaran capaian indikator Tingkatkan monitoring dan
pencatatan dan pelaporan surveilen umpan balik bagi klinisi
IADP pada 68 pasien terpasang
CVC selama 505 hari, dengan
kejadian 0‰ perbulan.

Meningkatkan kepatuhan Melakukan pengecekan Januari-Maret IPCN
staf dengan melakukan pengisian bundle
pengecekan dan sosialisasi prevention .
langsung. Melakukan sosialisasi
langsung pada
penanggung jawab
pasien bila bundle
prevention tidak terisi.
Meningkatkan kelengkapan Melakukan pengecekan Januari-Maret IPCN
pengisian dengan melakukan pengisian bundle
pengecekan bundle pasien prevention .
yang terpasang CVC
Meningkatkan peran aktif Pertemuan dengan Team Setiap Rabu Dr Wahyu
fasilitator Team PPI PPI untuk pembahasan
pentingnya pengisian bundle penyampaian umpan Setiap bulan Q&R
prevention IADP secara balik hasil pertemuan ke
koordinasi
Tingkatkan monitoring dan Edukasi Bundle IADP Sesuai jadwal IPCN
umpan balik bagi klinisi
5. Multidrug Resistance Organisme (MDRO)

Profil Indikator
MRSA Screening compliance
Nomor :
SASARAN MUTU
(QUALITY OBJECTIVE)
00 1/1
Judul indikator MRSA Screening compliance
Definisi operasional Prosedur skrining MRSA berlaku pada pasien yang termasuk kriteria inklusi
skrining MRSA dalam waktu 1x24 jam
Tujuan Peningkatan 1. Memastikan proses skrining MRSA mengikuti prosedur skrining MRSA
Mutu yang berlaku di Siloam Hospitals Group
2. Identifikasi dini terhadap pasien yang beresiko terkoloniasasi/terinfeksi
MRSA
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan skrining MRSA
Denominator Total jumlah pasien yang memenuhi kriteria skrining MRSA
Sumber data Inklusi : 1. Pasien pindahan dari rumah sakit lain yang akan dirawat selanjutnya
di critical care 2. Pasien pro operasi elektif dengan resiko tinggi infeksi seperti:
a. Penggantian sendi panggul dan lutut b. Bedah jantung (CABG dan
penggantian katup) c. Pemasangan implant permanen, contoh: pemasangan VP
shunt, clipping aneurisma d. Transplantasi organ. Eksklusi : 1. Pasien dengan
personal hygiene yang buruk, luka terbuka (decubitus dan trakeostomi) dan
berpotensi terkolonisasi MRSA 2. Pasien yang sebelumnya pernah
teridentifikasi positif MRSA
PJ (Nama & Jabatan) Irma Andriyani (IPCN)
Alasan pemilihan Patient Safety

indikator
(Diminta PMKP 3.1
√ Proses
Outcome
Proses dan Outcome

3.1 EP 5, PMKP 3.2
EP 4, PMKP 4.1) Harian Bulanan√
pengumpulan data
(Diminta di PMKP 3.1
EP 5, PMKP 3.2 EP √ Sensus Harian
4)
Target sampel & Pasien rawat inap yang memenuhi kriteria screening MRSA
di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4)
Periode analisis dan Data dikumpulkan tiap hari oleh perawat ruangan, dokompilasi dan
pelaporan
dianalisis tiap bulan oleh IPCN
PMKP 4, 4.1 & 4.2)
Penjelasan diseminasi Form Surveilans MRSA
data ke staf (Diminta
di PMKP 1.4)
Nama alat audit / nama Data dikumpulkan tiap hari oleh perawat ruangan, dokompilasi dan
file
dianalisis tiap bulan oleh IPCN
(lampirkan formulir
alat audit)
B. Pelaksanaan (DO)
Pelaksanaan PIC
• Pengumpulan data dilakukan oleh perawat ruangan Head Nurse
C. Analisa (Study)
Siloam Hospitals Balikpapan melakukan program identifikasi kejadian
MDRO pada pasien yang mengalami HAIs.
Tabel 2.1 Kejadian MDRO Pasien HAIs bulan Januari-Maret 2017

Kejadian
No Bulan HAIs MDRO
1 Januari 0 0
2 Februari 0 0
3 Maret 0 0
Berdasarkan table 2.1 diatas menunjukkan bahwa tidak ada kejadian HAIs dan tidak
ada kejadian MDRO pada bulan Januari-Maret 2017.
Sistem
Struktur - -
Proses
1. Tidak ada kejadian infeksi pada Melakukan tindakan
pasien yang menjalani operasi, pencegahan dengan
terpasang kateter urin, terpasang menerapkan bundle
vena central dan terpasang prevention pada pasien yang
ventilator. menjalani operasi, terpasang
kateter urin, terpasang Vena
2. Tidak ada kejadian MDRO,
central dan terpasang
karena selama periode januari-
ventilator
maret tidak ada yang infeksi.
Outcome - -

Melakukan tindakan Monitoring Januari-Maret IPCN
pencegahan dengan
menerapkan bundle
prevention pada pasien yang
menjalani operasi, terpasang
kateter urin, terpasang Vena
central dan terpasang
ventilator
6. Emerging dan Re-emerging Disease
Profil Indikator
Emerging dan Re-emerging Disease
Nomor :
SASARAN MUTU
Des 2016
(QUALITY OBJECTIVE)
00 1/1
Judul indikator Emerging dan Re-emerging Disease
Definisi operasional Pemantauan dan penatalaksanaan program emerging dan re

emerging disease, yang meliputi kasus H1N1, H5N1,
MERS CoV dan Ebola.
Tujuan Peningkatan Mutu Mencegah terjadinya wabah yang diakibatkan penyakit
tersebut.
Numerator & Denominator Jumlah Kejafian kasus H1N1, H5N1, MERS CoV dan Ebola.
Sumber data Laporan IPCN
Alasan pemilihan indikator Patient Safety

Tipe indikator (Diminta Struktur
PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2
EP 3)
√ Proses
Outcome
Proses dan Outcome

Frekuensi penilaian data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk
(Diminta PMKP 3.1 EP 5, tiap indikator.
PMKP 3.2 EP 4, PMKP 4.1)
Harian √ Bulanan
Metodologi pengumpulan data Retrospective

(Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP4) Sensus Harian
√
Target sampel & sample size Pasien rumah sakit
PMKP 3.2 EP 4)
Area monitoring Rawat inap dan rawat jalan
Periode analisis dan pelaporan Data dikumpulkan oleh IPCN
Penjelasan pengumpulan data Kegiatan audit terhadap kepatuhan prosedur juga akan
dan analisis (Diminta di dilaksanakan secara terintregasi dengan IC Team di setiap
PMKP 4, 4.1 & 4.2) unitnya
Penjelasan diseminasi data ke Desiminasi dilakukan tiap bulan pada saat rapat potret mutu
staf (Diminta di PMKP 1.4)
Nama alat audit / nama file Logbook IPCN

(lampirkan formulir alat
audit)
B. Pelaksanaan (DO)
Pelaksanaan PIC
• Pengumpulan data dilakukan IPCLN IPCLN
C. Analisa (Study)
Siloam Hospitals Balikpapan melakukan pemantauan dan penatalaksanaan program
emerging dan re emerging disease, yang meliputi kasus H1N1, H5N1, MERS CoV dan
Ebola. Hal ini dimaksudkan untuk mencegah terjadinya wabah yang diakibatkan penyakit
tersebut. Berikut ini adalah kejadiannya:
Tabel 3.1 Kejadian Emerging dan Re Emerging Disease Januari-

Maret 2017
No Bulan Kejadian Catatan
1 Januari 0 -
2 Februari 0 -
3 Maret 0 -
Berdasarkan table 3.1 diatas, didapatkan bahwa tidak ada kejadian emerging
dan re emerging disease di Siloam Hospitals Balikpapn pada bulan Januari-
Maret 2017.

Sistem
Struktur - -
Proses
1. Tidak ada kejadian/curiga 1. Lakukan screening
pasien dengan H1N1, H5N1, pada pasien saat di OPD
MERS CoV dan Ebola yang dan emergency dari
datang ke SHBP. kemungkinan H1N1,
H5N1, MERS CoV dan
2. Pelaksanaan screening pasien
Ebola.
dilakukan di Emergency dan
OPD, guna mengidentifikasi 2. Menerapkan
kasus sedini mungkin. kewaspadaan standard
3. SPO pencegahan dan dan kewaspadaan
penanganan Ebola, HINI sudah berdasarkan transmisi
ada, begitu juga tentang saat menangani pasien.
perawatan isolasi. Sehingga 3. Lakukan proses
dapat dijadikan pedomanan bila penanganan kasus
ada pasien menderita/dicurigai berdasarkan alur yang
dengan H1N1, H5N1, MERS telah dibuat
CoV dan Ebola
Outcome - -
Action Plan (Tindak Lanjut)

Januari-Maret IPCN
1. Lakukan screening Melakukan
pada pasien saat di pemantauan dan
OPD dan emergency screening pada
dari kemungkinan pasien saat
H1N1, H5N1, MERS berobat kerumah
CoV dan Ebola. sakit. Lakukan
rujuk pasien
2. Menerapkan
sesuai dengan
kewaspadaan standard
proses rujukan
dan kewaspadaan
untuk penanganan
berdasarkan transmisi
kasus.
saat menangani pasien.
3. Lakukan proses
penanganan kasus
berdasarkan alur yang telah
dibuat
7. Audit Prosedur PPI

Kegiatan audit terhadap kepatuhan prosedur juga akan dilaksanakan secara
terintregasi dengan IC Team di setiap unitnya. Pelaksanaan audit secara bersamaan dan
pelaporan akan dilakukan setiap bulan. Bed side teaching akan dilakukan untuk
mendampingi ICLN dalam pelaksanaan audit awal agar data lebih akurat. Berikut ini
adalah hasil pelaksanaan audit PPI :
Tabel 1.2 Hasil Audit Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Bulan

Januari-Maret Tahun 2017
No AUDIT Jan Feb Maret Capaian Target
1 Kewaspadaan standar 85.0% 88.0% 90.0% 87.66% ≥ 90%

(APD)
2 Kebersihan Lingkungan 85.0% 85.0% 86.0% 85.33% ≥ 90%
3 Food safety ( Kitchen) 80.0% 85.0% 86.0% 83.6% ≥ 85%
4 Hand Hygiene 71.0% 78.0% 81.0% 76.66% ≥ 75%
5 Penanganan sisa darah 92.0% 93.0% 94.0% 93.0% ≥ 90%

dan limbah laborat
6 Penanganan Sampah 79.1% 80.0% 85.0% 81.36% ≥ 85%

Medis Infeksius
7 Penggunaan Ruang Isolasi 88.0% 83.9% 84.0% 85.30% 100
8 Penanganan Linen 78.0% 75.0% 78.0% 77.0% ≥ 85%
9 Pembuangan Benda 95.0% 96.0% 95.0% 95.00 ≥ 85%

Tajam dan Jarum
Analisa (Study)
Berdasarkan pada table 1.2 dan diagram batang diatas menunjukkan bahwa hasil
audit PPI pada periode bulan Januari-Maret 2017, yang tidak memenuhi target adalah
pada kepatuhan kewaspadaan berdasarkan transmisi, kepatuhan penggunaan APD dan
penanganan sampah medis infeksius.

Sistem
Struktur - -
Proses 1. Pelaksanaan audit terhadap prosedur

1. Lakukan audit PPI sesuai
sudah dilakukan berdasarkan jadwal dengan jadwal yang telah
yang sudah dibuat. ditetapkan.
2. Kepatuhan staff pada
2. Lakukan audit
pelaksanaan prosedur PPI yaitu dengan observasi,
96.82%, sudah sesuai target wawancara atau
pelaksanaan
(80%). kepasien langsung.
3. Audit HH di dyalisis tidak
3. Tingkatkan
dilakukan dikarenakan ICLN pengetahuan staf
cuti melahirkan, dan audit terhadap praktik
PPI melalui
pembuangan sampah medis dan sosialisasi
pembuangan jarum injeksi SPO/edukasi.
belum dikumpulkan sesuai 4. Monitoring hasil

jadwal. audit dan
diberikan umpan
4. Remainder pelakasanaan audit balik kepada unit
sudah dilakukan, guna terkait.
mencegah lupa/kesibukan 5. Lakukan audit

dengan jumlah
harian.
sample yang
5. Masih ditemukan staf tidak mewakili.
melaksanakan kewaspadaan 6. Lakukan
standar (penggunaan APD, pemantauan
pembuangan sampah, kepatuhan cuci
penatalaksanaan benda tajam). tangan di setiap
6. Penggunaan ruang isolasi sudah unit (momen, per
digunakan untuk pasien dengan profesi dan
kewaspadaan airborne seperti AHR/Hand wash).
TB Paru, Varicella dan lainnya.
7. Kebersihan lingkungan sudah
baik, dengan rata-rata capaian
92.91%. Perlu ditingkatkan
kebersihan di rail gorden,
dipojok ruangan.
8. Ditemukan makanan jadi (ayam
matang) disimpan bersama
dengan makanan mentah, perlu
ditingkatkan kebersihan di sudut
ruang dan bagian atap dapur.
9. Kepatuhan cuci tangan sudah
mencapai target 90%, dengan
rata-rata capaian 96.73%. perlu
dilakukan audit pada semua
momen untuk mendapatkan
hasil yang lebih
menggambarkan
kepatuhannnya.
10. Hasil audit penanganan sampah
medis infeksius sudah baik,
tetapi masih ditemukan
pembuangan sampah medis di
tempat sampah non medis.
11. Penanganan linen sudah berjalan
bagus, tetapi perlu dijaga
kebersihan tempat penyimpanan
di unit.
12. Masih ditemukan sharp container
terisi ¾ bagian yang berisiko tertusuk
jarum
Outcome - -

Januari-Maret IPCN
1. Lakukan audit PPI 1. Melakukan
sesuai dengan jadwal monitoring
yang telah ditetapkan. pelaksanaan
audit sesuai
2. Lakukan audit jadwal dan
dengan observasi, dilakukan oleh
wawancara atau tim IC guna
pelaksanaan meningkatkan
kepasien langsung. dan
mempertahank
3. Tingkatkan an prosedur
pengetahuan staf PPI dilakukan.
terhadap praktik
PPI melalui 2. Memberikan
sosialisasi umpan balik
SPO/edukasi. hasil audit
dalam
4. Monitoring hasil pertemuan IC
audit dan diberikan Team
umpan balik
kepada unit terkait. 3. Memasukkan
hasil audit
5. Lakukan audit kedalam
dengan jumlah dashboard IC
sample yang per unit.
mewakili.
4. Melakukan
6. Lakukan
sosialisasi
pemantauan
kembali
kepatuhan cuci
tentang
tangan di setiap
sop/prosedur
unit (momen, per
PPI.
profesi dan
AHR/Hand wash). 5. Mengkomunik
asikan hasil
audit saat
pertemuan/rapa
t koordinasi.
8. Investigasi Kejadian Luar Biasa (KLB)

Sistem
Struktur - -
Proses 1. Memonitoring
Selama periode januari-maret 2017 tidak
kejadian infeksi di RS
terjadi KLB, baik berupa kemunculan
guna mencegah
kasus penyakit yang lama tidak terjadinya KLB.
muncul/kasus yang jarang terjadi, 2. Menerapkan
peningkatan kasus 2x dari periode kewaspadaan standar di
sebelumnya yang berhubungan dengan setiap aktivitas di rumah
kejadian infeksi, dan ketidak hadiran staf sakit.
dalam jumlah besar yang tidak biasa. 3. Segera membentuk
tim investigasi KLB bila
ada kejadian sesuai
dengan
SPO.

1. Memonitoring kejadian Januari-Maret IPCN
1. Terus melakukan
infeksi di RS guna tindakan pencegahan
mencegah terjadinya dengan memonitoring
kejadian infeksi di RS
KLB.
2. Menerapkan kewaspadaan 2. Melakukan edukasi
dan sosialisasi kepada
standar di setiap staf untuk menerapkan
aktivitas di rumah sakit. praktik PPI
(kewaspadaan standar,
3. Segera membentuk tim kewaspadaan
investigasi KLB bila ada tambahan) guna
mencegah penyebaran
kejadian sesuai dengan infeksi.
SPO.
3. Memastikan SPO
KLB dipahami dan
dapat diaplikasikan.
9. ICRA Konstruksi dan Renovasi
Profil Indikator
ICRA (Infection Control Risk Assesment
Nomor : SM-BP-IPCN-008
SASARAN MUTU
Des 2016
(QUALITY OBJECTIVE)
00 1/1
Judul indikator ICRA (Infection Control Risk Assesment
Definisi operasional Kegiatan pemantauan yang berhubungan dengan

pelaksanaan konstruksi dan renovasi, karena aktivitas
tersebut menghasilkan debu yang dapat mengkontaminasi
air dan udara di rumah sakit.
Tujuan Peningkatan Mutu
Patient & Environment Safety
Numerator Jumlah pelaksanaan ICRA
Denominator Jumlah Proyek renovasi yang terjadi dalam periode
pelaporan
Sumber data Laporan IPCN

Tipe indikator (Diminta
Struktur
EP 3)
√ Proses
Outcome
Proses dan Outcome

Harian √ Bulanan
√
Target sampel & sample size Proyek rekonstruksi yang terjadi di RS

PMKP 3.2 EP 4)
Area monitoring Seluruh RS
Periode analisis dan pelaporan Data dikumpulkan oleh IPCN
Penjelasan pengumpulan data Kegiatan audit terhadap kepatuhan prosedur pembuatan

dan analisis (Diminta di ICRA sebelum proyek rekonstruksi dilakukan
PMKP 4, 4.1 & 4.2)
Penjelasan diseminasi data ke Desiminasi dilakukan tiap bulan pada saat rapat potret mutu
Nama alat audit / nama file Logbook IPCN

audit)
B. Pelaksanaan (DO)
Pelaksanaan PIC
• Pengumpulan data dilakukan IPCLN IPCLN
C. Analisa (Study)
ICRA RS
Tabel 1.3 Pelaksanaan ICRA Konstruksi Dan Renovasi Di SHBP Januari- Maret 2017
No Lokasi Waktu Lama Keterangan

Pelaksanaan
1 Lt 3 Februari 2017 4 bulan Renovasi (ruang

baru)
2 IPD Lt 6 April 2017 1 bulan Renovasi

3 HD Lama Lt 5 Mei 2017 1 bulan Renovasi
4 Lt 8 03 Mei 2017 2 bulan Pemasangan AC

Central (VRV)

Sistem
Struktur - -
Proses
1. Periode Januari-Maret 2017, telah dilakukan 1. Membuat
1 kali pelaksanaan ICRA konstruksi ICRA bila akan
dan renovasi. dilakukan kegiatan
konstruksi dan
2. ICRA di ruang HD baru dilakukan sejak awal
Februari 2017,pelaksanaan renovasi diarea
rumah sakit.
3. di area IPD lt 3 dilakukan pagi sampai sore
hari dengan memberi partisi
2. Lakukan
4. area pengerjaan, kegiatan maksimal debu dan evaluasi
kondisi diarea Rehab medic,
pelaksanaan ICRA
5. OT,Cath lab. dan rekomendasi
6. Karena proses kontruksi dan renovsi ruang berdasarkan hasil
HD dengan 22 mesin HD didalamnya maka pertemuan.
memerlukan persiapan yang baik demi
3. Memastikan
kelancaran dan keamanan.
tujuan dan sasaran
7. Pelaksanaanya dilakukan dalam 3 tahap membuat ICRA
(lampiran materi pertemuan). sesuai.
8. Dalam membuat ICRA melibatkan PPI,
Nursing, GA, FMS dan Hausekeeping
Outcome - -
Januari-Maret IPCN
1. Membuat ICRA bila 1. Lakukan kajian risiko
akan dilakukan kegiatan semua aktivitas yang
konstruksi dan renovasi dapat menyebabkan
diarea rumah sakit. infeksi, termasuk
ICRA kontruksi dan
2. Lakukan evaluasi
renovasi.
pelaksanaan ICRA dan
rekomendasi berdasarkan 2. Kerjasama dengan
hasil pertemuan. departemen General
Affair (GA) bila
3. Memastikan tujuan
berhubunga dengan
dan sasaran membuat ICRA
pelaksanaan dan
sesuai.
monitoring pelaksanaan
ICRA konstruksi
renovasi (kebersihan,
pemasangan partisi,
penanganan sampah dan
puing).
3. Melakukan evaluasi
pelaksanaan ICRA
konstruksi dan renovasi
setiap 3 bulan dan
dilaporkan kepada
komitte PPI.
4. Program Kesehatan Karyawan
Program kesehatan karyawan memfokuskan kepada kepatuhan staf dalam

menerapkan prinsip keamanan dan kesehatan lingkungan kerja di Siloam Hospitals
Balikpapan yaitu :
a. Training K3 : Penggunaan APAR, Hydrant, dan evakuasi bencana
b. Kegiatan pemeriksaan berkala karyawan
A. Training K3
a. Perencanaan (Plan)
Pelatihan APAR, Hydrant dan evakuasi bencana di berikan kepada seluruh staf
Profil Indikator
Training K3
Nomor : SM-BP-K3-001
SASARAN MUTU
Des 2016
(QUALITY OBJECTIVE)
00 1/1
Judul indikator Training K3
Definisi operasional Kegiatan pelatihan K3 di RS

Tujuan Peningkatan Mutu
Staf & Environment Safety
Numerator & Denominator Jumlah pelaksanaan pelatihan K3
Sumber data Laporan Komite K3
PJ (Nama & Jabatan) dr. Bayu Amadea
Tipe indikator (Diminta
Struktur
EP 3)
√ Proses
Outcome
Proses dan Outcome

Harian √ Bulanan

√
Target sampel & sample size Seluruh karyawan dan tenant di RS

PMKP 3.2 EP 4)
Area monitoring Seluruh RS
Periode analisis dan pelaporan Data dikumpulkan oleh K3
Penjelasan pengumpulan data Laporan K3

dan analisis (Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4.2)
Penjelasan diseminasi data ke Laporan k3
Nama alat audit / nama file Laporan K3

audit)
No Jumlah peserta Waktu Training

Pelaksanaan
1 69 Peserta Feb 2017 APAR dan Evakuasi Ski

Sheet
2 65 Peserta Maret 2017 APAR dan Evakuasi Ski

Sheet
Pelaksanaan (DO)
Pelaksanaan PIC
• Pengumpulan data dilakukan komite K3 Komite K3
C. Analisa (Study)
training K3.

Sistem
Struktur - -
Proses Pelaksanaan training K3 tahun 2017 di Dilanjutkan untuk

prioritaskan untuk staf medis staf non medis
Outcome - -

Dilanjutkan untuk staf non Januari-Maret Komite K3
Pelatihan APAR
medis
B. Kegiatan pemeriksaan berkala karyawan
1. Pemeriksaan / serum anti HIV dan pemberian vaksin bagi karyawan setiap kali
terpapar pajanan seperti jarum suntik bekas pasien positif HIV
Kejadian terjadi paparan jarum terkontaminasi kepada karyawan segera
dilakukan sesuai dengan SOP yang ada.
2. Pemeriksaan kesehatan berkala untuk karyawan Back Office 2 (dua) tahun
sekali, dilalukan dengan usulan nama karyawan dari HRD dengan persetujuan
CEO dan menyesuaikan dengan kondisi yang terjadi pada saat bulan/tahun
tersebut.
b. Study (analisa)
Jumlah NSI
Bulan Jumlah Pemeriksaan %
staf
JAN 2 2 100%
FEB NA NA NA
MAR NA NA NA

Sistem
Struktur - -
Proses Jumlah karyawan tertusuk jarum sejumlah 2

Monitoring dan
karyawan pada bulan januari.
evaluasi sesuai
tindak lanjut yang di
rekomendasikan
dokter perusahaan
Outcome - -

Monitoring dan evaluasi Januari - Talent &
Edukasi
sesuai tindak lanjut yang di Maret Education,
keselamatan kerja
rekomendasikan dokter K3, IPCN
perusahaan dan Dokter
perusahaan
5. Evaluasi Pelayanan Berisiko Tinggi
a. Pemantauan Angka Kejadian Pressure Ulcer stage II < 1% di ICU
Profil Indikator
Pressure Ulcer
Nomor : SM-BP-WCN-001
SASARAN MUTU
(QUALITY OBJECTIVE)
Des 2016 00 1/1
Judul indikator Pressure Ulcer
Definisi operasional Pemantauan pasien yang beresiko mengalami pressure ulcers selama di
rawat di rumah sakit dengan kategori/stage 2
Tujuan Peningkatan Mencegah dan menurunkan kejadian pressure ulcers stage 2 pada pasien
Mutu yang di rawat dengan resiko pressure ulcer dan kondisi tirah baring total
Numerator Total kejadian "pressure ulcer" / stage 2 selama periode monitoring
Denominator Total patient admission periode monitoring
Sumber data Inklusi : Seluruh kejadian pressure ulcers didapat di rumah sakit stage 2,
luka ditemukan dan di dokumetasikan dalam waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk. Eksklusi : Kejadian pressure ulcers didapat dari luar
rumah sakit dan stage 2
PJ (Nama & Jabatan) Wound Care Nurse
Alasan pemilihan Patient safety

indikator
(Diminta PMKP 3.1
√ Proses
Outcome
Proses dan Outcome

3.1 EP 5, PMKP 3.2
pengumpulan data
(Diminta di PMKP 3.1 Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP √
4)
Target sampel & Seluruh pasien ICU
di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4)
Area monitoring ICU
Nilai ambang/standar ≤ 3.5%
Periode analisis dan 3 Bulan

pelaporan
Penjelasan Laporan WCN
PMKP 4, 4.1 & 4.2)
Penjelasan diseminasi
di PMKP 1.4)
Nama alat audit / nama Form WCN
file
(lampirkan formulir
alat audit)
B. Study (analisa)
PRESSURE ULCER
SHBP 2017
VARIABLE
Jan Feb Mar
Number of incidence Stage ≥ 2 : 0 0 2
Hospital Acquired 0 0 1
Outside Hospital 0 0 1
Number of patient Admission 818 829 925
IR% 0,00% 0,00% 0,11%
Braden score
≤11
12 - 14 2
15 - 18
>18
STAGE OF WOUND
I
II 1
III
IV
Unstageable 1
RUANG RAWAT/ AREA

General Ward 2
Critical Unit (ICU/ CCU / HCU/NICU)
Spesial (OT, LDS)
Benchmark Insiden Pressure Ulcer < 3.5%
GROUP WIDE INDICATORS CLINICAL GOVERNANCE
Indicator Numerator Denominator Target PiC Jan-17 Feb-17 Mar-17

Num Denom % Num Denom % Num Denom %
Total number of hospital
acquired stage ≥2
pressure ulcer incidents
during the monitoring
period Total patient
Wound
*stage 2 : partial admissions in the
Pressure Ulcer ≤ 3.5% Care 0 889 0% 0 798 0% 0 888 0%
thickness same monitoring
Nurse
*stage 3 : full thickness period
skin loss
*stage 4 : full thickness
tissue loss

Sistem
Struktur - -
Proses Kejadian Pressure Ulcer stage II < 1% di ICU.

Monitoring
Outcome - -
Monitoring Januari - WCN
Monitoring
Maret
b. Pemantauan Angka Kejadian Ventilator Acquired Pneumonia (VAP) < 1% di ICU
Profil Indikator : Angka Kejadian Ventilator Assosiated Pneumonia
VAP
Judul indikator Angka Kejadian Ventilator Assosiated Pneumonia

Definisi operasional Angka kejadian infeksi paru-paru (pneumonia) yang terjadi
pada pasien yang terpasang ventilator > 2 hari
Tanda-tanda infeksi paru yang dimonitor sesuai dengan
Tujuan peningkatan Menurunkan Angka Kejadian Ventilator Assosiated
mutu Pneumonia
Numerator Jumlah kejadian Ventilator Associated Pneumonia di ICU
Denominator Jumlah hari pemasangan ventilator pada pasien yang terpasang
ventilator > 2 hari di ICU
Alasan pemilihan Ventilator Associated Pneumonia dapat mengakibatkan
Proses
√ Outcome
Proses dan Outcome

data
pengumpulan data
√ Sensus Harian
Target sampel & Pasien yang terpasang ventilator >2 hari di ICU
sample size
Area monitoring ICU
Nilai <13 ‰
ambang/standar
pelaporan
dan analisis
diseminasi data ke
staf
Nama alat audit / Form Surveilans VAP
nama file
B. DO (Pelaksanaan)
Pelaksanaan PIC
a.Ventilator Associated Pneumoniae Ka
• Pengumpulan data dilakukan di Unit Intensive Care (ICU) Unit/Ka
• Data dikumpulkan oleh petugas di ICU, dengan Ka ICU sebagai ICU
penanggung jawab data ICLN
• Metodologi pengumpulan data adalah secara sensus harian IPCN
• Data dikumpulkan berdasarkan hasil monitoring bundle prevention
dan tanda infeksi
• Periode waktu pelaporan kepada Sekretariat Mutu adalah Bulanan
Angka Kejadian Ventilator Assosiated Pneumonia (VAP)
Diagram 1.1 Distribusi Capaian Angka Kejadian Ventilator Assosiated Pneumonia

(VAP) di Siloam Hospitals Balikpapan, Periode Januari-Maret 2017
Diagram di atas menunjukkan bahwa angka kejadian ventilator assosiated pneumonia

(VAP) telah mencapai target (<13‰)
c. Study (Analisa)
Sistem
tersedia
SPO pencegahan infeksi pada pasien
terpasang ventilator sudah ada
Ada panduan pengisian surveilen bundle
prevention VAP
Ada petugas yang mengisi surveilen
bundle prevention VAP
Proses Masih ditemukan petugas kurang patuh Pengecekan pengisian
dalam pengisian surveilen bundle bundle secara berkala
prevention VAP
Saat banyak aktivitas/tindakan perawatan
di ICU, bundle care sering terlewatkan
dalam pengisian harian.
Bundle prevention VAP sudah diterapkan
Staf belum konsisten melakukan cuci Edukasi dan lakukan
tangan saat memegang selang ventilator audit secara berkala
Outcome Kisaran capaian indikator pencatatan dan
pelaporan surveilen VAP periode januari-
maret sebesar 26 pasien terpasang
ventilator dengan lama pemakaian 138
hari, deangan kejadian VAP 0‰ tiap
bulannya. Dalam arti pada 1000 hari
lama terpasang ventilator tidak
ditemukan kejadian infeksi terhadap
pasien yang terpasang ventilator
d. Action (Tindak Lanjut)

Pengecekan pengisian Melakukan pengecekan Maret IPCN
bundle secara berkala kelengkapan pengisian
bundle secara berkala
Meningkatkan
komunikasi dan
kerjasama dengan IPCN
dan HN ICU dalam
pelaksanaan bundle
VAP
Edukasi dan lakukan audit Melakukan penyegaran Maret IPCN
cuci tangan secara berkala pemahaman staf dan
melakukan audit
kepatuhan cuci tangan
secara berkala.
Meningkatkan peran aktif Pertemuan dengan Team Bila ada Dr Wahyu
fasilitator Team PPI PPI untuk pembahasan kejadian VAP
terutama IPCN dan IPCO kasus.
pentingnya pengisian bundle Penyampaian umpan Q&R
prevention VAP secara balik hasil pertemuan ke Setiap bulan
koordinasi.
6. Evaluasi 58 Group Wide Indicators

A. Pelaksanaan
Areas No Indicators
1 Operational 1 BOR > 90%
2 ALOS < 4.5 days
3 Surgical Procedure > 30% from total IP Admissions
4 Patient Discharge < 10am (≥ 50%)
5 % IP Admissions from ED
6 OP Catchment of Prescription > 80%
7 OPD Utilization - based on # of patients
8 CT Utilization
9 MRI Utilization
10 Cath Lab Utilization
11 Endoscopy Utilization
12 Dialysis Utilization
13 Laboratory > 15 test per IP Admissions

14 Medical Rehab Examination > 1 x per IP Admission
15 Weekly Big Round 4 times / month
2 Financial 16 GOR - Actual vs Budget
17 OPEX - Actual vs Budget
18 EBITDA to GOR
19 Days in AR
3 Patient
20 Patient Satisfaction
Experience
4 Clinical
21 Credentialing 100%
Governance
22 Informed Consent 100%
23 Ontime doctor’s OPD Attendance > 90%
24 Average time patient Triage 1 seen by specialists in ED - < 30 minutes
25 Average time patient Triage 2 seen by specialists in ED - < 60 minutes
26 Patient identification 100%
27 Effectiveness of verbal and / or telephone communication 100%
28 Process of reporting critical results of diagnosis test 100%
29 Handover communication 100%
30 High alert medication storage & safe use 100%
31 Time out & site marking compliance 100%
32 Hand hygiene compliance 75%
33 Fall prevention assessment audit 100%
34 Fall prevention intervention audit 100%
Average time for Ambulance to depart from hospital since the time of
35
emergency call ends, ≤ 3 mins
36 Mortality Rate - GDR < 45/1000
Mortality Rate - NDR < 25/1000
37 Stroke Patients - Average Presentation time to CT / MRI ≤ 25 mins
Average time taken for ambulance doctor to contact patient/caller from
38
time of original patient call ≤ 6 mins
Average time taken for Acute Coronary Syndrome patient being
39
diagnose until ballon inflation commence (≤ 90 mins)
40 MRSA Screening compliance 70%
41 Surgical Site Infection Rate < 2.1%
42 Pressure Ulcer ≤ 3.5%
43 Patient falls incident ≤ 0.1%
Uncompliance to Formulary
44
(< 1% items ordered outside formulary)
Follow-up care of patients by phone by RMO after treated in
45
emergency department (ED) within 1 x 24 hrs after discharge > 85%
Follow up patients (IP) via phone by Head Nurse 2x24 hours after
46
discharge > 85%
47 Completeness of Discharge Summary 100%
48 OPD Pharmacy waiting time ≤ 15 mins
49 Unplanned Return to Surgery < 1%
50 Complex Case Discussion
51 Antibiotic prophylaxis given within 60 minutes before incision ≥ 75%
5 Risk &
52 Medication Errors in IPD 8%
Incident
53 SAC 1 Reporting 100%
54 SAC 2 Reporting 100%
55 Sharps injury 0%
6 Human
56 Staff Satisfaction Rate > 80%
Resources
7 Efficiency 57 Staff Ratio < 4.5
58 Overtime < 5% to Salary
58 Group Wide Indicators
Target Source Data

Areas No Indicators Jan Feb Mar
1 Operational 1 BOR > 90% 4 Consolidated Mgmt Report 48,00% 53,00% 49,00%
2 ALOS < 4.5 days 1 Consolidated Mgmt Report 2,8 3,08 3,00
3 Surgical Procedure > 30% from total IP Admissions 1 Consolidated Mgmt Report 32,00% 36,00% 28,00%
4 Patient Discharge < 10am (≥ 50%) 2 Unit 21,00% 23,00% 23,00%
5 % IP Admissions from ED 1 Consolidated Mgmt Report 74,00% 71,00% 76,00%
6 OP Catchment of Prescription > 80% 1 Consolidated Mgmt Report 77,00% 79,00% 79,00%
7 OPD Utilization - based on # of patients 3 Consolidated Mgmt Report 30,00% 28,00% 32,00%
8 CT Utilization 1 Consolidated Mgmt Report 20,00% 21,00% 19,00%
9 MRI Utilization 1 Consolidated Mgmt Report 37,00% 30,00% 40,00%
10 Cath Lab Utilization 1 Consolidated Mgmt Report 94,00% 99,00% 111,00%
11 Endoscopy Utilization 1 Unit 11,00% 13,00% 13,00%
12 Dialysis Utilization 1 Consolidated Mgmt Report 73,00% 63,00% 65,00%
13 Laboratory > 15 test per IP Admissions 1 Consolidated Mgmt Report 4,8 8,00 7,00
14 Medical Rehab Examination > 1 x per IP Admission 1 Consolidated Mgmt Report 0,5 0,14 0,42
15 Weekly Big Round 4 times / month 3 Unit 4 4 4
2 Financial 16 GOR - Actual vs Budget 5 Consolidated Mgmt Report 87,00% 95,00% 90,00%
17 OPEX - Actual vs Budget 4 Consolidated Mgmt Report 0,00% -1,00% 0,00%
18 EBITDA to GOR 5 Consolidated Mgmt Report 24,00% 23,00% 23,00%
19 Days in AR 1 Consolidated Mgmt Report 60,24 58,00 55,00
3 Patient Experience20 Patient Satisfaction 3 Unit 88,00% 86,00% 85,00%
4 Clinical Governance21 Credentialing 100% 1 Unit 100,00% 100,00% 100,00%
22 Informed Consent 100% 1 Unit 94,00% 89,00% 90,00%
23 Ontime doctor’s OPD Attendance > 90% 1 Unit NA NA NA
24 Average time patient Triage 1 seen by specialists in ED - < 30 minutes 1 Unit 9 19 21
25 Average time patient Triage 2 seen by specialists in ED - < 60 minutes 1 Unit 22 31 35
26 Patient identification 100% 1 Unit 89% 89,00% 89,00%
27 Effectiveness of verbal and / or telephone communication 100% 1 Unit 78% 89,00% 89,00%
28 Process of reporting critical results of diagnosis test 100% 1 Unit NA NA NA
29 Handover communication 100% 1 Unit 100% 79,00% 80,00%
30 High alert medication storage & safe use 100% 1 Unit 100% 100,00% 100,00%
31 Time out & site marking compliance 100% 1 Unit 100,00% 100,00% 100,00%
32 Hand hygiene compliance 75% 3 Unit 71,00% 74,00% 74,00%
33 Fall prevention assessment audit 100% 1 Unit 76% 100,00% 100,00%
34 Fall prevention intervention audit 100% 1 Unit 82% 87,00% 88,00%
Average time for Ambulance to depart from hospital since the time of
35 3 Unit 2 3 2
emergency call ends, ≤ 3 mins
36 Mortality Rate - GDR < 45/1000 1 Unit 8,07 6 6
Mortality Rate - NDR < 25/1000 1 Unit 2,93 3 3
37 Stroke Patients - Average Presentation time to CT / MRI ≤ 25 mins 2 Unit 28 5 14
Average time taken for ambulance doctor to contact patient/caller from
38 2 Unit 4 3 4
time of original patient call ≤ 6 mins
Average time taken for Acute Coronary Syndrome patient being
39 2 Unit NA 30 175
diagnose until ballon inflation commence (≤ 90 mins)
40 MRSA Screening compliance 70% 2 Unit NA NA NA
41 Surgical Site Infection Rate < 2.1% 2 Unit 0,00% 1,06% 1,00%
42 Pressure Ulcer ≤ 3.5% 2 Unit 0,00% 0,00% 0,00%
43 Patient falls incident ≤ 0.1% 2 Unit 0,00% 0,08% 0,08%
Uncompliance to Formulary
44 1 Unit 1,70% 1,51% 1,73%
(< 1% items ordered outside formulary)
Follow-up care of patients by phone by RMO after treated in emergency
45 3 Unit 70,00% 72,00% 72,00%
department (ED) within 1 x 24 hrs after discharge > 85%
Follow up patients (IP) via phone by Head Nurse 2x24 hours after
46 3 Unit 86,30% 97,00% 95,00%
discharge > 85%
47 Completeness of Discharge Summary 100% 2 Unit 79,00% 76,00% 77,00%
48 OPD Pharmacy waiting time ≤ 15 mins 3 Unit 11 14 13
49 Unplanned Return to Surgery < 1% 1 Unit 0,00% 0,00% 0,00%
50 Complex Case Discussion 1 Unit 6 6 6
51 Antibiotic prophylaxis given within 60 minutes before incision ≥ 75% 1 Unit 80,00% 80,00% 79,00%
5 Risk & Incident 52 Medication Errors in IPD 8% 2 Unit 0,40% 0,40% 1,00%
53 SAC 1 Reporting 100% 1 Unit NA NA NA
54 SAC 2 Reporting 100% 1 Unit 100,00% NA NA
55 Sharps injury 0% 1 Unit 0,70% 0,00% 0,00%
6 Human Resources 56 Staff Satisfaction Rate > 80% 1 HR - HO 79,40% 79,40% 79,40%
7 Efficiency 57 Staff Ratio < 4.5 2 HR - HO 4,47 4,20 4,50
58 Overtime < 5% to Salary 1 Consolidated Mgmt Report 11,00% 9,00% 9,80%
100
Area JAN FEB MAR
Operational 7 7 6
Financial 4 11 10
Patient Experience 3 3 3
Clinical Governance 29 30 28
Risk & Incident 1 1 1
Human Resources 0 0 0
Efficiency 2 2 1
TOTAL 46 54 49
Study (Analisa)
Sistem
Struktur - -
Proses Target 7 area tidak tercapai. Masih dibawah 60

Follow up
departemen
Outcome - -
Action (Tindak Lanjut)

Follow up departemen Laporan Jarmen Q1 Jan - Mar All head
dept
7. Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
a. Perencanaan (Plan), Mencakup :
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan
radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c. Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan
emergensidirencanakan dan efektif
d. Pengamanan kebakaran----Properti dan penghuninya dilindungi dari
kebakaran dan asap.
e. Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian
rupa untuk mengurangi risiko.
f. Sistem Utilitas – Listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
MONEV 2017 Q1
Sasaran Mutu Jan Feb Mar
Monitoring Patroli Area Umum & Penting 66% 70% 91%
Pelatihan rutin tim Security utk Kode 95% 96% 98%
Audit Pengetahuan B3 93% 86% 91%

Monitoring APAR, hydrant, Kotak K3, Pintu
91% 91% 91%
Emergency
Pencapaian untuk pelaksanaan jadwal
77% 79% 77%
rutin peralatan medis
24/7 air & listrik tersedia 100% 100% 100% 100%
Study (Analisa)
Sistem
Struktur - -
Proses 1. Patroli area pentimg belum konsisten

1. evaluasi beban
dilakukan karena minimnya staf
kerja
2. turn over staf security
3. audit lapangan untuk departemen yang 2. Program orientasi
memiliki B3 sudah dilakukan staf
4. APAR kadaluarsa
5. Pelaksanaan pengecekkan rutin peralatan 3. monitoring dan
medis belum konsisten edukasi
4. monitoring
5. Monitoring
Outcome - -
Action (Tindak Lanjut)

Tindak lanjut di Q2 Jan –Mar Head Dept
1. evaluasi beban kerja
FMS-GA
2. Program orientasi staf
3. monitoring dan edukasi
4. monitoring
5. Monitoring
8. Manajemen Insiden
A. JUMLAH LAPORAN INSIDEN DI SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN
f) PLAN
Audit jumlah pelaporan insiden merupakan cara yang dilakukan untuk

mengobservasi dan mengukur kepatuhan para petugas kesehatan dalam melakukan
pelaporan kejadian yang terjadi pada pelayanan Rumah Sakit
g) DO
Pelaporan Insiden melalui Qpulse Jan - Mar Setiap unit dept
h) STUDY - Analisa
Berikut ini jumlah laporan insiden yang dilaporkan oleh setiap unit pelayanan
kesehatan Siloam Hospitals Balikpapan bulan Januari-Maret 2017.
Gambar 1.1 Jumlah laporan insiden di Siloam Hospitals Balikpapan Bulan Januari-Juni 2017
Bulan Non Medis Medis Jumlah Target
Jan 19 8 27 30
Feb 16 10 26 30
Mar 26 20 46 30
Gambar 1.2 Jumlah laporan insiden sesuai kategori KNC, KTC, KTD, SENTINEL di Siloam Hospitals
Balikpapan Bulan Januari-Maret 2017
Berdasarkan data pada gambar 1.1 menunjukkan bahwa jumlah laporan insiden medis
dan non medis yang dilaporkan pada bulan Januari dan Februari 2017 belum mencapai
target 30 insiden/ bulan. Pada bulan Maret jumlah laporan insiden mencapai target.
STUDY (analisa)

Struktur - -
Proses 3. Jumlah pelaporan insiden Sosialisasi Pelaporan

belum mencapai target Insiden dan Keselamatan
di Rumah Sakit
4. Staf belum terbiasa
menggunakan Qpulse sebagai
media pelaporan elektronik
Outcome - -
i) ACTION PLAN (Tindak Lanjut)

Sosialisasi Pelaporan Sosialisasi Pelaporan Insiden dan April 2017 drg. Geena
Insiden dan Keselamatan di Rumah Sakit (Komite
Keselamatan di PMKP)
Rumah Sakit
B. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KTD dan KNC DI SILOAM HOSPITALS
BALIKPAPAN
a) PLAN
KNC (Kejadian Nyaris Cedera /near miss ) merupakan suatu peristiwa atau
situasi yang dapat mengakibatkan kecelakaan, cedera atau sakit, tapi tidak terjadi,
baik secara kebetulan atau melalui intervensi yang tepat waktu.
KTD (Kejadian Tidak Diinginkan / adverse event) merupakan suatu kejadian

yang dapat diantisipasi, tidak diinginkan dan atau berbahaya dalam suatu organisasi
pelayanan kesehatan. Contohnya :
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi

b. Semua kejadian yang serius yang tidak diharapkan terkait pemberian obat
c. Semua kesalahan obat yang signifikan
d. Semua ketidakcocokan yang besar antara diagnosa pre-operasi dengan diagnosa
post-operasi
e. KTD atau pola KTD selama pemberian sedasi sedang atau dalam atau penggunaan
anestesi
f. KTD lainnya seperti wabah penyakit infeksi
b) DO
Pengkategorian insiden KNC dan KTD di Jan - Mar drg. Geena

c) STUDY - Analisa
Berikut ini jumlah laporan insiden kategori KNC, KTC, KTD dan sentinel
yang dilaporkan oleh setiap unit pelayanan kesehatan Siloam Hospitals Balikpapan
bulan Januari-Maret 2017.
Gambar 1.2 Jumlah laporan insiden sesuai kategori KNC, KTC, KTD, SENTINEL di Siloam Hospitals
Balikpapan Bulan Januari-Maret 2017
Bulan KNC KTC KTD Sentinel

Jan 2 2 23 0
Feb 5 0 21 0
Mar 5 1 40 0
Jumlah 12 3 84 0
STUDY (analisa)
Struktur - -
Proses 1. Infeksi Nosokomial 1. Pelatihan IV

(Phlebitis) Theraphy
2. Ketidaksesuaian pengobatan 2. Pelatihan Teknik

(Omission Error) : dispensing
Kurangnya manajemen
3. Sosialisasi
Risiko, kebijakan prosedur
intervensi dan
tidak dijalankan, sistem
asesmen pasien
penyerahan obat yang tidak
risiko jatuh
tepat
3. Pasien jatuh : asesmen

pasien jatuh tidak
dilakukan, intervensi pasien
jatuh tidak dilakukan
Outcome - -
d) ACTION PLAN (Tindak Lanjut)

1. Pelatihan IV 1. Pelatihan IV Therapy dari Maret 2017 Irma

Theraphy Clinical Nurse Educator
2. Pelatihan 2. Pelatihan Teknik Dispensing

Maret 2017 Irma
Teknik
dispensing
3. Sosialisasi dan pemantauan
3. Sosialisasi
kelengkapan pengisian form
intervensi dan
asesmen asesmen rawat inap Maret 2017 Irma
pasien risiko
jatuh
9. Pemantauan Kredensial dan Re-Kredensial

a) PLAN
Pemantauan Kredensial staf medis (dokter)
b) DO

Pelaporan kredensial dokter, perawat dan Jan - Mar Setiap unit dept
Tenaga kesehatan lainnya (Penunjang)
GROUP WIDE INDICATORS CLINICAL GOVERNANCE
No Indicator Denominator Target PiC Jan-17 Feb-17 Mar-17

Numerator
Number of doctors with valid Number of doctors in
credentials the hospital
*Doctors with valid *Doctors in hospital sekretaris
21 Credentialling credentials = exclude = include RMO,
100% 109 109 100% 110 110 100% 110 110 100%
AMA
doctors with no credential Specialists, and
and expired credential Dentists

4 Clinical
Governance 21 Credentialing 100% 100,00% 100,00% 100,00%
MONEV 2017 Q1
Kredensial Dokter 100% 100% 100%
Kredensial Perawat 98% 98% 98%
Kredensial Penunjang Medis - - 85%
c) Study (Analisa)
Sistem
Struktur - -
Proses 1. Proses kredensial dokter dilakukan 100%

1. monitoring
2. Proses kredensial keperawatan terendala
penerbitan STR oleh Majelis Tenaga Kerja 2. Follow up MTKI
Indonesia (MTKI)
3. Proses kredensial tenaga kesehatan lain

(penunjang medis) baru setelah 3.
berproses Proses tetap
pembentukan Komite Tenaga kesehatan berlanjut
Outcome - -
d) Action (Tindak Lanjut)
Jan - Mar 1. Komite
1. monitoring 1. monitoring
Medik dan
2. Follow up MTKI 2. Follow up MTKI ASMA

Division
2. Komite
3. Proses tetap berlanjut 3. Proses terus Keperawatan
dilanjutkan 3. Komite
Tenaga
Kesehatan
10. Monitoring Mutu Kontrak Klinis dan Non Klinis
a) PLAN
a. Monitoring kontrak klinis :
- Obat
- Alkes
b. Monitoring Kontrak Non Klinis :
- Cleaning Service : PT. ISS
- Pest Control
- Security : PT. ISS
- Parking : Secure Parking
- Catering : RAFALA Catering Service
b) DO

Monitoring kegiatan Mutu Kontrak Klinis dan Jan - Mar Purchasing dan GA
Non Klinis
MONEV 2017 Q1
Kontrak Klinis 100% 100% 100%
Kontrak Non Klinis 100% 100% 100%
c) Study (Analisa)
Sistem
Struktur - -
Proses Proses monitoring kontrak klinis dan non Klinis

Proses tetap berlanjut
dilakukan dengan format evaluasi perjanjian
kerjasama
Outcome - -

Monitoring proses evaluasi monitoring Jan - Mar Purchasing
dengan memperhatikan dan GA
rekomendasi evaluasi
11. Monitoring Kepuasan Pasien
a) PLAN
Profil Indikator
INDIKATOR AREA MANAJERIAL
Nomor : SM – BP – IAM - 005

SASARAN MUTU
Des 2016
(QUALITY OBJECTIVE)
00 1/1
Judul indikator Kepuasan Pasien di rawat inap
Definisi operasional Kepuasan pasien atas layanan medis dan umum yang diterima di
rumah sakit
Tujuan Peningkatan Untuk meningkatkan kualitas pelayanan berdasarkan opini yang
Mutu diberikan oleh pasien
Numerator Jumlah skor kepuasan pasien dari baik sampai sangat baik
Denominator Jumlah total feedback pasien di rawat inap yang dikembalikan
Sumber data Feedback form
PJ (Nama & Jabatan) Kepala departemen customer relation
Alasan pemilihan Meningkatkan kualitas pelayanan

indikator
(Diminta PMKP 3.1
√ Proses
Outcome
Proses dan Outcome

3.1 EP 5, PMKP 3.2
pengumpulan data
√ Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP
4)
Target sampel & -
di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4)
Area monitoring Rawat Inap
Nilai ambang/standar ≥ 85%)

pelaporan
Penjelasan Pengumpulan data dilakukan dengan laporan customer feedback

pengumpulan data dan satisfaction
PMKP 4, 4.1 & 4.2)
Penjelasan diseminasi Setiap bulan dengan rapat bulanan.
di PMKP 1.4)
Nama alat audit / nama Feedback Form
file
(lampirkan formulir
alat audit)

3 Patient Experience20 Patient Satisfaction 88,00% 86,00% 85,00%
GROUP WIDE INDICATORS PATIENT EXPERIENCE
No Indicator Numerator Denominator Targe PiC Jan-17 Feb-17 Mar-17

Average of Total number of Ho.Dept
Patient
20 satisfaction score IPD satisfaction > 85% Patient 9155 10391 88% 4774 5581 86% 5250 6196 85%
Satisfaction
good to excellent forms returned Service
a. Perencanaan : (DO)
• Pengumpulan data dilaporkan oleh Jan – Kepala departemen

departemen customer relation Mar customer relation
b. STUDY - Analisa
 Data capaian indikator mutu
diagram untuk melihat distrbusi capaian indikator mutu dan membandingkan capaian
dengan target. Indikator mutu harapan dan kepuasan pasien dan keluarga yang dipilih
adalah Survei kepuasan pasien di rawat inap.
Tabel 1.9 Distribusi Capaian Survei kepuasan pasien di rawat inap di Siloam Hospitals Balikpapan,
1. Januari 88% ≥85%
2. Februari 86% ≥85%
3. Maret 85% ≥85%
Diagram 1.4 Distribusi Capaian Survei kepuasan pasien di rawat inap di Siloam Hospitals Balikpapan,
c. Action Plan (Rencana Tindak Lanjut)

Diagram di atas menunjukkan bahwa Survei kepuasan pasien di rawat inap telah
mencapai target (≥85%). Monitoring
12. Monitoring Kelengkapan Rekam Medik

a) Perencanaan : (DO)
• Audit kelengkapan Rekam Medis Jan – Kepala departemen

Mar rekam medis
b) STUDY - Analisa
Profil Indikator
Audit kelengkapan Rekam Medis

Nomor : SM – BP – MR - 012
SASARAN MUTU
(QUALITY OBJECTIVE)
Des 2016 00 1/1
Judul indikator Audit kelengkapan Rekam Medis
Definisi operasional Monitoring kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh PPA
(Profesi Pemberi Asuhan)
Tujuan Peningkatan Rekam medis pasien dapat terdokumentasi dengan jelas dan dapat
Mutu dipertanggungjawabkan isinya
Numerator Jumlah sampel rekam medis perbulan yang diisi dengan lengkap
Denominator Jumlah sampel adalah 5 rekam medis bedah dan non bedah per
bulan
Sumber data Departemen Rekam Medis
PJ (Nama & Jabatan) Kepala Rekam Medis
Alasan pemilihan Patient safety dan efektivitas pelayanan
indikator
(Diminta PMKP 3.1
EP 4, PMKP 3.2 EP 3) Proses
√
Outcome
Proses dan Outcome

3.1 EP 5, PMKP 3.2
EP 4, PMKP 4.1) Harian √
B Bulanan
pengumpulan data
√ Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP
4)
Target sampel & Target sampel menggunakan tabel krecjie atau nomogram harry
sample size (Diminta king
di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4)
Area monitoring IPD dan OPD

pelaporan
Penjelasan Pengumpulan data dilakkan saat review rekam medis

PMKP 4, 4.1 & 4.2)
Penjelasan diseminasi Setiap bulan dengan rapat bulanan.
di PMKP 1.4)
Nama alat audit / nama Form pengumpulan data
file
(lampirkan formulir
alat audit)
c) Study (Analisa)
MONEV 2017 Q1
Lengkap / “YA” 6 7 6
Total Area pemeriksaan 10 10 10
Audit Kelengkapan Rekam
60% 70% 60%
Medis 80%
Sistem
Struktur - -
Proses Analisa kelengkapan berkas rekam medis :

1. Tambahkan jumlah
1. tanda tangan DPJP tidak lengkap dengan sampel
nama DPJP
2. Sosialisasi review
2. Jam tidak ditulis lengkap rekam medis di dalam
Meeting Spesialis dan
RMO
Outcome - -

1. Target Jumlah sampel Jan - Mar Rekam
1. Tambahkan jumlah
belum meningkat karena medis dan
sampel
keterbatasan staf dan ASMA
2. Sosialisasi review rekam
metode review
medis di dalam Meeting
2. Sosialisasi pada
Spesialis dan RMO
meeting spesialis on
going
13. Evaluasi 10 Weekly Indicators
a) Plan
Indicators Target
Mock Drill di ED Dilakukan mock drill minimal sekali dalam seminggu 1
Jumlah pemeriksaan laboratorium rutin pasien rawat jalan
yang selesai dalam 90 menit pada minggu dilakukannya
TAT Laboratorium Rutin untuk pasien rawat jalan pengumpulan data. 85%
Jumlah pemeriksaan laboratorium rutin pasien rawat jalan
pada minggu dilakukannya pengumpulan data
Total waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan Thorax
Photo (terhitung dari registrasi pemeriksaan di bagian
radiologi sampai hasil pemeriksaan dan expertise siap untuk
TAT radiologi konvensional (Thorax Photo) untuk diserahkan kepada pasien) pada minggu dilakukannya 30
pasien rawat jalan pengumpulan menit
Jumlah sampeldata.
yang diambil (5 % dari total pemeriksaan
Thorax Photo pada minggu dilakukannya pengumpulan data
atau minimal 5 sampel).
Jumlah pasien pulang yang telah dilakukan close billing
sebelum jam 10 pagi pada minggu dilakukannya
Waktu pemulangan pasien pengumpulan data. 50%
Jumlah pasien pulang pada minggu dilakukannya
pengumpulan data.
Total waktu penyediaan obat pasien rawat jalan pada minggu
dilakukannya pengumpulan data.
15
Waktu tunggu farmasi untuk pasien rawat jalan Jumlah sampel yang diambil (5% dari total resep yang menit
diterima pada minggu dilakukannya pengumpulan data) atau
minimal 10 sampel.
Jumlah sampel rekam medis per minggu dengan tulisan
tangan dokter yang terbaca
Tulisan tangan dokter pada Rekam Medis yang terbaca 85%
Jumlah sampel adalah 5 rekam medis per minggu (dipilih
dari populasi dokter yang tulisannya sulit dibaca)
Implementasi Big Round Dilakukan manajemen big round minimal sekali dalam satu 1
minggu
Dilakukan meeting koordinasi minimal sekali dalam satu
Rapat Koordinasi 1
minggu
Facility tour Dilakukan faciility tour minimal sekali dalam satu minggu 1
Jumlah insiden SAC 1 & SAC 2 yang sudah dilaporkan
Pelaporan insiden SAC 1 & SAC 2 Total insiden SAC 1 & SAC 2 pada minggu dilakukannya 100%
pengumpulan data
b) Perencanaan : (DO)
• Pengumpulan data dilaporkan oleh tiap PIC Jan – Kepala departemen

Mar terkait
Study (Analisa)
Siloam Hospitals Group
SH……
Jan Feb Mar

Target
Average Average Average
Mock Drill di ED 1 0,6 1 1
TAT Laboratorium untuk pasien rawat
85% 83% 83% 89%
jalan
TAT radiologi konvensional untuk 30
24,52 24 23,8
pasien rawat jalan (dalam menit) menit
Waktu pemulangan pasien 50% 21% 23% 23%
Waktu tunggu farmasi untuk pasien 15
12 Menit 14 Menit 13,1
rawat jalan (dalam menit) menit
Tulisan tangan dokter pada Rekam
85% 72% 25% 35%
Medis yang terbaca
Implementasi Big Round 1 1 1 1
Rapat Koordinasi 1 1 1 1
Facility tour 1 1 1 1
Pelaporan insiden SAC 1 & SAC 2 100% 1 N/A N/A

Sistem
Struktur - -
Proses 1. Mock Drill tidak konsisten dilakukan

1. delegasi tugas jika
2. TAT Lab tercapai head departemen
berhalangan untuk
3. DPJP masih memulangkan pasien diatas jam
melakukan mock drill
10
ED
4. Pergantian staf yang melakukan telaah rekam
medis (tulisan dokter yang terbaca) dimana staf 2. monitoring
tersebut merupakan staf baru. 3. sosialisasi di
5. Big round, facility tour, rapat koordinasi meeting dokter
dijlankan sesuai jadwal spesialis

6. laporan insiden kategori SAC 2 terjadi 1
4. penelaahan tulisan
insiden pada bulan januari. Evaluasi pada
dokter yang terbaca di
laporan RCA.
rekam medik
dilakukan double
crosscheck oleh 2 staf
9staf lama dan baru)
5. monitoring
6. laporan RCA
Outcome - -

s.da Jan - Mar 1. Ho.Dept
1. Delegasi tugas jika head
ED
departemen berhalangan
untuk melakukan mock drill
2. Ho.Dept
ED
Lab
2. monitoring
3. Ho.Div
3. sosialisasi di meeting ASMA
dokter spesialis
4. Ho.Dept
4. penelaahan tulisan dokter
Rekam
yang terbaca di rekam medik
Medik
dilakukan double crosscheck
5. QR
oleh 2 staf 9staf lama dan
6. QR
baru)
5. monitoring
6. laporan RCA
Penutup
A. Saran
1. Mempertahankan nilai capaian yang sudah sesuai dengan target untuk periode
selanjutnya.
2. Meningkatkan capaian yang belum sesuai dengan target untuk periode selanjutnya.
3. Membuat analisis masalah serta rencana tindak lanjut yang lebih baik agar capaian
indikator mutu untuk periode selanjutnya dapat sesuai dengan target.
Balikpapan, 4 April 2017

Melaporkan, Mengetahui,
drg. Geena Annimaharati dr Danie Poluan, M.Kes

Q&R Manager Hospital Director Siloam Hospitals Balikpapan
Feedback Atasan

Bahasa

LAPORAN PROGRAM KERJA PMKP SHBP JAN-MAR 2017 Final PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PROGRAM KERJA PMKP SHBP JAN-MAR 2017 Final PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PROGRAM KERJA

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Berikut laporan 13 program monitoring PMKP 2017 :

Tabel 1.1 13 Program Monitoring PMKP

No 13 Program Monitoring PMKP

Evaluasi 5 Alur Klinis

Denominator Jumlah Kasus yang seharusnya menggunakan Alur Klinis sesuai

Sumber data Medical record

PJ (Nama & Jabatan) Ketua Subkomite Mutu Komite Medik

Alasan pemilihan Patient safety dan Efektifitas Pelayanan

Proses dan Outcome

Periode analisis dan 3 Bulan

Pendekatan Sistem Analisa Rekomendasi

a) ACTION PLAN (Tindak Lanjut)

Audit jumlah pelaporan risiko merupakan cara yang dilakukan untuk

Bulan % capaian % target

Jan 13% 100%

Pendekatan Sistem Analisa Rekomendasi

Program pencegahan dan pengendalian infeksi 2017 masih memfokuskan kepada

1. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi

Sumber data Surveilans

PJ Irma Andriyani (PPI)

Alasan pemilihan Infeksi daerah operasi dapat mengakibatkan meningkatnya lama

√ Proses dan Outcome

• Penilaian data dilakukan harian

Pendekatan Sistem Analisis Rekomendasi

2. Catheter Associated Urinary Tract Infection (CAUTI)

Judul indikator Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) sehubungan

Proses dan Outcome

Target sampel & Pasien yang terpasang kateter urin >2hari

No. Bulan Capaian Target

Panduan pengisian surveilen bundle

D. Tindak lanjut (Action)

3. Ventilator Associated Pneumoniae (VAP)

Judul indikator Angka Kejadian Ventilator Assosiated Pneumonia

Proses dan Outcome

Jangka waktu laporan

Diagram 1.1 Distribusi Capaian Angka Kejadian Ventilator Assosiated Pneumonia

Diagram di atas menunjukkan bahwa angka kejadian ventilator assosiated pneumonia

d. Action (Tindak Lanjut)

4. IADP karena pemasangan Kateter Vena Sentral

Proses dan Outcome

No. Bulan Capaian Target

Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Sehubungan dengan

Pendekatan Analisis Rekomendasi

D. Action Plan (Tindak Lanjut)

5. Multidrug Resistance Organisme (MDRO)

MRSA Screening compliance

Denominator Total jumlah pasien yang memenuhi kriteria skrining MRSA

Alasan pemilihan Patient Safety

Proses dan Outcome

Tabel 2.1 Kejadian MDRO Pasien HAIs bulan Januari-Maret 2017

D. Action Plan (Tindak Lanjut)

Emerging dan Re-emerging Disease

Definisi operasional Pemantauan dan penatalaksanaan program emerging dan re

Alasan pemilihan indikator Patient Safety

Proses dan Outcome

Jangka waktu laporan

Metodologi pengumpulan data Retrospective

Periode analisis dan pelaporan Data dikumpulkan oleh IPCN

Nama alat audit / nama file Logbook IPCN