Anda di halaman 1dari 5

Form A

DOKUMEN PROCUREMENT – REGISTRASI PENYEDIA


BARANG/ JASA/ PEKERJAAN
Ver.2.3-2019 | PUR-PS04 --

Nama Perusahaan / Usaha Alamat Perusahaan / Usaha

CV. PUGALU KONSTRUKSINDO BTN Palupi Blok A/No. 5 Palu Sulawesi Tengah

-
Nama Pemilik / Pimpinan
Nomor Telp / HP E-MAIL
Perusahaan (e)

IWAN SUBHAN 08114511179 cvpugalukonstruksindo@gmail.com

APAKAH TERDAFTAR
Apakah memiliki TDP / SIUP jika ya
SEBAGAI PENGUSAHA KENA
NOMOR NPWP (c) mohon di cek list dan copy
PAJAK (PKP) – Jika Ya mohon
dokumen dilampirkan (a&b)
copy dokumen di lampirkan
76.037.720.0-831.000 P
☐Ya ☐TIDAK P
☐TDP P
☐SIUP

BAGIAN 1: INFORMASI UMUM (Wajib di isi)


1. Type Usaha : (Centang yang Sesuai)
Usaha Perorangan P CV PT Perusahaan Intr.

Not for profit org. BUMN/D University Lain:


Aaaaaa
2. Jenis Usaha : (Centang yang Sesuai)
Pabrikan Retailer Sole agent Authorized agent

P Kontraktor/Consultant UMKM Wholesale dealer Lain:


 Jika anda seorang konsultan mohon melampirkan CV
 Jika Sole agent / authorized agent mohon melampirkan copy document sole agent
3. Informasi lainnya :
 Apakah memiliki laporan keuangan yang diaduit dalam periode 2 tahun kebelakang ☐ YA ☐
PTidak (f)
PTidak (g)
 Apadah mempunyai referensi dari customer sebelumnya ☐ Ya ☐
 Apakah pernah atau sedang memiliki sengketa hukum dalam periode 3 tahun kebelakang
P Tidak (h)
☐ Ya ☐
4. Nama Bank : BANK SULTENG
Cabang : CABANG PALU
Nomor Rekening : 0010107000503
Nama Pemilik rekening : CV PUGALU KONSTRUKSINDO
 Mohon tidak ditulis dengan tulisan bersambung
 Jika nama pemilik rekening bukan atas nama perusahaan dan berbeda dengan nama pemilik usaha maka
mohon untuk melampirkan surat kuasa dengan materai).

Page 1 of 5
 Calon penyedia barang atau jasa diminta melampirkan copy depan buku rekening untuk menghindari
salah transfer dana atau penolakan dari bank, jika terjadi penolakan dari bank dibutuhkan minimal 5
hari kalender untuk perbaikan setelah nomor rekening perubahan diberikan.
 Wahana Visi hanya akan mentrasfer dana ke rekening yang terdaftar di dokumen ini, sehingga penulisan
nomor rekening di dokumen lain seperti invoice atau penawaran tidak dapat menggantikan informasi
yang ada di dokumen registrasi ini.

SECTION 2: TECHNICAL CAPABILITY (Wajib di isi)


4. Apakah perusahaan terbiasa menggunakan email untuk surat menyurat PYa
☐ ☐ Tidak
5. Apakah perusahaan terbiasa menerima PO menggunakan email PYa
☐ ☐ Tidak
6. Apakah perusahaan dapat memberikan tanda terima pada serah terima barang PYa
☐ ☐ Tidak
7. Apakah perusahaan terbiasa bekerja dengan menggunakan kontrak P Ya
☐ ☐ Tidak
8. Apakah perusahaan anda dapat mengirimkan barang ke alamat WV P Ya
☐ ☐ Tidak
Catatan dari Penyedia Jasa :

9. Sertifikasi standar kualitas (seperti ISO 9000 atau lainnya) – Jika ada mohon dilampirkan :

10. Jangka Waktu pembayaran yang diberikan kepada Wahana Visi ☐ 15 hari ☐ 30 Hari ☐ ____

BAGIAN 3: DAFTAR ITEM / JASA / PEKERJAAN YANG DISEDIAKAN (Tidak wajib di isi)
11.
NAMA BARANG / JASA DENGAN PENJELASAN HARGA ESTIMASI
SINGKAT SATUAN PENGERJAAN

Aaaa
BAGIAN 4: PERNYATAAN BEBAS KONFLIK KEPENTINGAN ( Wajib di Isi ) (1)
Bagian ini menjelaskan apakah Supplier / Calon konsultan memiliki hubungan dengan Staff Wahana Visi :

1. Apakah anda memiliki hubungan keluarga dengan staff Wahana Visi Indonesia ☐ Ya ☐ P Tidak
2. Jika jawaban no. 1 adalah ya, tuliskan nama staff staff Wahana Visi tersebut : ______________________
3. Hubungan spesifik dengan staff Wahana Visi ☐ Saudara Kandung ☐ Sepupu / Ipar / Mertua (Coret yang
tidak perlu)
4. Apakah ada staff Wahana Visi atau keluarga dari staff Wahana Visi yang menduduki posisi tertentu dan atau
menjadi pengurus dan atau menjadi anggota baik aktif maupun tidak aktif dalam perusahaan anda ☐ Ya ☐ P
Tidak

Page 2 of 5
5. Jika jawaban no. 3 adalah ya, tuliskan nama staff Wahana Visi tersebut (Jika lebih dari satu orang dapat
menuliskan di balik lembar ini atau melampirkan dokumen pendukung) : __________________________
6. Apakah staff Wahana Visi Indonesia mendapatkan keuntungan baik secara uang dan atau barang dana atau ke
mudahan dan atau kenikmatan lainnya dari usaha anda ☐ Ya ☐ PTidak
7. Jika jawaban nomor 5 adalah ya, mohon di spesifik kan ☐ Uang ☐ Barang ☐ Lain2 : ___________
8. Jika jawaban no. 6 adalah ya, tuliskan nama staff Wahana Visi tersebut (Jika lebih dari satu orang dapat
menuliskan di balik lembar ini atau melampirkan dokumen pendukung) : __________________________

Pernyataan : Bahwa hal diatas diisi dengan sebenarnya, dan jika di kemudian hari ditemukan ditemukan hal yang
tidak sesuai dengan yang telah diisi diatas, maka supplier setuju untuk Wahana Visi membatalkan kerja sama
yang ada dan atau supplier wajib mengembalikan semua pembayaran yang telah diberikan oleh Wahana Visi
Indonesia sehubungan dengan pekerjaan yang telah dilakukan.

BAGIAN 5: SYARAT DAN KETENTUAN (Wajib di baca)

a) Harga: Harga yang diberikan oleh supplier kepada Wahana Visi Indonesia adalah harga yang terbaik, dan
supplier wajib menginformasikan di dalam penawaran jika ada biaya tambahan yang diberikan kepada
Wahana Visi Indonesia.
b) Mata Uang: Mata uang yang digunakan harus dalam bentuk Rupiah.
c) Lokasi pengiriman untuk barang: Penjual akan mengirimkan barang kepada lokasi yang di sepakati
dengan Wahana Visi Indonsesia dan tidak dikenakan biaya tambahan kecuali disepakati bersama antara
Penjual dan Wahana Visi dalam dokumen tertulis.
d) Etika Perilaku Supplier (k) : Wahana Visi Indonesia mengharapkan Penyedia barang atau jasa
memberikan harga yang terbaik dengan kualitas terbaik serta menjamin bahwa barang, jasa dan pekerjaan
yang diberikan kepada Wahana Visi Indonesia sesuai dengan aturan dan undang-undang yang berlaku di
Republik Indonesia, dan tidak dalam keadaan rusak dan atau kondisi sengketa dan atau hal- hal lainnya yang
dapat merusak reputasi Wahana Visi Indonesia dan membahayakan penerima manfaat dari kegiatan
Wahana Visi Indonesia.
e) Perlindungan Anak (l): Wahana Visi Indonesia adalah Organisasi yang mendorong terciptanya
lingkungan yang terbaik untuk anak, karena itu Wahana Visi Indonesia bekerja sama dengan dengan semua
Supplier yang menyetujui kebijakan perlindungan anak Wahana Visi Indonesia seperti tertuang pada
lampiran dokumen ini dan menjadi satu kesatuan dalam dokumen ini.
f) Praktik penyediaan barang bebas korupsi, penipuan, kolusi, koersif dan obstruktif (m):
Penawar, pemasok dan kontraktor dan setiap personilnya, akan mengamalkan kejujuran dan integritas
tingkat tertinggi selama pengadaan dan pelaksanaan kontrak, Pesanan Pembelian (PO). Perusahaan dan
individu yang telah masuk daftar hitam oleh Wahana Visi karena praktek korup dan penipuan tidak akan
diizinkan untuk memberikan penawaran atau berpartisipasi dalam kontrak atau PO yang diterbitkan oleh
Wahana Visi Indonesia.
g) Pernyataan Kerahasiaan :
Wahana Visi Indonesia menjamin kerahasiaan yang diberikan oleh supplier dalam dokumen ini dan tidak di
sebar luaskan kepada pihak yang tidak berkepentingan.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerima syarat dan ketentuan yang berlaku, yang salinannya
sudah diberikan ke saya, dan saya menjamin semua informasi dalam formulir ini adalah benar, dan dalam hal
perubahan, Detailnya akan diberikan secepatnya:
NAMA: STEMPEL
IWAN SUBHAN
_______________________________________
DIREKTUR
JABATAN: _______________________________
TANDATANGAN: _________________________
31 MEI 2019
TANGGAL: ______________________________

CATATAN : DOKUMEN INI SEBAGAI KELENGKAPAN INTERNAL WAHANA VISI DAN BUKAN BUKAN SEBAGAI DOKUMEN
PENAWARAN ATAU DOKUMEN PERINTAH PEMBELIAN DAN WAHANA VISI INDONESIA TIDAK MENJANJIKAN TRAKSAKSI APA
PUN DENGAN DENGAN MENGISI DOKUMEN INI.

Page 3 of 5
DIISI OLEH INTERNAL WV

DIAJUKAN OLEH (STAFF PROCUREMENT) :


TANGGAL :
TRANSACTION (BPS) ID-WAJIB ADA (j) :
DI INPUT OLEH (MDM) :
TANGGAL :

Lampiran – Kebijakan Perlindungan Anak

Pihak Kedua menyetujui Kebijakan Perlindungan Anak WVI yaitu:

Satu elemen kunci dalam bekerja untuk melindungi anak adalah mendorong penghargaan, perlindungan dan
pemenuhan hak-hak anak berpedoman kepada Konvensi Hak Anak PBB dan mematuhi UU Perlindungan Anak
RI Nomor 35 tahun 2014, seorang anak memiliki hak-hak:

 Untuk mencapai taraf kesehatan, keamanan dan kesejahteraan yang optimal, serta kepentingan terbaik
anak sebagai pertimbangan utama
 Untuk dilindungi dan ditingkatkan kesejahteraan dan perkembangan anak sehingga anak dapat mencapai
potensi tertinggi anak
 Untuk dihargai, dihormati dan dimengerti dalam konteks kebudayaan, agama dan etnis anak sendiri serta
untuk diidentifikasi dan dipenuhi kebutuhan dalam konteks keluarga anak bilamana mungkin.
 Untuk didengarkan dan dipertimbangkan pendapat anak, serta untuk didorong dan dibantu berpartisipasi
dalam pembuatan keputusan yang membawa dampak bagi anak

Agar hak-hak tersebut dihargai, Penyedia Jasa sewaktu berhubungan dengan anak harus:
 Setiap saat memperlakukan anak-anak dengan hormat.
 Memperlakukan anak-anak secara positif dan menilai anak-anak sebagai individu yang memiliki kebutuhan
khusus dan hak, serta yang mampu memberikan kontribusi khusus
 Menghargai pandangan anak-anak dan menanggapinya secara sungguh-sungguh
 Bekerja bersama anak-anak dengan cara-cara yang meningkatkan keterampilan dan kemampuan anak-anak
serta mengembangkan potensi anak-anak
 Berusaha memahami anak-anak dalam konteks daerah di mana mereka tinggal

Sebagai tambahan pada prinsip-prinsip umum praktek yang baik dalam bekerja dengan anak, Penyedia Jasa
menyadari bahwa sebagai orang dewasa, memiliki tanggung jawab, dan dalam beberapa kasus mengemban tugas
secara sah, untuk menjamin keselamatan anak - dengan siapa mereka bekerja. Anak dapat berada dalam resiko
bahaya atau resiko kekerasan (abuse) dari berbagai sumber. Penyedia Jasa mempunyai tanggung jawab untuk
mengurangi resiko bahaya dengan menerapkan praktek yang baik serta mengidentifikasi dan menangani
kemungkinan resiko.

Setiap masalah dan keluhan tentang perlindungan anak harus dilaporkan kepada lembaga penyedia layanan /
aparat penegak hukum setempat yang akan memindaklanjuti masalah dan keluhan tersebut dengan menjaga
kerahasiaan dan memastikan masalah / keluhan ditanggapi dan ditangani dengan baik.

Penyedia Jasa dalam berhubungan dengan anak, penting untuk menerapkan:

 Mengenali situasi yang dapat menimbulkan resiko bahaya dan kekerasan terhadap anak dan melakukan
tindakan yang perlu untuk mengatasinya.

Page 4 of 5
 Merencanakan dan mengorganisasi pekerjaan dan tempat kerja sedemikian rupa untuk mengecilkan resiko
kekerasan dan bahaya bagi anak.
 Sedapat mungkin, bekerja dengan anak dengan dilihat orang lain.
 Tidak melewatkan waktu terlalu lama hanya bersama anak jauh dari orang lain.

Penyedia Jasa dilarang:


 Memukul atau melakukan serangan fisik atau melakukan kekerasan fisik kepada anak.
 Menjalin hubungan fisik/seksual dengan anak-anak.
 Menjalin hubungan dengan anak yang dalam berbagai hal dapat dianggap sebagai eksploitasi atau kekerasan
(abuse) terhadap anak.
 Bertindak dengan cara-cara yang bersifat kejam atau menyebabkan resiko kekerasan (abuse) terhadap
terhadap anak.

Penyedia Jasa harus menghindari tindakan atau perilaku yang dapat dianggap sebagai praktek yang buruk atau
berpotensi kekerasan (abuse) terhadap anak. Sebagai contoh, mereka dilarang:
 Menggunakan bahasa, memberikan saran atau menawarkan nasihat yang tidak tepat, menyinggung atau
kasar
 Secara fisik berperilaku yang tidak tepat atau menimbulkan rangsangan seksual
 Mengajak anak yang berhubungan dengan mereka dalam konteks pekerjaan untuk bermalam di tempat
yang sama tanpa ada orang lain yang mengawasi
 Menolong anak melakukan hal-hal yang bersifat pribadi yang dapat dikerjakan anak itu sendiri
 Mengabaikan, atau berpartisipasi dalam perilaku anak yang melanggar hukum, membahayakan atau
kekerasan (abuse).
 Bertindak dengan cara-cara yang mengarah pada mempermalukan, menghina, menyepelekan atau
merendahkan anak, atau melakukan berbagai bentuk kekerasan (abuse) emosional.
 Mendiskriminasi, memberikan perlakuan yang berbeda, atau mengistimewakan anak-anak tertentu lebih
dari yang lain.

-selesai-

Page 5 of 5