HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN:
 APELLIDOS Y NOMBRES: VPL
 EDAD: 20 años.
 SEXO: Femenino.
 RAZA: mestiza.
 RELIGIÓN: Católica.
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa
 OCUPACIÓN: estudiante universitaria
 FECHA DE NACIMIENTO:
 LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo
 DOMICILIO: PJ Jose Carlos Mariategui – por 9 de octubre
PROVINCIA: Chiclayo.
 INFORMANTE: Paciente y mamá
 FECHA DE INGRESO EMERGENCIA: 15/9/19 HORA: 12:00 m
 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 18/9/19 HORA:

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: +/- 20 dias

 INICIO: Brusco CURSO: Progresivo.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
 RELATO CRONOLOGICO:
20 d.a.i.h paciente refiere que empieza a presentar
cefalea en occipital, con intensidad 7/10 (EVA), tipo
tensional irradiado a ambos parietales y temporales
asociado a zumbidos en oídos, mareos pero con visión
conservada. Además refiera presentar aumento de ingesta
de alimentos con intolerancia al calor y sudoración profusa
en piernas, luego menciona que sufre labilidad emocional

14 d.a.i.h. paciente persiste con la cefalea sumado

sensación de alza térmica no cuantificada y escalofríos por
lo cual acude a su centro de salud correspondiente donde le
recetan analgésicos que no recuerda el nombre pero no cede
cefalea.
7 d.a.i.h. paciente refiere que presenta menstruación con
coloración rosada y que duró un día cuando antes le duraba
4-6 días.
6 d.a.i.h. debido a que persiste sintomatología asociado a
vómitos explosivos que se daba post ingesta de alimentos y
de características contenido alimentario, la traen por
emergencia donde es atendido en triaje con ampollas que no
recuerda el nombre.
5 d.a.i.h. paciente refiere presentar escozor en cuello y
debajo de mamas, asociado a que síntomatología persiste.
4 d.a.i.h. paciente es traía da por emergencia de HRDLM,
debido a que empieza a presentar adormeciento de piernas y
sensación de hinchazón de ambas piernas ¨mixedema
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pretibial¨ asociado a dolor de cara, caída de cabello y

sudoración profusa en horas de la tarde.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
o APETITO: aumentado
o SED: aumentada.
o HECES: defeca 1 a 2 veces al día, consistencia dura
o ORINA: abundante, amarillenta
o SUEÑO: insomnio
o VARIACION PONDERAL (PESO): ha bajado 5 kg en 1 mes

II. ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES:

FISIOLOGICOS: nació de parto eutosico, vacunación ompleta
PATOLOGICOS: HTA (-), DM2(-), ASMA (-), TBC (-)
MEDICACION HABITUAL: NIEGA
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: NIEGA
CONTACTOS CON PERSONAS ENFERMAS: NIEGA
ALERGIAS / RAMS: METIMAZOL (RASH)
MODO DE VIDA ACTUAL: ESTUDIA ACTUALMENTE Y NO TIENE
HIJOS
HOGAR Y FAMILIA: VIVE CON ABUELOS
CONDICIONES DE VIVIENDA: MATERIAL NOBLE
SITUACION ECONOMICA: percibe un ingreso de 800 soles en casa
HABITOS ALIMENTARIOS: 3 veces por día
ADICCIONES: no tiene vicios
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PADRE: aparentemente sano
ANTECEDENTES MADRE: aparentemente sana
ANTECEDENTES DE TIOS: tía padece de hipertiroidismo con
nódulos dolorosos.

II. EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES FECHA: 15/9/19 HORA: :00
 PA: 120/80 SENTADO ( ) SUPINO ( X )
 FC: X MIN FR: X MIN SATO2: %
 T°: °C ORAL ( ) AXILAR ( X ) RECTAL: ( )

2. EXAMEN GENERAL:
 ECTOSCOPIA: AREG, AREN, AREH, ventilando
espontáneamente sin ayuda de oxígeno.
PIEL: fina, aterciopelada, normotérmica, llenado capilar
menor 2s.
 TCSC: leve edema en zona pretibial
 SISTEMA LINFÁTICO: linfoadenopatías alrededor de las
yugulares y cervicales posteriores.

3. EXAMEN REGIONAL
- CABEZA:
- CRANEO: Caída del cabello
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- OJOS: conjuntivas pálidas (+/+++), simétricos, color negros,

movimientos oculares normales, cejas y pestañas en posición
normal.
- NARIZ: aplanada, angosta, flexible, céntrica, permeable,
tabique integro, no secreciones
- OÍDOS: permeabilidad normal en ambas fosas nasales,
íntegros, simétricos, pequeños, bien implantados a nivel del
ángulo externo del ojo
- BOCA: mucosa oral húmeda, dientes completos, bordes
linguales normales
- OROFARINGE: no secreciones

- CUELLO: Cuello corto, simétrico, móvil, tráquea central, se

palpa tiroides: lóbulo derecho: aprox. 3cm – 4cm, móvil,
doloroso. Lóbulo izquierdo: aprox. 1cm – 2cm.
TORAX:
- TÓRAX: De aspecto simétrico de forma cilíndrica, no
cicatrices ni tumoraciones.
- PULMONES: murmullo vesicular pasa bien en ACP
- APARATO CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rítmicos
taquicárdicos, thrill ( ), sin choque de punta a la observación
y palpación.
PULSOS PERIFÉRICOS: presentes.

ABDOMEN: plano, no circulación colateral, no lesiones, no

tumoraciones, RHA (+) 20 x min., sonoridad conservada a la
percusión, no doloroso a la palpación.

GENITOURINARIO: PPL (-) en ambos lados. PRU: -

Testiculos simétricos de 6x 3x 3cm

SISTEMA NERVIOSO: despierta, activa y colaboradora, no signos

meníngeos, no signos de focalización.

PLAN DX:
Hemograma completo - G u cr
T4 libre y TSH
TSI
Ecografía cervical
Examen de orina completo

Dx:
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